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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 6
pages e109-e112 (juin 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.06.025
Received : 3 April 2012 ;  accepted : 11 June 2012
Cas cliniques électroniques

Prise en charge chirurgicale d’un kyste du stroma irien récidivant
Surgical management of a recurrent iris stromal cyst
 

A. Rabot a, b, , J.-P. Caujolle b, M. Porterie a, C. Guillaud a, E. Ancele a, P. Gastaud b, F. Malecaze a, V. Soler a
a Service d’ophtalmologie, hôpital Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse cedex 9, France 
b Service d’ophtalmologie, hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Devoluy, 06001 Nice, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les kystes du stroma irien peuvent être congénitaux ou acquis. Ce sont des tumeurs rares du segment antérieur. Nous décrivons le cas d’un patient de 51ans présentant une récidive de kyste irien.

Observation

Le patient s’est présenté en urgence pour récidive brutale d’un kyste du stroma irien avec baisse d’acuité visuelle. Il avait déjà bénéficié d’un effondrement à l’aiguille associé à du laser argon un an auparavant. Un examen Ultrasound BioMicroscopy (UBM) a été réalisé pour éliminer tout processus expansif de l’iris ou des corps ciliaires. La technique chirurgicale utilisée a consisté en une ablation complète du feuillet externe du kyste après découpe aux ciseaux. Les suites opératoires ont été simples.

Conclusion

Les kystes du stroma irien sont des tumeurs bénignes et rares qui posent le problème de leurs extensions en chambre antérieure et de leurs récidives.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Cysts of the iris stroma may be congenital or acquired. They are rare tumors of the anterior segment. We describe the case of a 51-year-old patient presenting with a recurrent iris stromal cyst.

Observation

The patient presented emergently for sudden recurrence of an iris stromal cyst with decreased visual acuity. He had already undergone needle aspiration and argon laser photocoagulation of the cyst 1year previously. A Ultrasound BioMicroscopy (UBM) examination was performed to rule out any malignant tumor of the iris or ciliary body. Surgical treatment consisted of complete removal of the external layer of the cyst with Implantable Contact Lens (ICL) forceps after marsurpialization with scissors. The postoperative course was uneventful.

Conclusion

Cysts of the iris stroma are rare benign tumors that pose problems due to their extension into the anterior chamber and recurrence.

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Mots clés : Tumeur bénigne, Kyste, Iris, Stroma, UBM, Traitement chirurgical

Keywords : Benign tumor, Iris, Cyst, Stroma, UBM, Surgical treatment


Introduction

Les kystes du stroma de l’iris sont plus rares que les kystes épithéliaux. Ils se développent à la face antérieure de l’iris et se présentent comme des masses à parois fines et translucides. Ils peuvent être congénitaux ou acquis. Les kystes acquis peuvent être pigmentés. Ils sont constitués d’éléments épithéliaux superficiels sans lien avec l’épithélium pigmentaire [1].

Observation

Un patient de 51ans vint consulter aux urgences ophtalmologiques de notre établissement pour récidive spontanée d’un kyste du stroma de l’iris. Ce patient présentait un antécédent de kyste irien primitif sans antécédent de traumatisme ou de chirurgie oculaire. Il avait été traité un an et demi auparavant, dans un premier temps par laser Nd:Yag sans efficacité puis par dilacération à l’aiguille associée à du laser argon avec succès. Lors de la consultation, le patient décrivait une augmentation brutale du kyste depuis 48heures avec baisse d’acuité visuelle sans douleur ni rougeur. À l’examen, l’acuité visuelle avec correction était de 8/10 Parinaud 2. L’examen à la lampe à fente retrouvait un volumineux kyste du stroma irien de troisheures à septheures bilobé, en contact avec l’endothélium cornéen sans œdème cornéen et repoussant le bord pupillaire (Figure 1, Figure 2). On notait également une opacification du cristallin en regard du kyste. La pression intraoculaire était de 12mmHg et le fond d’œil sans particularité.



Figure 1


Figure 1. 

Kyste du stroma irien bilobé déformant le rebord pupillaire.

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Figure 2


Figure 2. 

Coupe OCT visante visualisant le contact du kyste irien avec l’endothélium cornéen.

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L’Optical Coherence Tomography (OCT) du segment antérieur confirmait le contact du feuillet externe avec l’endothélium cornéen mais ne permettait pas d’évaluer l’épithélium pigmentaire irien ni le corps ciliaire. Un examen Ultrasound BioMicroscopy (UBM) a été réalisé afin de vérifier l’intégrité des structures postérieures et notamment d’éliminer une tumeur du corps ciliaire. Cet examen a confirmé la nature bénigne et intrastromale du kyste sans processus évolutif des corps ciliaires. Son contenu était acoustiquement vide (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Visualisation des structures en arrière du kyste grâce à l’UBM.

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Le patient a rapidement été pris en charge chirurgicalement devant le risque de décompensation cornéenne et pressionnelle. La technique opératoire a consisté (Figure 4, Figure 5), sous anesthésie générale, par trois incisions cornéennes calibrées à 2,5mm et situées à 12heures, troisheures et huitheures, en l’injection intracamérulaire et intra-kystique de viscoélastique le kyste permettant la découpe aux ciseaux de Cornic du feuillet externe du kyste sur toute sa circonférence, et en l’ablation de ce même feuillet externe à la pince à Implantable Contact Lens (ICL). En fin d’intervention, une injection d’air en chambre antérieure a été réalisée. Les incisions cornéennes ont été fermées par points enfouis au monofilament 10/0.



Figure 4


Figure 4. 

Découpe du feuillet externe aux ciseaux de Cornic.

