Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Gynécologie Obstétrique & Fertilité
Volume 41, n° 5
pages 273-274 (mai 2013)
Doi : 10.1016/j.gyobfe.2013.04.001
Le curage lombo-aortique en question(s)…
Para-aortic lymphadectomy in question…
 

C. Pomel a, , E. Perbet a, J. Dauplat a, A. Martinez b, M. Canis c, A.-C. Philippe a, G. Ferron b
a Département de chirurgie cancérologique, centre Jean-Perrin, 58, rue de Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France 
b Département de chirurgie cancérologique, institut Claudius-Rigaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31300 Toulouse, France 
c Département de gynécologie obstétrique, hôpital Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France 

*Auteur correspondant.

Mots clés : Lymphadénectomie, Curage lombo-aortique, Cancer gynécologique

Keywords : Lymphadenectomy, Para-aortic lymphadenectomy, Gynaecological cancer


En France, la lymphadénectomie lombo-aortique a longtemps été considérée comme une intervention réservée à des experts. En partie grâce à l’essor de la cœlioscopie, l’intervention s’est démocratisée et est maintenant pratiquée dans de nombreuses institutions publiques ou privées. Comme pour toute lymphadénectomie, son bénéfice thérapeutique reste débattu et son indication est loin d’être consensuelle dans les autres pays d’Europe et outre atlantique. Au Royaume-Uni par exemple, les indications de curage sont particulièrement restreintes pour ne pas dire inexistantes en cancérologie gynécologique et ce quel que soit le stade [1]. L’European Society for Medical Oncology (ESMO) retient une indication de lymphadenectomie lombo-aortique pour les stades précoces du cancer de l’ovaire et préconise que le geste soit réalisé par un opérateur entraîné.

En France, l’INCA a limité les indications essentiellement aux cancers de l’ovaire et de l’endomètre. Dans les cancers du col de stades avancés, le curage lombo-aortique n’est pas un standard. La seule étude randomisée comparant la stadification chirurgicale et l’imagerie seule chez 61 patientes conclue en une absence de bénéfice prouvé du staging chirurgical [2]. En l’absence d’essai prospectif prouvant le bénéfice du curage lombo-aortique, Brockbank E. et al. concluent que la décision doit être prise au cas par cas, après discussion avec la patiente [3]. La littérature ne nous apporte donc pas de réponse précise sur la conduite à tenir pour les 3000 nouveaux cas recensés chaque année, mais l’incidence diminue régulièrement. Le développement du vaccin contribuera à réduire l’incidence même si une partie de la population immigrée échappe à cette prévention.

Dans les cancers ovariens, L’INCA recommande que les formes précoces limitées aux ovaires bénéficient d’une stadification complète incluant une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale [4]. La stadification est donc indispensable pour adapter la prise en charge thérapeutique des stades précoces de l’ovaire. Par ailleurs, une étude rétrospective incluant 49 783 patientes suggère un effet thérapeutique des curages quel que soit le stade de la maladie [5]. Pour les stades avancés, seules les patientes ne présentant aucun reliquat péritonéal peuvent justifier une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique lorsque les conditions générales de la patiente le permettent. Cependant, la seule étude prospective à notre disposition n’a pas montré de bénéfice en survie globale mais seulement en survie sans rechute [6]. Elle comparait plus précisément la lymphadénectomie systématique à l’exérèse des adénomégalies. L’essai français CARACO en cours d’inclusion à pour objectif de mettre en évidence une amélioration de la survie globale de 10 % dans le bras « curage » par rapport au bras « sans curage ». Au-delà de l’absence de bénéfice thérapeutique prouvé, on se heurte à un autre écueil. Quel type de lymphadénectomie doit-on réaliser, quelles limites anatomiques adopter ? [7]. Un curage complet remontant jusqu’à la veine rénale est-il suffisant alors qu’il ne s’agit que d’une barrière théorique comme en témoigne un travail récent objectivant le risque d’atteinte des ganglions rétroportaux ou cœliaques dans les cas d’envahissement de l’étage sus-méso-colique ? [8]. On peut légitimement se poser la question de ne pas laisser en place après chirurgie péritonéale complète de volumineuses adénopathies d’apparence métastatique et dans ce cas appliquer le concept du curage « complet » comme on parle de résection « complète » de la carcinose péritonéale.

