Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 7
pages 604-609 (septembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.01.007
Received : 10 October 2012 ;  accepted : 7 January 2013
Traitement précoce par laser Nd:YAG de la rétinopathie de Valsalva : résultats à propos de cinq cas et revue de la littérature
Early treatment with Nd:YAG laser for Valsalva retinopathy: Results of five cases and literature review
 

F. Matonti a, , c , V. Donadieu a, L. Hoffart b, c, A. Dornadin b, S. Nadeau a, S. Roux c, D. Denis a
a Service d’ophtalmologie, hôpital Nord, chemin de Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France 
b Service d’ophtalmologie, hôpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France 
c Équipe InViBe, institut de neurosciences de la Timone, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Selon la littérature, le traitement de la rétinopathie de Valsalva (RV) par laser est recommandé lorsque l’hémorragie maculaire n’a pas régressé après trois semaines d’évolution.

Patient et méthodes

Nous rapportons cinq cas de RV traitées précocement (≤24h) par membranotomie au laser Nd:YAG (ML). Un examen clinique a été effectué avant et après ML (j1, j7, M1, M3 et M6). Enfin, une analyse par tomographie en cohérence optique (OCT) a été réalisée afin de déterminer la localisation précise de l’hémorragie maculaire.

Résultats

Une bonne récupération visuelle a été obtenue précocement après ML avec un bénéfice stable à six mois. L’hémorragie était localisée en rétrohyaloïdien et sous la membrane limitante interne (MLI) chez deux patients et exclusivement sous la MLI chez trois patients.

Discussion

La revue de la littérature et notre étude confirment les bons résultats fonctionnels chez les patients traités par ML dans le cadre d’une RV. De plus, très peu d’effets secondaires sont rapportés après ce type de traitement comparativement à l’évolution naturelle de la maladie qui peut certes régresser spontanément, mais expose à un risque de fibrose prérétinienne secondaire. Cependant, pour bénéficier d’une efficacité optimale, le traitement devrait être réalisé le plus précocement possible afin de ne pas être confronté à un caillotage de l’hématome, empêchant toute évacuation secondaire par laser.

Conclusion

La ML dans la RV est une technique efficace, sûre et peu coûteuse comparativement à la prise en charge chirurgicale de ces patients présentant un hématome prémaculaire persistant après une période d’observation simple.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

According to the literature, the treatment of retinopathy of Valsalva (VR) by laser is recommended when the macular hemorrhage has not regressed after 3 weeks.

Patients and methods

We report five cases of VR treated early (≤24hours) by Nd:YAG laser membranotomy (LM). Clinical examination was performed before and after LM (D1, D7, M1, M3 and M6). Optical coherence tomography (OCT) analysis was performed to determine the precise location of the macular hemorrhage.

Results

Good visual recovery was obtained early by LM with a stable outcome at 6 months. The hemorrhage was located under the internal limiting membrane (ILM) and posterior hyaloid in two patients and only under the ILM in three patients.

Discussion

The literature review and our study confirm the good functional results for patients treated by LM for VR. Furthermore, very few side effects are reported with this type of treatment compared with the natural course of the disease, which may certainly regress spontaneously, but carries a risk of secondary preretinal fibrosis. However, to obtain optimal efficacy, the treatment should be carried out as soon as possible, in order to avoid clotting of the hematoma, preventing any subsequent evacuation by laser.

Conclusion

LM for VR is an effective, safe and inexpensive technique compared to the surgical management of these patients presenting with a persistant premacular hematoma after a period of observation.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Rétinopathie de Valsalva, Traitement, Nd:YAG, Membranotomie, Hémorragie rétrohyaloïdienne, Tomographie en cohérence optique

Keywords : Valsalva retinopathy, Treatment, Nd:YAG laser, Membranotomy, Retrohyaloid hemorrhage, Optical coherence tomography


Introduction

« La manœuvre de Valsalva » décrite pour la première fois au début du xviiie siècle dans « De aure humana tractatus » par l’anatomiste italien Antonio Maria Valsalva, permet d’équilibrer les pressions entre oreille moyenne et externe. Elle a initialement été utilisée chez certains patients pour évacuer le pus contenu dans l’oreille moyenne, après paracentèse du tympan, vers le conduit auditif externe.