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Figure 5


Figure 5. 

Ablation complète du feuillet libéré avec la pince à ICL.

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Les suites opératoires ont été marquées par une hypertonie contrôlée par traitement local et général. Il n’y a pas eu de saignement irien (Figure 6). L’examen à une semaine retrouvait une acuité visuelle de 8/10e Parinaud 2. Il persistait une légère corectopie (Figure 7). L’examen anatomopathologique a retrouvé une frange papillaire d’une assise de cellules non atypiques reposant sur un chorion fibreux sans critère de malignité.



Figure 6


Figure 6. 

L’examen à j1 retrouve une bulle d’air en chambre antérieure, un effondrement complet du kyste et l’absence d’œdème cornéen.

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Figure 7


Figure 7. 

Résultat à une semaine.

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Discussion

Les kystes du stroma de l’iris sont des tumeurs bénignes et rares. La plus grande série de kystes iriens présentée par Shields et al. comprend 768 cas tout types confondus. Les kystes du stroma représentent 84 cas, c’est-à-dire 11 %, dont 6 % acquis. Ils ont un caractère plus évolutif que les kystes de l’épithélium pigmentaire [2].

Un kyste irien récidivant chez un patient de plus de 50ans pose le problème du diagnostic de bénignité. L’UBM est un examen rapide, simple et indolore qui permet de différencier les kystes du stroma et les kystes postérieurs. Cet examen est suffisamment fiable pour éliminer un processus évolutif postérieur [3].

Malgré leurs caractères bénins, ces kystes entraînent des complications locales de par leur extension et leur localisation. Ils peuvent entraîner des glaucomes par fermeture de l’angle, des cataractes, un œdème cornéen, une déformation pupillaire et chez l’enfant une amblyopie [4]. Dans notre cas, le kyste constituait une menace endothéliale et pressionnelle et s’associait à une cataracte.

L’évolutivité de ces kystes nécessite donc une prise en charge thérapeutique. Le risque de récurrences est élevé. Différentes thérapeutiques plus ou moins invasives peuvent être associées. Le choix stratégique est difficile. Le laser Nd:Yag [5] permet un affaissement du kyste avant la réalisation éventuelle d’une photocoagulation au laser argon.

Le laser argon [6] est effectué sur le mur postérieur et les bords du kyste sur 1 à 2mm autours, il peut être renouvelé en cas de récidive. La pression intraoculaire doit être contrôlée car une élévation pressionnelle est possible. Dans d’autre cas, la prise en charge est chirurgicale, par iridectomie [7, 8] pour une exérèse complète si la taille du kyste le permet ou par dilacération à l’aiguille. La chirurgie est associée selon certains auteurs à une endocoagulation ou à une cryothérapie au limbe en regard du kyste, ce qui permettrait de traiter les cellules kystiques disséminées dans l’angle irido-cornéen. Dans notre cas, une exérèse complète du kyste par iridectomie n’était pas envisageable du fait de la grande taille de la lésion. Un traitement par laser avait déjà été pratiqué un an et demi auparavant. Il existait une atrophie du feuillet externe du kyste, nous avons réalisé l’ablation chirurgicale de ce feuillet externe. Quel qu’il soit, le traitement chirurgical n’est cependant pas sans risque, notamment par l’astigmatisme induit et le risque d’endophtalmie.

Conclusion

Les kystes du stroma irien sont rares et peuvent être acquis ou congénitaux. Ils peuvent être à l’origine de complications graves, glaucome par fermeture de l’angle secondaire, cataracte, opacité cornéenne. Le diagnostic est facilité par l’UBM qui permet une localisation précise du kyste et l’évaluation des structures avoisinantes. De multiples traitements sont proposés, laser Nd:Yag, argon, dilacération à l’aiguille, iridectomie, cryothérapie. Le choix du traitement est fonction de l’âge du patient, de la taille du kyste, de sa localisation et de son caractère récidivant ou non. Malgré ces traitements, les kystes du stroma récidivent fréquemment.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

Références

Zografos L., Uffer S. Tumeurs du complexe iridociliaire EMC – Ophtalmologie 2004 ;  1 : [21-235-A-20].
Shields C.L., Kancherla S., Patel J., Vijayvargiya P., Suriano M.M., Kolbus E., and al. Clinical survey of 3680 iris tumors based on patient age at presentation Ophthalmology 2012 ;  119 : 407-414 [cross-ref]
Roche O., Orssaud C., Beby F., Dupont Monod S., Roquet W., Dufier J.L. Ultrabiomicroscopie et physiopathologie des kystes iriens congénitaux J Fr Ophtalmol 2007 ;  30 : 25-30 [inter-ref]
Regis A., Roussat B., Ullem M., Dhalluin J.F., Onfray B., Mattar J., and al. Kyste congénital du stroma irien à propos de deux cas infantiles J Fr Ophtalmol 2004 ;  27 : 379-382 [inter-ref]
Cahane M., Rosner M., Avni I., Chen V., Blumenthal M. Nd:Yag laser treatment of anterior chamber implantation cysts Am J Ophtalmol 1996 ;  122 : 886-887
Sihota R., Tiwari H.K., Azad R.V., Khosla P.K. Photocoagulation of large iris cysts Ann Ophtalmol 1998 ;  20 : 470-472
Shin S.Y., Stark W.J., Haller J., Green W.R. Surgical management of recurrent iris stromal cyst Am J Ophtalmol 2000 ;  130 : 122-123 [inter-ref]
Casey M., Cohen K.L., Wallace D.K. Recurrence of iris cyst following aspiration and resection J AAPOS 2002 ;  6 : 255-256 [cross-ref]



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