L’INCA a également émis des recommandations pour la prise en charge du cancer de l’endomètre : la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique est recommandée pour les adénocarcinomes endométroïdes de stade I de risque élevé, de stade II, III et IV ainsi que pour les carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires/séreux et carcinosarcomes. La connaissance du statut ganglionnaire est difficile à évaluer en préopératoire alors qu’il constitue un facteur pronostic essentiel mais la lymphadenectomie est responsable d’une augmentation de la morbidité non négligeable. Ce geste est d’autant plus problématique que la population concernée est souvent âgée et obèse, avec de nombreuses co-morbidités. L’envahissement ganglionnaire augmentant parallèlement au niveau de risque. On peut estimer qu’en cas de risque faible d’atteinte ganglionnaire, évaluée en fonction du grade histologique, de la profondeur d’invasion myométriale du type histologique et de la présence d’emboles vasculaires, la balance bénéfice/risque soit en faveur de l’abstention [9]. Cependant, pour les patients ayant un haut risque ou un risque intermédiaire de récidive, l’étude rétrospective SEPAL retrouve une amélioration de la survie en cas de lymphadenectomie lombo-aortique (p <0,0001) et pelvienne par rapport à une lymphadenectomie pelvienne seule [10].

Malgré des recommandations mises à jour récemment, les indications du curage lombo-aortique avec bénéfice prouvé en termes de survie formelle sont limitées. Si l’épidémiologie du cancer du col et l’apport de la vaccination semblent ne pas justifier d’investigations complémentaires, il est indispensable d’harmoniser nos pratiques avec nos collègues européens concernant le cancer de l’endomètre et les stades avancés de l’ovaire. L’élaboration de nouvelles recommandations passera par l’inclusion d’un maximum de patientes dans les essais thérapeutiques en cours et l’encadrement de ce geste par une technique chirurgicale rigoureuse.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

Nice Guidelines. CG.
Lai C.H., Huang K.G., Hong J.H., Lee C.L., Chou H.H., Chang T.C., and al. Randomized trial of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced cervical cancer Gynecol Oncol 2003 ;  89 (1) : 160-167 [cross-ref]
Brockbank E., Kokka F., Bryant A., Pomel C., Reynolds K. Pre-treatment surgical para-aortic lymph node assessment in locally advanced cervical cancer Cochrane Database Syst Rev 2011 ; [CD008217].
Cancer de l’ovaire. Traitement chirurgical – Institut National Du Cancer. www.e-cancer.fr/.
Rouzier R., Bergzoll C., Brun J.-L., Dubernard G., Selle F., Uzan S., and al. The role of lymph node resection in ovarian cancer: analysis of the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database BJOG 2010 ;  117 (12) : 1451-1458 [cross-ref]
Panici P.B., Maggioni A., Hacker N., Landoni F., Ackermann, and al. Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: a randomized clinical trial J Natl Cancer Inst 2005 ;  97 (8) : 560-566 [cross-ref]
Pomel C., Naik R., Martinez A., Ferron G., Nassif J., Dauplat J., and al. Systematic (complete) para-aortic lymphadenectomy: description of a novel surgical classification with technical and anatomical considerations BJOG 2012 ;  119 (2) : 249-253 [cross-ref]
Martinez A., Pomel C., Mery E., Querleu D., Gladieff L., Ferron G. Celiac lymph node resection and porta hepatis disease resection in advanced or recurrent epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer Gynecol Oncol 2011 ;  121 (2) : 258-263 [cross-ref]
Mariani A., Dowdy S.C., Cliby W.A., Gostout B.S., Jones M.B., Wilson T.O., and al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging Gynecol Oncol 2008 ;  109 (1) : 11-18 [cross-ref]
Todo Y., Kato H., Kaneuchi M., Watari H., Takeda M., Sakuragi N. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis Lancet 2010 ;  375 (9721) : 1165-1172 [cross-ref]



© 2013  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline