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Journal de Radiologie diagnostique et interventionnelle
Volume 94, n° 7-8
pages 814-827 (juillet 2013)
Doi : 10.1016/j.jradio.2013.03.002
Occlusions mécaniques : pièges diagnostiques et éléments clés du compte-rendu
 

P. Taourel , C. Alili, E. Pages, F. Curros Doyon, I. Millet
 Service d’imagerie médicale, hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La prise en charge des occlusions mécaniques, en particulier du grêle, a considérablement changé ces dernières années, avec un changement de paradigme et une indication chirurgicale dépendant de la cause de l’occlusion et de l’existence de signes d’incarcération ou de strangulation. Il est donc important aujourd’hui de faire le diagnostic positif d’occlusion mécanique, d’évaluer son grade, son siège, sa cause et de rechercher des signes d’incarcération et de strangulation. Seul le scanner permet de répondre à ces différentes questions. Cet article a pour objectif de rappeler les signes tomodensitométriques permettant de faire le diagnostic à ces différentes étapes pour une occlusion mécanique gastroduodénale, du grêle ou du côlon, d’insister et d’illustrer les pièges diagnostiques en tomodensitométrie et de formaliser les éléments clés d’un compte-rendu de tomodensitométrie d’occlusion mécanique.

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Mots clés : Occlusion mécanique, Tomodensitométrie, Compte-rendu


L’occlusion intestinale aiguë est un syndrome défini par l’arrêt brutal et complet du transit des matières et des gaz. Elle représente entre 10 et 20 % des douleurs abdominales aiguës de l’adulte et près de 25 % des admissions chirurgicales pour un abdomen aigu. Les occlusions mécaniques du grêle comptent pour 65 à 75 % des occlusions mécaniques, tandis que les occlusions mécaniques du côlon représentent entre 25 et 35 % des occlusions mécaniques et que les occlusions gastroduodénales sont beaucoup plus rares, représentant 1 à 2 % des occlusions [1].

Les questions clés à se poser devant une suspicion d’occlusion ont été définies par Mondor il y a plus de 50 ans [2] et reformalisées par Herlinger et Maglinte [3] il y a plus de 20 ans, avec les objectifs suivants :

confirmer le diagnostic d’occlusion mécanique et la différencier d’un iléus ;
évaluer le grade de l’occlusion mécanique ;
déterminer le siège de l’occlusion mécanique : estomac, duodénum, grêle ou côlon et le siège précis de l’obstacle au sein de ces différents segments digestifs ;
déterminer la cause de l’occlusion mécanique ;
rechercher des signes d’occlusion à anse fermée (incarcération) et de strangulation ;
permettre un traitement adéquat qui peut être médical ou chirurgical par laparotomie ou laparoscopie.

La clinique est souvent en échec pour le diagnostic d’occlusion à ces différentes étapes : l’intensité des douleurs abdominales est variable dans les occlusions mécaniques, l’arrêt du transit peut manquer dans les occlusions hautes, les vomissements ne sont pas spécifiques et rencontrés dans la plupart des affections abdominales aiguës, la fièvre et la tachycardie évocatrices de strangulation sont souvent absentes, même en cas d’ischémie constituée.

Du fait des insuffisances de la clinique, l’imagerie a été largement étudiée et utilisée pour le diagnostic et le bilan d’une occlusion mécanique.

Les quatre examens d’imagerie théoriquement utiles pour le diagnostic d’occlusion sont l’abdomen sans préparation (ASP), l’échographie, le scanner (TDM) et l’IRM.

L’abdomen sans préparation a été pendant longtemps un examen important dans les suspicions d’occlusion. Cependant, il rencontre un certain nombre de faux négatifs, en particulier dans les occlusions sévères lorsque les anses digestives ont un contenu exclusivement liquidien et ne permet ni le diagnostic de cause en dehors des rares iléus biliaires, ni le diagnostic de complication de l’occlusion mécanique. Le rapport de l’HAS [4] a clairement conclu que l’ASP n’avait plus d’indication devant une occlusion dont la suspicion recommande la réalisation d’un scanner en première intention.

L’échographie est utilisée pour le diagnostic d’occlusion mécanique chez l’enfant, en particulier dans le cadre des invaginations intestinales aiguës, mais en dehors de services très spécialisés et dans le cadre de l’évaluation, elle n’a pas d’indication en première intention devant la suspicion d’une occlusion mécanique de l’adulte. Elle peut éventuellement être réalisée en deuxième intension pour préciser certaines images vues en TDM (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Iléus biliaire : a–c : le calcul responsable de l’occlusion mécanique du grêle est bien visible sur la coupe axiale (a), comme sur la reconstruction coronale (b). Il n’y avait pas d’aérobilie et la vésicule biliaire était mal visualisée en tomodensitométrie. On ne visualisait qu’un petit calcul péri-hépatique (c). L’échographie de deuxième intention montre bien une lithiase intravésiculaire, avec la vésicule biliaire non distendue située au contact de la paroi duodénale. La chirurgie a confirmé l’iléus biliaire et la fistule cholécysto-duodénale (d).

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L’IRM, avec en particulier des coupes coronales et des séquences pondérées en T2, a des résultats encourageants pour le diagnostic d’occlusion mécanique, avec cependant des performances certainement inférieures à celles du scanner. Même si l’IRM a l’avantage de ne pas induire d’exposition aux rayons X, elle n’a aujourd’hui aucune place dans les stratégies cliniques en dehors des travaux académiques.