Par extension, toute manœuvre expiratoire à glotte fermée est appelée manœuvre de Valsalva. Elle entraîne une augmentation de la pression intrathoracique et abdominale et par conséquent une réduction du retour veineux. Immédiatement après une manœuvre de Valsalva, il existe une brutale augmentation de la pression veineuse intraoculaire potentiellement responsable d’une rupture spontanée des capillaires rétiniens, entraînant la formation d’un hématome sous la membrane limitante interne (MLI) et parfois rétrohyaloïdien. Cette manifestation pathologique est appelée rétinopathie de Valsalva (RV) et a été décrite pour la première fois en 1972 par Thomas Duane [1].

Classiquement, il s’agit d’une hémorragie prémaculaire unique, plus rarement multiple, unilatérale dont l’évolution est le plus souvent favorable spontanément. L’abstention thérapeutique initiale et l’observation sont classiquement recommandées pendant trois semaines. Cependant, il est décrit qu’une membranotomie au laser Nd:YAG (ML) permet une évacuation de la collection hématique et une récupération fonctionnelle plus rapide sans risque majeur pour le patient. Nous rapportons donc les résultats d’une série personnelle (SP) de cinq cas de ML et présentons une revue de la littérature.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur cinq yeux de cinq patients présentant une RV. Au diagnostic les patients ont bénéficié d’un examen clinique et paraclinique complet comportant un interrogatoire approfondi recherchant le facteur déclenchant, la date de début des symptômes et les antécédents ophtalmologiques et généraux. Un bilan biologique systématique a été réalisé afin d’éliminer des facteurs favorisants (Hémogramme, Glycémie, TP, TCA et selon le contexte électrophorèse Hb). Un examen de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) a été réalisé avant et à un jour (j1), sept jours (j7), 30jours (M1), trois mois (M3) et six mois (M6) après le traitement laser. Un examen du fond d’œil après dilatation était fait systématiquement avec mesure de la taille relative de l’hématome comparativement au diamètre papillaire (DP) et recherche de lésions prédisposantes à la RV ainsi que d’éventuelles complications post-thérapeutiques. Une rétinophotographie couleur a permis de quantifier au mieux la taille de l’hématome avant et après le traitement laser ainsi que tout au long des différents contrôles de suivi. Enfin, une analyse par tomographie en cohérence optique (OCT) a été réalisée avant et après traitement afin de déterminer la localisation précise de l’hémorragie maculaire.

Tous les patients ont été informés des avantages et des possibles effets secondaires du traitement, et ont ainsi donné leur consentement éclairé par écrit.

Le traitement laser a été réalisé dans les 24 premières heures suivant le début des symptômes. Après administration d’un anesthésique topique par chlorhydrate d’oxybuprocaïne (Novésine®, MSD, Paris, France) et dilatation pupillaire par tropicamide 1 %, un verre de contact type verre à trois miroirs de Goldmann a était utilisé pour visualiser le fond d’œil. Le traitement laser ND:YAG était utilisé en mode Q-switched, et réalisé en zone inférolésionnelle (zone bombée de la collection sanguine). Les impacts laser ont été appliqués avec une puissance qui était augmentée graduellement jusqu’à perforation de la membrane, puis si besoin l’orifice de la membranotomie était ensuite élargi avec les mêmes paramètres laser afin de permettre une évacuation suffisante du sang (Figure 1). Dans les suites, une mise au repos avec positionnement semi-assis nocturne était réalisée afin de limiter les re-saignements et de permettre une sédimentation inférieure du sang dans la cavité vitréenne.



Figure 1


Figure 1. 

Rétinophoto. A. Rétinopathie de Valsalva avec volumineuse collection hématique avant traitement laser. B. Même patiente immédiatement après le traitement laser.

Zoom

Les analyses statistiques ont été réalisées sur Excel 2007® (Statistiques, Test Student, Microsoft Office Excel calculator 2007). Afin de déterminer si les différences d’acuité visuelles entre la série cumulée des différentes séries bibliographiques (SB) et notre SP sont statistiquement significatives, le test de Student non apparié (Test-t na) a été employé. De même, pour la progression de la MAVC dans chacune des deux séries, le test de Student apparié (Test-t ) a été utilisé. Enfin, un test de différence de variance F (Test-F ) a été réalisé entre les séries personnelle et bibliographique. La significativité statistique a été déterminée pour une probabilité p <0,05.