Le scanner est donc l’examen princeps devant une suspicion d’occlusion mécanique et nous verrons au cours de cet article les éléments clés devant faire partie d’un compte rendu tomodensitométrique et les principaux pièges rencontrés au niveau des différentes étapes diagnostiques. L’imagerie choisie pour illustrer cet article sera principalement centrée sur ces pièges diagnostiques.

Indications

La demande d’examen devrait systématiquement inclure l’hypothèse diagnostique formulée par le clinicien, au moins sur la présence d’une occlusion mécanique, son siège grêle ou colique et sa cause.

La principale cause des occlusions mécaniques du grêle, premier siège d’occlusion mécanique, est la présence d’une bride. La très grande majorité de ces brides (plus de 95 %) est classiquement d’origine postopératoire, mais il faut savoir que certaines études [5] décrivent jusqu’à près de 10 % d’occlusions mécaniques du grêle sur bride ou adhérences en l’absence d’antécédent de chirurgie ; ces brides à l’origine d’occlusion apparaissent de novo, compliquent un épisode inflammatoire ou infectieux abdominal ou sont d’origine congénitale. Il est donc essentiel que soit précisé dans la demande d’examen un antécédent de chirurgie abdominale et le type de chirurgie réalisée, puisque le risque de bride, et surtout le risque de bride à l’origine d’occlusion, est plus élevé en cas d’antécédent de chirurgie colique ou gynécologique.

Technique

Avec le développement du scanner volumique, la technique de réalisation d’un scanner dans une suspicion d’occlusion est maintenant standardisée : acquisition en coupes fines millimétriques ou infra-millimétriques, utilisation des reconstructions itératives afin de diminuer l’exposition aux rayons X, reconstruction dans les trois plans de l’espace axial, coronal et sagittal.

Une injection intraveineuse est en règle recommandée. Si elle est contre-indiquée (insuffisance rénale, allergie), cela devra évidemment être précisé dans la demande d’examen et le scanner sera moins performant dans la recherche de signe de strangulation, même si l’hyperdensité spontanée de la paroi digestive est un signe performant et utile dans ces conditions.

Dans le cadre d’une suspicion d’occlusion mécanique, la prise orale de produit de contraste alourdit l’examen et est souvent mal tolérée ; elle présente l’avantage d’évaluer le grade de l’occlusion et pourrait être recommandée dans le suivi précoce d’une occlusion qui ne se lève pas sous traitement médical.

Résultats

Il s’agit évidemment du principal élément du compte rendu : les résultats doivent être abordés à chaque étape : diagnostic positif, grade, siège, cause, complication, impact thérapeutique. Dans cet article, à chacune de ces étapes diagnostiques, seront détaillés l’aspect tomodensitométrique, les pièges en tomodensitométrie et les éléments clés à faire apparaître dans le compte rendu.

Diagnostic positif
Aspect tomodensitométrique

Le diagnostic d’occlusion mécanique est fondé sur la présence d’un intestin dilaté en amont de l’obstacle et collabé en aval. L’intestin grêle est jugé dilaté quand son diamètre est supérieur à 2,5cm dans le cadre d’une occlusion mécanique du grêle, tandis que le côlon est considéré comme dilaté dans le cadre d’une occlusion mécanique du côlon lorsque son diamètre est supérieur à 8cm.

L’identification de la zone de transition est le point crucial dans le diagnostic d’une occlusion mécanique : pour cela, il faut identifier la zone de changement brutal de calibre entre l’intestin proximal dilaté et l’intestin distal collabé.

Le troisième signe (plus accessoire) décrit dans les occlusions mécaniques du grêle est la présence de pseudo-matières au sein de l’intestin grêle, décrit sous le nom du « feces finding » et facilitant l’identification de la zone de transition [6], puisqu’il siège immédiatement en amont de celle-ci.

Pièges en tomodensitométrie

La dilatation des anses grêles n’est évidemment pas spécifique d’une occlusion mécanique du grêle car elle s’observe par définition dans les iléus fonctionnels ; en revanche, il s’agit d’un signe très sensible pour le diagnostic d’occlusion mécanique du grêle. Cependant, une strangulation peut se développer rapidement et la dilatation peut être limitée à une ou deux anses digestives et être relativement modérée, donnant un aspect d’occlusion à ventre plat hyperalgique, avec souvent une absence de rehaussement de la paroi digestive, témoignant d’une ischémie (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Occlusion par strangulation à ventre plat. Les coupes coronales antérieure (a) et plus postérieure (b) montrent des anses digestives agglutinées dans le pelvis, légèrement dilatées, mais de diamètre inférieur à 25mm, caractéristiques par l’absence de rehaussement de la paroi digestive, en particulier en comparaison avec les anses jéjunales situées dans l’hypochondre gauche. La chirurgie a mis en évidence une occlusion sur bride, avec des anses digestives relativement peu dilatées, mais une souffrance pariétale prononcée qui a nécessité une résection digestive.

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Bien qu’évocatrice, la présence d’un feces finding n’est pas spécifique ; on ne parle de feces finding que lorsque ce matériel granité siège dans une anse mesurant plus de 2,5cm de diamètre, puisque ce granité peut être présent dans des anses de calibre normal, en particulier chez des patients porteurs de mucoviscidose ou d’entéropathie infectieuse ou métabolique.

Ce feces finding ne doit pas être confondu avec un bézoard, qui est caractérisé par une masse bien définie, en mottes, présentant des bulles de gaz correspondant à l’accumulation de débris alimentaires responsables de l’occlusion.

Dans les occlusions mécaniques secondaires à des adhérences multiples, par définition courtes et épaisses, par opposition à la bride qui est unique, longue et fine, la zone de transition peut être difficile à identifier [7], puisqu’il y a plusieurs zones de transition et le diagnostic est alors posé sur un aspect d’angulation anormale des anses grêles [8].

Concernant l’occlusion mécanique du côlon, les faux négatifs peuvent être réalisés par un cancer du côlon responsable d’une obstruction partielle et/ou la présence de segments coliques d’aval restant normalement aérés, voire légèrement dilatés. Les faux positifs peuvent être en rapport avec des pseudo-obstructions coliques, avec une dilatation du côlon ascendant et transverse sans dilatation du côlon gauche, pouvant faire porter à tort le diagnostic d’occlusion mécanique colique avec un obstacle au niveau de l’angle gauche. Dans une série rétrospective reprenant huit cas de pseudo-obstruction colique, la zone de transition était d’ailleurs située chez six patients sur l’angle colique gauche, chez un patient au niveau de la portion médiane du côlon transverse et chez un patient sur la portion médiane du côlon gauche [9, 1].

Éléments clés du compte rendu

Dans un compte rendu tomodensitométrique, il est donc important certes d’affirmer le diagnostic positif d’occlusion mécanique, mais aussi de mesurer la dilatation maximale de l’intestin grêle ou du côlon, d’identifier la présence d’un feces finding et de décrire le nombre et le siège de la (ou des) zone(s) de transition.

Diagnostic du siège
Aspect tomodensitométrique

Le diagnostic de siège est relativement facile à réaliser dans les occlusions mécaniques du côlon en suivant le côlon en partant de façon rétrograde du rectum vers le cæcum afin d’identifier la zone de transition entre le côlon distal collabé et le côlon proximal dilaté.

Le siège des occlusions mécaniques du grêle est plus difficile à identifier.

Un élément d’orientation pour distinguer une occlusion du jéjunum d’une occlusion basse du grêle est de comparer la longueur d’intestin grêle dilaté en amont à celui d’intestin grêle collabé en aval. Cependant, seule l’identification précise de la ou des zones de transition permet de connaître le siège précis de l’occlusion, en sachant que le mode ciné permet de suivre la course de l’intestin, en partant du duodénum dans les occlusions hautes du grêle ou du cæcum dans les occlusions basses du grêle. Cette interprétation sur console avec mode ciné constitue un outil maintenant indispensable dans l’interprétation d’un scanner lors une occlusion mécanique.

Pièges tomodensitométriques

Les anses grêles jéjunales, lors d’une occlusion mécanique, peuvent ne pas être dilatées lorsqu’elles sont à distance de l’obstacle, lorsque l’obstacle est intermittent ou de bas grade ou bien lorsque le phénomène ischémique domine, avec une symptomatologie portant plus sur l’ischémie que sur l’occlusion elle-même.

De plus, il convient de noter qu’au cours d’une occlusion intestinale aiguë, la topographie classique des anses digestives est souvent modifiée et qu’une bascule des anses jéjunales dans le pelvis avec montée des anses iléales vers le quadrant supérieur droit n’est pas rare ; aussi interpréter le niveau de l’occlusion sur la base du siège du site de transition au sein des quadrants abdominaux peut conduire à de mauvaises interprétations.

Éléments à faire apparaître dans le compte rendu

Le siège précis de l’occlusion doit apparaître dans le compte rendu tomodensitométrique en ne se contentant pas de différencier occlusion mécanique grêle ou colique, mais en identifiant le siège précis de l’occlusion : jéjunum proximal, jéjunum distal, iléon proximal, iléon distal ou bien segment colique cæcal, colique ascendant, colique transverse, colique descendant, colique sigmoïdien ou rectal et en donnant la distance entre l’obstacle et la marge anale dans les occlusions basses.

Diagnostic de grade
Aspect tomodensitométrique

La différenciation entre une occlusion de bas grade dans laquelle il existe un passage alimentaire en aval du siège de l’occlusion et une occlusion de haut grade nécessite en théorie la prise d’un produit de contraste par voie orale et des coupes tardives.

En pratique clinique, un produit de contraste oral n’est le plus souvent pas donné dans le cadre d’une occlusion mécanique et le grade de l’occlusion peut alors être déterminé par le degré de collapsus des anses d’aval et du cæcum et surtout par le rapport de diamètre entre l’anse d’amont dilatée et l’anse d’aval collabée.

Pièges tomodensitométriques

En pratique clinique, le grade de l’occlusion est inconstamment donné et plus que le diamètre de l’intestin distal, c’est certainement le rapport entre le diamètre de l’intestin proximal dilaté et le diamètre de l’intestin distal collabé qui reflète le grade de l’obstruction ; ce rapport constitue dans notre expérience un signe prédictif de l’efficacité ou non d’un traitement médical dans une occlusion mécanique sur bride sans signe de strangulation.

Éléments à faire apparaître dans le compte rendu

Le grade de l’occlusion devrait être un élément du compte rendu, en différenciant de façon schématique les occlusions de haut grade des occlusions de bas grade sur le rapport diamètre de l’intestin grêle dilaté/diamètre de l’intestin grêle collabé en aval, puisqu’il s’agit d’un facteur prédictif de réussite ou non du traitement médical [10, 11].

Diagnostic de cause

Les causes des occlusions mécaniques et leur répartition en termes de fréquence dépendent du siège de l’occlusion : gastroduodénal, grêle ou colique.

Occlusion mécanique gastroduodénale [1]

Les trois principales causes d’occlusion gastroduodénale sont les tumeurs malignes, avec en premier lieu les adénocarcinomes antro-pyloriques, les sténoses peptiques post-ulcéreuses de siège pylorique ou duodénal et le volvulus gastrique.

Les autres causes plus rares sont le syndrome de la pince aorto-mésentérique, le syndrome de Bouveret, les sténoses gastriques postopératoires, en particulier après traitement de l’obésité morbide, la pancréatite, le pancréas annulaire, le bézoard et l’invagination duodéno-duodénale.

Aspect tomodensitométrique

Le diagnostic de cancer gastrique et de volvulus gastrique est théoriquement relativement facile à faire en tomodensitométrie. Dans le cas de cancer gastrique, on note un épaississement de paroi irrégulier, asymétrique, souvent étendu et important si le cancer entraîne une occlusion, la plupart des cancers gastriques n’entraînant pas de symptomatologie occlusive.

Dans les volvulus gastriques, le scanner permet de différencier les deux formes de volvulus organo-axial et mésentérico-axial. Dans le volvulus organo-axial, l’estomac se volvule le long de son grand axe et il est souvent associé à une hernie para-œsophagienne, la région antropylorique restant alors en position normale. Au contraire, la forme mésentéro-axiale moins fréquente survient lorsque l’estomac se volvule le long de son petit axe avec la région antropylorique située au niveau ou au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne.

Pièges tomodensitométriques

Le diagnostic tomodensitométrique de la cause d’une occlusion mécanique gastroduodénale reste inconstamment fait en pratique clinique du fait de la rareté de certains diagnostics. Pourtant l’aspect de certaines pathologies, comme le syndrome de la pince aorto-mésentérique, avec un caractère anormalement étroit du défilé aorto-mésentérique, le syndrome de Bouveret avec un calcul enclavé dans le duodénum ou le pancréas annulaire avec du parenchyme pancréatique situé en arrière et en dehors du deuxième duodénum est pathognomonique du diagnostic.

Dans les sténoses post-ulcéreuses, la sténose est parfois courte, avec un épaississement pariétal parfois difficile à identifier en scanner, rendant le diagnostic différentiel difficile entre occlusion mécanique compliquant un ulcère peptique et gastroparésie [1]. À l’inverse, dans une sténose néoplasique, l’épaississement est parfois symétrique, rendant difficile le diagnostic différentiel avec une sténose post-ulcéreuse et justifiant donc une endoscopie (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Occlusion mécanique gastroduodénale sur sténose néoplasique antro-pylorique. Les reconstructions coronale (a) et sagittale (b) montrent bien une sténose serrée, courte, circonférentielle, de siège antro-pylorique, responsable d’une dilatation d’amont.

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Dans les volvulus, il ne faut pas de contenter de la constatation d’une position anormalement haute de l’estomac rencontrée également dans les hernies hiatales par roulement, mais bien suivre le trajet de l’estomac, les sièges respectifs de la petite et de la grande courbure, de la jonction œso-cardiale et de la jonction pyloro-duodénale, afin d’affirmer le diagnostic de volvulus et son type.

Éléments clés du compte rendu

La cause d’une occlusion gastroduodénale est évidemment un élément essentiel du compte rendu puisqu’elle a un impact direct sur le type de prise en charge – laparotomie, laparoscopie, dilatation endoscopique – et sur l’urgence de celle-ci puisque le devenir d’une occlusion mécanique gastroduodénale dépend plus de la cause de l’obstruction que de l’importance de la dilatation gastrique, avec un risque élevé d’ischémie gastrique et de perforation avec péritonite ou médiastinite dans les volvulus gastriques en cas de retard de prise en charge.

Occlusions du grêle

Les causes d’occlusion du grêle sont multiples, classiquement différenciées en lésion extrinsèque, lésion intrinsèque avec atteinte pariétale digestive et lésion intraluminale [12].

Parmi les lésions extrinsèques, dominent les brides et adhérences et les hernies externes et internes. Parmi les causes intrinsèques, dominent les tumeurs du grêle, les atteintes inflammatoires et vasculaires dans le cadre de l’ischémie. Parmi les causes intraluminales, dominent les invaginations et les bézoards.

Aspect tomodensitométrique

Les brides et adhérences représentent la cause principale d’occlusion mécanique du grêle. Alors que le diagnostic tomodensitométrique était classiquement fait sur des signes négatifs, à savoir l’absence de masse ou d’épaississement pariétal en regard de la zone de transition, il existe maintenant des signes positifs de bride avec le signe du bec décrit depuis plus de 20ans [13, 14] et le signe de l’encoche graisseuse (Figure 4), plus nouvellement décrit [15] et moins utilisé, bien que très spécifique et qui correspond à la compression extraluminale du tube digestif par la bride.



Figure 4


Figure 4. 

Occlusion mécanique du grêle sur bride. Le signe de l’encoche graisseuse est bien visible (flèche) sur cette reconstruction coronale.

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Ces signes, rencontrés dans les brides, ne s’observent pas en général dans les adhérences multiples.

Les hernies externes représentent une cause d’occlusion mécanique du grêle en voie de diminution et sont en général de diagnostic facile ; parmi elles, dominent par la fréquence les occlusions par hernie crurale et par hernie inguinale. Les hernies inguinales siègent au-dessus de l’arcade crurale, ce qui représente un bon repère anatomique. Les hernies inguinales directes passent en dedans de l’artère épigastrique, tandis que les hernies indirectes passent en dehors. Si l’artère épigastrique n’est pas visible, la situation du sac herniaire par rapport à l’épine du pubis est utile, un sac franchissant en dedans le plan de l’épine du pubis correspond à une hernie inguinale indirecte, tandis que l’absence de franchissement en dedans du plan de l’épine du pubis correspond à une hernie inguinale directe [16]. Les hernies fémorales ou crurales passent en dessous de l’arcade crurale, au contact immédiat des vaisseaux fémoraux, en avant du muscle pectiné et en dehors et en arrière de l’épine du pubis.

Les atteintes pariétales ont des causes variées : adénocarcinomes qui se manifestent par un épaississement court et irrégulier, métastases digestives, en particulier de mélanome, qui atteignent le plus souvent l’intestin iléal, tumeurs carcinoïdes, atteintes inflammatoires en rapport avec la maladie de Crohn qui représente une cause très fréquente d’occlusion mécanique du grêle entraînant un épaississement de la paroi digestive, une sclérolipomatose, une paroi bien différenciée et souvent des aspects de fistule, voire d’abcès péri-digestif, atteintes ischémiques et radiques enfin avec un épaississement circonférentiel souvent en cible ou en double cible et une atteinte inflammatoire péri-digestive modérée.

Pièges diagnostiques

Comme il a été dit précédemment, l’absence d’identification d’une lésion au niveau de la zone de transition est un argument indirect de bride ; cependant, l’identification du signe du bec ou de l’encoche graisseuse permet d’affirmer ce diagnostic avec certitude.

La différenciation entre bride unique fine et longue, adhérence unique épaisse et courte et adhérences multiples reste difficile ; les zones de transition dans les adhérences multiples sont souvent difficiles à identifier, car la disparité de calibre entre l’intestin d’amont et l’intestin d’aval est modérée.

Des hernies externes autres que les hernies inguinales ou crurales sont de diagnostic facile à condition bien sûr de les connaître et de les rechercher (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Occlusion mécanique du grêle sur hernie de Spiegel droite. La coupe axiale (a) et la reconstruction sagittale (b) montrent bien le passage d’une anse grêle dilatée dans un orifice herniaire situé entre le muscle grand droit droit et les muscles de la paroi antérolatérale droite de l’abdomen. La transition entre l’intestin grêle dilate et l’intestin grêle collabé est bien visualisée, en particulier sur la coupe sagittale (flèche).

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Le diagnostic de hernie interne reste un diagnostic très difficile, même en scanner [17, 18]. La visualisation d’un aspect encapsulé des anses n’est pas pathognomonique. La localisation anormale du tube digestif est difficile à affirmer et il faut savoir utiliser des marqueurs vasculaires qui permettent d’affirmer le diagnostic : vaisseaux péri-coliques droits ou péri-coliques gauches en avant des hernies para-duodénales, distance anormale entre la veine porte et la veine cave inférieure dans les hernies du hiatus de Winslow.

Enfin, si le diagnostic d’invagination intestinale aiguë est facile en TDM, le diagnostic de la cause de l’invagination reste difficile et il est difficile de différencier la tête du boudin d’invagination d’une éventuelle tumeur à l’origine de l’invagination (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Invagination intestinale aiguë sur tumeur angiomateuse du grêle. La coupe axiale (a) et la reconstruction coronale (b) montrent bien l’invagination intestinale aiguë, avec la pénétration d’une anse grêle et du méso au sein d’une autre anse grêle. En revanche, il est difficile de distinguer la tumeur responsable (un angiome retrouvé à la chirurgie) de l’invagination de la tête de l’anse invaginée.

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Éléments clés du compte rendu

Il est important de préciser la cause de l’occlusion mécanique du grêle dans le compte rendu, puisque celle-ci a un impact direct sur le traitement : laparotomie, laparoscopie ou traitement médical avec sonde naso-gastrique en milieu chirurgical.

Par ailleurs, un certain nombre de causes, comme la bride unique et la hernie interne ou externe, sont beaucoup plus souvent associées à des occlusions à anses fermées comportant un risque de strangulation plus important.

Enfin, notons encore qu’il est important de différencier la bride unique des adhérences multiples, car la bride unique expose plus souvent à un tableau de strangulation et est plus facilement traitable par cœlioscopie, avec un risque de récidive de l’épisode occlusif plus faible qu’en cas de traitement d’adhérences multiples.

En cas de bride unique, il est également utile de fournir une reconstruction 3D volumique, montrant avant une éventuelle laparoscopie le siège de la bride par rapport à l’ombilic dans les plans frontal et sagittal.

Occlusions coliques

La première cause d’occlusion mécanique du côlon est constituée par les adénocarcinomes coliques. Dans une étude incluant 234 patients ayant bénéficié d’une chirurgie en urgence pour obstruction colique, le cancer colorectal représentait plus de 80 % de ces patients [19].

Plus rarement, les cancers extracoliques et les volvulus sont à l’origine d’occlusion colique. Les hernies, les diverticulites, les colites ischémiques, les invaginations coliques ou la tuberculose constituent des causes encore plus rares d’obstruction colique aiguë.

Diagnostic positif

Comme pour les occlusions mécaniques du grêle, le scanner peut détecter des lésions extrinsèques, pariétales et intraluminales.

Les causes extrinsèques sont représentées par les volvulus, les hernies et les compressions par des maladies atteignant les organes de voisinage.

Les causes intrinsèques sont les tumeurs, les diverticulites, les maladies inflammatoires et les coliques ischémiques.

Les causes intraluminales sont représentées par les invaginations colo-coliques.

Dans le cadre des cancers coliques, le scanner visualise parfaitement un épaississement irrégulier, asymétrique, et court de la paroi digestive à l’origine d’un rétrécissement la lumière et d’une dilatation d’amont qui rend l’identification et l’analyse de la tumeur plus facile.

Pièges tomodensitométriques

Les faux positifs d’occlusion mécanique du côlon peuvent se rencontrer dans un certain nombre d’iléus fonctionnels avec une dilatation du côlon droit et transverse et un côlon gauche collabé.

Les faux positifs de lésion rectale peuvent s’observer en l’absence de distension rectale qui est parfois nécessaire par une insufflation à l’air.

Les faux négatifs de cancer du côlon sont décrits dans des obstructions partielles, lorsqu’il n’y a pas de distension colique en amont pour aider à la visualisation d’un épaississement pariétal dans certains cas relativement modérés.

Le diagnostic entre cancer colique et diverticulite est parfois difficile. La présence d’une infiltration liquidienne de la racine du méso sigmoïde et d’une dilatation des vaisseaux méso-sigmoïdiens est en faveur de la diverticulite sigmoïdienne, tandis que la présence de ganglions au voisinage de l’épaississement pariétal colique est plus en faveur d’un cancer [20, 21].

Dans toute occlusion mécanique sur cancer colique, une deuxième localisation doit être recherchée (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Occlusion mécanique colique sur cancer colique avec deuxième localisation cæcale : a et b : la coupe axiale (a) et la reconstruction coronale (b) montrent très facilement une dilatation modérée du côlon gauche, avec un épaississement sténosant court, à contours irréguliers, situé à la jonction côlon gauche – côlon sigmoïde et correspondant à un adénocarcinome ; c et d : une autre localisation est détectée sur la paroi interne du cæcum (flèche), à la fois en coupes axiale (c) et coronale (d).

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Le diagnostic de volvulus du cæcum qui représente, derrière le volvulus du sigmoïde, la deuxième cause de volvulus peut être difficile car son aspect n’est pas univoque. L’aspect tomodensitométrique dépend du type de volvulus [22] qui peut être organo-axial dans le cas où le cæcum reste dans la fosse iliaque droite, mésenterico-axial lorsque le cæcum tourne sur lui-même en basculant dans l’épigastre ou l’hypochondre gauche, voire dans la fosse iliaque gauche (Figure 8), ou bien qui peut être limité à une bascule cæcale sans rotation du cæcum.



Figure 8


Figure 8. 

Volvulus du cæcum avec un cæcum siégeant dans le pelvis et l’hypochondre gauche. La coupe axiale (a) et la reconstruction coronale (b) montrent bien le signe du tourbillon avec un enroulement des vaisseaux mésentériques, tandis que la reconstruction sagittale (c) visualise bien le signe du bec (flèche) à la jonction entre le cæcum dilaté et le côlon droit collabé.

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Éléments clés du compte rendu

La première cause d’occlusion mécanique colique est le cancer du côlon et le traitement d’une occlusion mécanique du côlon est le plus souvent chirurgical. Le siège de la tumeur, le bilan d’extension tumoral local et à distance restent des éléments essentiels dans le choix du type de chirurgie, de la voie d’abord et de la décision de colostomie transitoire ou définitive.

Diagnostic de complication

La strangulation représente le principal facteur de morbidité et de mortalité des occlusions intestinales. Elle survient dans environ 10 % des occlusions du grêle et également 10 % des occlusions du côlon. Un défaut de vascularisation des anses occluses caractérise la strangulation.

Signes tomodensitométriques

Les mécanismes à l’origine d’une strangulation du grêle et les signes tomodensitométriques en permettant le diagnostic ont initialement été rapportés par Balthazar il y a plus de 20 ans [23].

Dans un premier temps, un syndrome d’occlusion à anses fermées s’installe, témoignant du même obstacle en deux points différents de l’anse, cet obstacle pouvant être une bride ou une hernie.

En tomodensitométrie, une occlusion à anses fermées se manifeste par une distribution en C, en U ou en W d’une ou de plusieurs anses intestinales dont les vaisseaux mésentériques convergent de façon radiaire.

Lorsqu’il est présent, un signe du tourbillon mésentérique peut traduire un volvulus surajouté.

Cette obstruction à anses fermées expose au risque de strangulation avec ischémie digestive, associant en tomodensitométrie des modifications de la paroi digestive associées à des modifications de la graisse et des vaisseaux mésentériques. Les modifications de la paroi digestive se présentent sous la forme soit d’un épaississement circonférentiel de la paroi intestinale témoignant d’un œdème sous-muqueux dans le cas d’une ischémie débutante, soit par un défaut de rehaussement pariétal avec un aspect de paroi virtuelle témoignant d’un infarctus transmural. En cas d’ischémie débutante réversible, une infiltration œdémateuse du mésentère et une turgescence des veines de drainage sont souvent associées. En cas d’infarctus constitué, il peut exister un épanchement séro-hématique de densité élevée entre les anses atteintes et/ou une pneumatose pariétale ou veineuse mésentérico-portale.

Dans les occlusions coliques, l’ischémie digestive peut siéger à distance du niveau de l’occlusion dans le cas d’une distension cæcale, parfois associée à une pneumatose cæcale, exposant au risque de perforation diastatique.

Pièges diagnostiques

Le signe du tourbillon qui témoigne d’une rotation du mésentère et d’un volvulus sur occlusion à anses fermées n’est pas spécifique et peut être présent en l’absence de volvulus et même en l’absence d’occlusion chez des patients ayant eu des antécédents chirurgicaux. Dans une étude rétrospective incluant des occlusions dans un contexte de néoplasie, la plupart des patients qui avaient un volvulus de l’intestin grêle avaient ce signe du tourbillon, mais à l’inverse, la plupart des signes du tourbillon n’étaient pas liés à un volvulus [24].

L’épaississement de la paroi du tube digestif n’est évidemment pas spécifique d’une ischémie et peut s’observer dans un processus infectieux ou inflammatoire. De plus, dans le cadre d’une ischémie, ce signe est peu prédictif du caractère réversible ou non de l’ischémie (Figure 9).



Figure 9


Figure 9. 

Épaississement des parois du grêle d’amont dans le cadre d’une occlusion mécanique sur bride avec ischémie modérée. Le signe du bec est bien visible sur la reconstruction coronale (a, double flèche), alors qu’un épaississement pariétal, circonférentiel, symétrique, avec rehaussement en double cible s’observe sur la coupe axiale (b), comme sur la reconstruction coronale (flèche). À l’intervention, il existait une ischémie modérée d’une anse grêle d’amont facilement réversible sous réchauffement.

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La pneumatose peut également être la conséquence d’une distension digestive en l’absence d’ischémie (Figure 10) et nous avons montré, dans une étude sur les occlusions coliques d’origine sigmoïdienne avec pneumatose cæcale, que la moitié de ces pneumatoses ne s’accompagnait pas d’ischémie cæcale à l’intervention chirurgicale [25].



Figure 10


Figure 10. 

Occlusion mécanique du grêle avec pneumatose en l’absence d’ischémie digestive : a : la reconstruction coronale montre bien la dilatation des anses grêles ; b et c : les coupes axiales au niveau hépatique (b) et au niveau mésentérique (c) en constante large montrent une pneumatose portale et une pneumatose pariétale digestive caractéristiques, car les bulles d’air dépassent vers l’avant le niveau hydro-aérique au sein des anses grêles (c). La chirurgie n’a retrouvé aucun signe de souffrance digestive.

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Si l’absence de rehaussement de la paroi digestive reste le signe majeur pour affirmer une ischémie compliquant une occlusion mécanique [26], il est important, d’une part, d’attendre la phase portale pour bien évaluer la paroi digestive et, d’autre part, de savoir identifier une diminution du rehaussement (Figure 11). En l’absence d’injection d’iode, l’hyperdensité spontanée de la paroi digestive, témoignant d’une souffrance hémorragique, représente alors un signe utile pour le diagnostic de strangulation.



Figure 11


Figure 11. 

Occlusion mécanique du grêle sur bride chez une femme enceinte : a : la reconstruction coronale montre bien le signe du bec en aval d’une rétention de pseudo-matières (feces finding ) ; b : sur la coupe axiale, il existe une diminution du rehaussement d’une paroi iléale (flèches). La chirurgie a confirmé le mécanisme de strangulation qui a nécessité une résection de 20cm d’intestin grêle.

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Éléments clés du compte rendu

La strangulation est un élément essentiel du compte rendu, d’autant plus qu’en l’absence de strangulation, une approche non chirurgicale est recommandée en première intention ; en revanche, celle-ci induit morbidité et mortalité en cas de strangulation passée inaperçue.

Les performances du scanner pour le diagnostic de strangulation sont diversement appréciées dans la littérature et nécessiteraient une méta-analyse pour les évaluer. Le signe le plus fiable est l’absence de rehaussement de la paroi digestive ; il est donc indispensable, dans un compte rendu de scanner, de décrire la présence ou non de signes de strangulation en notant le rehaussement normal ou non de la paroi digestive.

Impact thérapeutique

Il y a eu un changement de paradigme dans la prise en charge des occlusions mécaniques du grêle sur brides ces 20 dernières années. À l’attitude de « ne jamais laisser le soleil se lever ou se coucher sur une occlusion mécanique du grêle », a succédé la stratégie actuelle qui consiste en une attitude plus attentiste sous certaines conditions.

Lorsqu’il existe des signes cliniques et/ou tomodensitométriques de strangulation, le patient va être opéré en urgence. Parmi ces signes tomodensitométriques, le meilleur paramètre d’ischémie digestive nécessitant une résection digestive est l’absence de rehaussement de la paroi digestive [27]. D’autres paramètres, comme un épanchement péritonéal abondant, un signe du tourbillon, et l’absence de signe des « pseudo-matières » seraient, en particulier pour une équipe [28, 29], des paramètres prédictifs nécessitant une résection chirurgicale.

En l’absence de signes cliniques et tomodensitométriques en faveur d’une strangulation, les recommandations actuelles édictées au cours de réunions de consensus [30, 31] recommandent un traitement médical, associant une sonde naso-gastrique ou jéjunale, une rééquilibration hydro-électrolytique et la diète. Si l’occlusion ne se résout pas sous ce traitement médical dans un intervalle de temps variant entre deux et trois jours, un traitement chirurgical est recommandé. Ce traitement chirurgical peut être réalisé par cœlioscopie, d’autant plus qu’il s’agit du premier cas d’occlusion mécanique du grêle et qu’est suspectée une bride unique plutôt que des adhérences multiples. Néanmoins, 30 % des patients chez lesquels une attitude non opératoire a été mise en place ne répondent pas au traitement et doivent bénéficier d’une chirurgie. Deux études [10, 11] ont été focalisées sur l’apport du scanner comme facteur prédictif de cette nécessité de chirurgie retardée, avec des résultats relativement concordants et un signe principal mis en exergue : le fait que l’occlusion soit de haut grade.

Points à retenir

Le scanner est l’examen d’imagerie princeps dans le diagnostic positif et le bilan d’une occlusion mécanique du grêle.
Le diagnostic positif repose sur l’identification d’une dilatation du tube digestif et d’une zone de transition entre intestin grêle et intestin collabé.
Le feces finding a une valeur d’orientation pour le siège de l’occlusion. En revanche, sa valeur comme signe de gravité et de prédiction de la résolution spontanée de l’occlusion mécanique sans traitement chirurgical reste beaucoup plus discutée.
Le diagnostic de grade de l’occlusion est rarement rapporté dans les comptes rendus de scanner, et à tort, car il s’agit d’un élément d’orientation sur l’efficacité du traitement médical et sur la nécessité d’un traitement chirurgical dans les occlusions sur brides sans signe clinique ou tomodensitométrique de gravité.
La principale cause des occlusions mécaniques est la bride pour laquelle il existe des signes positifs : signe du bec et signe de l’encoche graisseuse.
La principale cause d’occlusion mécanique du côlon est le cancer du côlon pour lequel il est important, au cours du scanner, de ne pas oublier le bilan d’extension, en particulier local (ganglions) et la recherche d’une autre localisation tumorale sur le cadre colique.
Les occlusions gastro-duodonéales constituent un siège d’occlusion beaucoup plus rare et les causes dominantes sont les adénocarcinomes antro-pyloriques, les sténoses peptiques post-ulcéreuses et le volvulus gastrique.
Dans le bilan d’une occlusion mécanique du grêle, il est important de comprendre le mécanisme au scanner : une ou plusieurs zones de transition, mécanisme d’incarcération avec deux zones de transition très proches et de rechercher des signes de gravité : absence de rehaussement de la paroi digestive, infiltration localisée du méso.
En dehors de l’absence totale de rehaussement de la paroi digestive ou d’une perforation digestive, il est difficile, dans le cadre des souffrances ischémiques sur occlusion, de différencier en scanner les anses qui seront viables après manœuvre de réchauffement des anses qui nécessiteront une résection digestive.

Cas clinique

Ce patient de 35ans, ayant des antécédents de syndrome de Sturge Weber, présente une symptomalogie d’occlusion mécanique. Un scanner est réalisé dont voici une coupe coronale (Figure 12a) et trois coupes axiales (Figure 12b–d).



Figure 12


Figure 12. 

Scanner abdominal : a : reconstruction coronale ; b à d : coupes axiales.

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Questions

1) Décrivez les anomalies.

2) Quel est votre diagnostic :

invagination intestinale aiguë ?
iléus biliaire ?
occlusion sur brides avec feces finding  ?
bézoard ?
tumeur du grêle ?

3) Justifiez votre diagnostic.

Réponses

1) Description des anomalies : la coupe axiale et la reconstruction coronale en constante serrée (Figure 12 a et b) montrent une dilatation des anses grêles, témoignant d’une occlusion mécanique, avec une formation oblongue iléale étendue sur 8cm, à contenu mixte liquidien et aérique. Les coupes axiales en constante plus large (Figure 12 c et d) montrent clairement que cette formation est très bien limitée, qu’elle contient quelques bulles d’air, mais également des éléments linéaires de densité graisseuse. L’aspect est donc celui d’un bézoard.

2) Diagnostic : bézoard.

3) Justification du diagnostic : de manière générale, la distinction en TDM entre un bézoard et un feces finding repose sur une sémiologie précise : masse en motte à contenu mixte, à contours bien limités, étendue sur une longueur courte, le plus souvent inférieure à 10cm, parfois associée au même type de formation dans l’estomac (non retrouvée chez ce patient), avec présence de débris graisseux au sein de la masse ou en amont.

Les éléments en faveur du bézoard sont : les contours très nets, les éléments de densité graisseuse, la longueur courte et l’existence d’une lésion de même type gastrique.

Chez ce patient, le syndrome de Sturge Weber était à l’origine d’un retard mental expliquant l’ingestion de corps étranger.

Les bézoards sont de plusieurs types :

les phytobézoards résultant d’une accumulation de substances végétales fibreuses ;
les trico-bézoards faits d’une accumulation de cheveux ;
les autres bézoards constitués de substances ingérées diverses : médicaments à enveloppes particulières pour libération prolongée, coton, éponge…

La chirurgie avec une laparotomie médiane courte a confirmé chez ce patient une occlusion du grêle au niveau de l’iléon terminal, sur un corps étranger (éponge) et l’a traitée par une entérotomie de 1cm.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging , en utilisant le DOI ci-dessus.

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