En parallèle, nos résultats ont été confrontés avec une SB regroupant cinq séries importantes représentant un total de 53 cas.

Résultats
Série personnelle (SP)

Il s’agissait de trois femmes et deux hommes, avec une moyenne d’âge de 34,2ans et des extrêmes allant de 19 à 53ans. L’évènement causal retrouvé était le soulèvement de charge lourde pour deux cas, des efforts de vomissement dans un cas, des éternuements pour un cas et lors d’une activité de danse dans le dernier cas. L’hémorragie était causée par une RV sans facteurs prédisposant locaux ou systémiques pour l’ensemble des patients. Il s’agissait d’une atteinte unilatérale dans 100 % des cas, avec exclusivement des yeux droit atteints. Il existait un seul hématome dans trois cas et des hémorragies multiples dans deux cas.

L’hématome maculaire rétromembranaire mesurait 7,6 DP avec des tailles allant de trois à 14 DP. Tous les yeux étudiés ont été traités par une membranotomie (hyaloïdotomie ou limitantotomie) au laser Nd:YAG (Figure 1) dans les 24 premières heures suivant le début des symptômes. Deux à quatre impacts laser ont été nécessaires pour réaliser l’ouverture membranaire avec une puissance moyenne de 3,8mJ (2,2 à 6,5mJ).

La MAVC initiale était en moyenne 1,74±0,27 LogMAR. Elle était améliorée de façon statistiquement significative (dans 100 % des cas à j1 avec des acuités 0,26±0,18 LogMAR) (p =0,0001, Test-t ) (soit entre 3,2 et 9/10). Elle atteignait 0,06±0,09 LogMAR (p =0,01, Test-t ) à j7 avec 60 % des patients qui atteignaient 10/10. À M1, on obtenait une MAVC moyenne de −0,02±0,04 LogMAR (p =0,09, Test-t ), soit 100 % des patients avec au moins 10/10 ; l’acuité restant stables par la suite avec 0 LogMAR à M3 (p =0,19, Test-t ) et 0 LogMAR (p =0,19, Test-t ) à M6. Il existait donc une amélioration très rapide lors de la première semaine avec une seconde phase d’amélioration plus lente passé ce cap puis stabilisation des valeurs entre un et six mois (Figure 2). La collection hématique s’est rapidement vidangée dans la cavité vitréenne dès les premières minutes suivant le traitement laser avec disparition complète à trois mois.



Figure 2


Figure 2. 

Graphe de progression des meilleures acuités visuelles corrigées moyennes au cours du temps pour la série bibliographique (courbe bleue) et personnelle (courbe rouge).

Zoom

L’examen en OCT permettait de mettre en évidence une hyper-réflectivité prérétinienne s’accompagnant d’un cône d’ombre postérieur correspondant à une hémorragie sous-membranaire de façon isolée dans quatre cas, et sous-membranaire et rétrohyaloïdien pour un cas. On notera, par ailleurs, que seuls les examens post-laser sont susceptibles de mettre en évidence de façon formelle la localisation de l’hémorragie en observant la délamination entre la MLI et la hyaloïde postérieure (Figure 3). Lors des contrôles successifs post-traitement, la cavité hématique sous-membranaire a progressivement régressé pour aboutir à une ré-application complète de la MLI (Figure 4). Il n’a pas été rapporté de métamorphopsies dans les suites et seul deux patients se plaignaient de myodésopsies secondaires à l’hémorragie intravitréenne post-laser dans le mois post-traitement avec totale disparition au contrôle à M3. Par ailleurs, aucune complication rétinienne (trou maculaire, membrane épirétinienne…) n’a été observée dans les suites thérapeutiques.



Figure 3


Figure 3. 

Coupes OCT maculaire. A. Scan horizontal de 10mm passant par le sommet du dôme hémorragique. B. Scan de 6mm du même patient à j7 post-laser (hyaloïde postérieure : flèche rouge, membrane limitante interne : flèche blanche). C. Scan de 6mm un mois après membranotomie laser.

Zoom



Figure 4


Figure 4. 

Coupes OCT maculaire. A. Scan horizontal de 10mm passant par le sommet du dôme hémorragique avant traitement laser. B. Scan même patient à M6 post-laser illustrant la totale ré-application de la MLI.

Zoom

Revue de la littérature : série bibliographique (SB)

Dix-huit articles différents traitent du sujet de la ML dans la RV, ce qui représente un volume total de 76 cas. Sur ces travaux, seules cinq séries [2, 3, 4, 5, 6] sont constituées de plus de cinq cas (entre sept et 16 cas), et représentent un total de 53 patients. La moyenne d’âge des patients de ces séries (31,2ans) est comparable à celles de notre étude. Les étiologies de RV sont extrêmement variées, de façon non exhaustive nous retrouvons : soulèvement charge lourde, éternuement, toux, effort de vomissement, activité sportive…

La taille moyenne de la collection hématique traitée dans ces séries est de 6,4 DP (1 à 16 DP) ce qui est légèrement inférieur à la taille moyenne de notre série mais de façon non significative (p =0,31, Test-t ). Par ailleurs, il s’agissait de lésion de taille très variée avec des extrêmes beaucoup plus important que dans notre série.

Le délai moyen de traitement dans ces séries est de six jours (entre 1 et 23jours) avec une grande variabilité entre les différents cas au sein d’une même série. La ML est réalisée par un à quatre impacts laser avec une puissance moyenne de 4,2mJ (2,6 à 10,2mJ). La MAVC initiale est en moyenne 1,95±0,64 LogMAR et n’était pas différente d’un point de vue statistique de la MAVC initiale de notre SP (p =0,098, Test-F et p =0,093, Test-t na). On observe ensuite une amélioration très rapide lors de la première semaine avec une seconde phase d’amélioration plus lente passé ce cap puis stabilisation des valeurs entre trois et six mois (Figure 2).

L’analyse en OCT post-traitement retrouve une cavité sous-membranaire persistante régressant progressivement pour aboutir à une ré-application complète de la MLI, sauf chez deux patients (3,8 % des cas) qui présentent toujours ce décollement membranaire six mois après le traitement et présentait par ailleurs des métamorphopsies [2]. Enfin, une seule complication grave a été rapportée dans cette série de 53 cas cumulés, à savoir un trou maculaire observé dans les suites thérapeutiques d’un petit hématome rétromembranaire (1 DP) [5].

Discussion

La RV est une maladie rare mais touchant des sujets jeunes actifs ne présentant en général pas de pathologie ophtalmologique ou systémique sous-jacente. L’abstention thérapeutique initiale et l’observation sont classiquement recommandées pendant trois semaines après le diagnostic initial [6].

Cependant, le coût engendré par la perte de productivité professionnelle, le suivi clinique et les éventuelles thérapeutiques secondaires posent le problème de son bien fondé. En effet, l’abstention initiale expose en cas d’absence de régression ou de régression insuffisante à l’échec du traitement laser secondaire différé ; mais surtout à la nécessité de passer à des thérapeutiques plus lourdes telle que la vitrectomie, exposant alors ces patients jeunes à des complications potentiellement graves ou invalidantes (cataracte, décollement de rétine, endophtalmie…). Il est, par ailleurs, discuté par certaines équipes, le risque toxique (hémosidérine) de la persistance prolongée de cette collection hématique au contact de la couche des fibres nerveuses rétiniennes [7, 8]. A contrario, aucune toxicité n’est rapportée pour une hémorragie intravitréenne isolée même massive [9]. L’évaluation de la MAVC dans les deux séries retrouvait des acuités visuelles initiales comparables avec 1,74±0,27 et 1,95±0,64 LogMAR (p =0,093, Test-t na) respectivement pour la SP et la SB, avec un Test-F ne montrant pas de différence de variance statistiquement significative entre les deux groupes (Test-F =0,098).

Puis dès j1, les acuités visuelles entre les deux groupes étaient statistiquement différentes avec des acuités supérieures pour la SP 0,26±0,18 LogMAR comparativement à la SB 0,54±0,52 LogMAR (p =0,027, Test-t na). Cette différence en faveur de la SP persistant jusqu’au dernier contrôle avec respectivement pour la SP et SB : 0,06±0,09 et 0,12±0,15 LogMAR à j7 (p =0,007, Test-t na), −0,02±0,04 et 0,12±0,15 LogMAR à M1 (p =0,0002, Test-t na) ; 0,0 et 0,08±0,14 LogMAR à M3 (p =0,0008, Test-t na) ; et ; 0,0 et 0,04±0,09 LogMAR à M6 (p =0,0006, Test-t na).

Ainsi, lorsque nous comparons les résultats visuels de notre SP et de la SB, il existe une amélioration plus rapide, plus importante et aboutissant à des valeurs plus élevées de la MAVC dans notre série (Figure 2). Cette différence peu s’expliquer par plusieurs raisons :

du fait que nous avons réalisé un traitement précoce dans les 24 premières heures, ce qui permet d’avoir une évacuation rapide de la collection hématique encore fluide car non complètement coagulée ;
ensuite par la réduction de la durée du stress mécanique et chimique que constitue l’hématome au contact des fibres nerveuses rétiniennes ;
mais aussi du fait que nous n’ayons traité que des lésions de grande taille (≥3 DP) les acuités visuelles à l’inclusion étaient suffisamment basses pour permettre un différentiel avant/après traitement important ;
enfin, la grande taille des hématomes traités a permis de réduire le risque de complications maculaires dues à l’effet mécanique généré par la photodisruption laser grâce à l’effet d’amortisseur que permet la collection hématique.

Ces éléments sont appuyés par des travaux concordants tels que ceux de Khan et al. [4] et Cheung et Benson [10] qui montrent que la vidange de l’hématome est d’autant plus rapide et complète que la membranotomie laser est réalisée précocement, avec une borne maximale de trois semaines au-delà de laquelle la coagulation et l’organisation de la collection hématique empêche son évacuation intravitréenne.

Par ailleurs, la vitesse de récupération est aussi corrélée au volume de l’hématome [3, 11], la plupart des cas récupérant une acuité visuelle stable à la fin du premier mois. Cette stabilisation est retardée jusqu’à trois mois pour des lésions supérieures ou égales à neuf DP [6].

Par ailleurs, la persistance prolongée d’un contact entre le sang et ses produits de dégradation (hémosidérine, bilirubine, électrolytes…) et les fibres nerveuses rétiniennes pourrait avoir une action délétère sur la capacité de récupération fonctionnelle, mais aussi les phénomènes compressifs locaux générés par la collection hématique sur les fibres nerveuses [7, 8].

En outre, il est primordial dans le traitement au laser Nd:YAG de ne sélectionner que des lésions de taille suffisant (≥3 DP) afin de réduire le risque de complications maculaires induite par le traumatisme mécanique de la photodisruption. Le sang jouant un véritable rôle d’amortisseur de l’onde de choc générée par l’impact laser sur la MLI [5].

Pour ce qui est des phénomènes de cavitation prérétinienne secondaire à la non ré-application de la MLI et parfois responsable de métamorphopsies, le traitement laser n’est pas en soi un facteur déclenchant. Il s’agit simplement de l’évolution naturelle du décollement de la MLI, et ne constitue donc pas une complication du laser [2, 12, 13].

Enfin, il faut garder à l’esprit que le taux de succès dépend certes du délai de traitement après le début des symptômes mais aussi et surtout de la cause de l’hémorragie. En effet, la RV touche des patients jeunes ne présentant pas de pathologie systémique ou locale particulière qui pourraient grever le pronostic de récupération. Aussi, l’indication du traitement laser lors d’hémorragies prémaculaire doit prendre en compte la pathologie causale sous-jacente [5] qui peut être responsable non seulement de complications [14, 15] plus fréquentes ; tel que le diabète ou les occlusions veineuses rétiniennes qui exposeront à un risque de rétraction secondaire de la MLI et de récidive hémorragique plus important ; mais aussi des comorbidités ophtalmiques associées comme une myopie forte qui exposera à un risque de déchirures rétiniennes et de décollement de rétine supérieur [5].

Conclusion

Le traitement précoce par ML est non seulement peu coûteux, peu invasif mais surtout permet une réhabilitation rapide de la vision s’il répond à certaines règles de sécurité. Les recommandations qui découlent de ce travail sont qu’il existe une bonne indication à traiter une RV par ML si :

la lésion atteint la fovéa [4] ;
l’hémorragie d’au moins trois DP et datant de moins de trois semaines ;
laser réalisé en zone inférolésionnelle dans la zone la plus bombée de l’hématome ;
impacts laser dont la puissance sera augmentée graduellement jusqu’à perforation de la membrane sans dépasser 9mJ [15] ;
repos relatif et semi-assis dans les suites afin de permettre une vidange rapide dans la cavité vitréenne en position déclive, et de réduire les risques de re-saignement.

Les autres formes d’hémorragies prémaculaires ne présentent pas le même rapport bénéfice–risque. Cependant, afin d’établir ce traitement comme une prise en charge de référence, la réalisation d’une étude prospective et randomisée sur une série plus importante est nécessaire.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société française d’ophtalmologie en avril 2012.

Références

Duane T.D. Valsalva hemorrhagic retinopathy Trans Am Ophthalmol Soc 1972 ;  70 : 298-313
Goel N., Kumar V., Seth A., Raina U.K., Ghosh B. Spectral-domain optical coherence tomography following Nd:YAG laser membranotomy in valsalva retinopathy Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011 ;  42 : 222-228 [cross-ref]
Mumcuoglu T., Durukan A.H., Erdurman C., Hurmeric V., Karagul S. Outcomes of Nd:YAG laser treatment for Valsalva retinopathy due to intense military exercise Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009 ;  40 : 19-24 [cross-ref]
Khan M.T., Saeed M.U., Shehzad M.S., Qazi Z.A. Nd:YAG laser treatment for Valsalva premacular hemorrhages: 6 month follow-up: alternative management options for preretinal premacular hemorrhages in Valsalva retinopathy Int Ophthalmol 2008 ;  28 : 325-327 [cross-ref]
Ulbig M.W., Mangouritsas G., Rothbacher H.H., Hamilton A.M., McHugh J.D. Long-term results after drainage of premacular subhyaloid hemorrhage into the vitreous with a pulsed Nd:YAG laser Arch Ophthalmol 1998 ;  116 : 1465-1469 [cross-ref]
Durukan A.H., Kerimoglu H., Erdurman C., Demirel A., Karagul S. Long-term results of Nd:YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage owing to Valsalva retinopathy Eye (Lond) 2008 ;  22 : 214-218 [cross-ref]
Maár N., Tittl M., Ergun E., Stur M. Results of fundus perimetry after resorbed premacular hemorrhages under the internal limiting membrane in 10 patients Klin Monbl Augenheilkd 2000 ;  217 : 269-273
Ramsy R.C., Knobloch W.H., Cantrill H.L. Timing of vitrectomy for active proliferative diabetic retinopathy Ophthalmology 1986 ;  93 : 283-289
Ehrenberg M., Thresher R.J., Machemer R. Vitreous hemorrhage nontoxic to retina as stimulator of glial and fibrous proliferation Am J Ophthalmol 1984 ;  87 : 611-626
Cheung C.M., Benson M.T. Post-chemotherapy premacular subhyaloid haemorrhage Eye 2003 ;  17 : 97-99 [cross-ref]
Rennie C.A., Newman D.K., Snead M.P., Flanagan D.W. Nd:YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage Eye (Lond) 2001 ;  15 : 519-524
Meyer C.H., Mennel S., Rodrigues E.B., Schmidt J.C. Persistent premacular cavity after membranotomy in valsalva retinopathy evident by optical coherence tomography Retina 2006 ;  26 : 116-118 [cross-ref]
Pérez-Rico C., Montes-Mollón A., and al. Optical coherence tomography features of sub-internal limiting membrane hemorrhage and temporary premacular cavity following Nd-YAG laser membranotomy in Valsalva retinopathy Jpn J Ophthalmol 2008 ;  52 : 513-515
Kwok A.K., Lai T.Y., Chan N.R. Epiretinal membrane formation with internal limiting membrane wrinkling after Nd:YAG laser membranotomy in valsalva retinopathy Am J Ophthalmol 2003 ;  136 : 763-766 [inter-ref]
Jampol L.M., Goldberg M.F., Jednock N. Retinal damage from a Q-switched YAG laser Am J Ophthalmol 1983 ;  96 : 326-329



© 2013  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline