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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 7
pages e119-e127 (septembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.11.013
Received : 29 September 2012 ;  accepted : 5 November 2012
Cas cliniques électroniques

Occlusion mixte : de l’artère ciliorétinienne et de la veine centrale de la rétine par hyperhomocystéinémie (à propos d’un cas)
Cilioretinal artery occlusion and central retinal vein occlusion complicating hyperhomocysteinemia: A case report
 

Z. Berkani a, , b , Y. Kitouni b, c, A. Belhadj c, K. Sifi d, N. Abbadi d, C. Bellatrache d, D. Hartani e, R. Kherroubi e
a Service d’ophtalmologie, faculté de médecine, université Mentouri de Constantine, CHU Constantine, BP 325, route Ain El Bey, 25017 Constantine, Algérie 
b Laboratoire de recherche en maladies métaboliques, université Mentouri de Constantine, BP 325, route Ain El Bey, 25017 Constantine, Algérie 
c Service de médecine interne, faculté de médecine, université Mentouri de Constantine, CHU Constantine, BP 325, route Ain El Bey, 25017 Constantine, Algérie 
d Laboratoire d’homono-génétique, faculté de médecine, université Mentouri de Constantine, CHU Constantine, BP 325, route Ain El Bey, 25017 Constantine, Algérie 
e Service d’ophtalmologie, faculté de médecine, université d’Alger, CHU Mustapha, place du 1er Mai 1945, Sidi M’Hamed, 16000 Alger, Algérie 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

L’hyperhomocystéinémie est connue pour être un facteur de risque, à la fois des occlusions veineuses rétiniennes et artérielles. Nous rapportons le cas d’un jeune patient présentant une occlusion mixte de l’artère ciliorétinienne (AClR) et de la veine centrale de la rétine droite sur hyperhomocystéinémie.

Patients et méthodes

Un patient âgé de 23ans, sans antécédent pathologique notable, s’est présenté pour une baisse brutale et indolore de l’acuité visuelle de l’œil droit. L’examen ophtalmologique a retrouvé une acuité visuelle à 8/10e, P2 à droite non améliorable et 10/10e, P2 à gauche. L’examen des segments antérieurs était normal aux deux yeux. Le fond d’œil droit retrouvait un œdème ischémique blanc, centré par une AClR, épargnant la fovéa avec quelques taches hémorragiques rétiniennes et un œdème papillaire. L’angiographie rétinienne à la fluorescéine confirma le retard de remplissage de l’AClR à droite et mit en évidence une papille muette à gauche. Quinze jours après, le tableau s’est complété par une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) droite dans sa forme ischémique, confirmée par une seconde angiographie, avec effondrement de l’acuité visuelle à 3/10e.

Résultats

Un bilan étiologique a été lancé, ayant comporté : un bilan lipidique complet, ionogramme sanguin, VS, CRP, une numération de formule sanguine (leucocytes, plaquettes, hémoglobine, étaient normaux), un bilan d’hémostase (TP, TCA, protéine C, protéine S, antithrombine III, facteur V Leiden, étaient normaux), le dosage des ANCA, des anticorps antiphospholipides et des anticorps antinucléaires était négatif. Les bilans cardiologiques (échocœur, écho-Doppler des vaisseaux du cou) et neurologiques (IRM cérébrale) demandés sont revenus normaux. Par ailleurs, le taux plasmatique de l’homocystéine était modérément élevé à deux reprises à 18,3μmol/L et à 17,78μmol/L. Un bilan thyroïdien et rénal a été demandé. Une photocoagulation pan rétinienne (PPR), en urgence, a été faite. Un traitement à base de vitaminothérapie (vitB12, vitB6, acide folique) a été commencé. L’évolution ultérieure était marquée par une récupération de l’acuité visuelle à 10/10, P2 avec persistance au CV d’un scotome central altitudinal inférieur. Le polymorphisme du gène MTHFR C677T était négatif.

Discussion

Les occlusions vasculaires rétiniennes (OVR) sont des accidents graves qui doivent faire rechercher une pathologie systémique sous-jacente pouvant menacer le pronostic vital. Le tableau clinique est variable selon la localisation de l’occlusion, l’étendue du territoire ischémique et le degré de l’atteinte maculaire. Les étiologies des OVR sont variées ; le bilan étiologique, chez le sujet jeune, doit être approfondi. L’association entre l’hyperhomocystéinémie et les OVR est prouvée, en revanche, cette association avec le polymorphisme MTHFR C677T n’a pas été retrouvée. La vitaminothérapie permet de diminuer le taux plasmatique de l’homocystéine de 25 % mais son rôle dans le traitement et la prévention des OVR reste à démontrer.

Conclusion

Plusieurs cas d’OVCR ou d’une de ses branches associée à une hyperhomocystéinémie ont été publiés. Une occlusion mixte de la veine centrale de la rétine et de l’AClR secondaire à une hyperhomocystéinémie ne nous semble pas avoir été publiée à ce jour, ce qui ferait la particularité de notre cas.

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Summary
Introduction

Hyperhomocysteinemia is known to be a risk factor in both retinal artery and retinal vein occlusions. We report the case of a young patient with combined occlusion of the cilioretinal artery and the central retinal vein due to hyperhomocysteinemia.

Paients and methods

A 23-year-old patient without significant medical history, presented for sudden, painless visual loss in the right eye. Ophthalmologic examination revealed best-corrected visual acuity of the right eye 8/10 P2, and 10/10 P2 on the left. Anterior segment exam was normal in both eyes, while the right fundus revealed white, ischemic edema, centered around a cilioretinal artery, sparing the fovea, with some hemorrhagic spots and disc edema. Fluorescein angiography confirmed delayed filling of the right cilioretinal artery and revealed a normal disc on the left. Two weeks later, the clinical picture had evolved into a right ischemic CRVO, confirmed by a second angiogram, with a decrease in visual acuity to 3/10.

Results

A work-up was performed, including: a full lipid profile, serum electrolytes, ESR, CRP, a complete blood count (leukocytes, platelets, hemoglobin were normal), a coagulation work-up (PT, PTT, protein C, protein S, antithrombin III, factor V Leiden were normal), ANCA, antiphospholipid antibodies and antinuclear antibodies were negative, and finally cardiology studies (cardiac echo, carotid Doppler) and neurology (brain MRI) were ordered and came back normal. Otherwise, plasma homocysteine was moderately high on two samples, at 18.3μmol/L and 17.78μmol/L. Thyroid and renal work-ups were ordered. Urgent PRP was performed, and vitamin therapy (vitB12, vitB6, folic acid) was instituted. The subsequent course was remarkable for recovery of visual acuity to 10/10, P2 with persistence of an inferior altitudinal central scotoma. MTHFR C677T polymorphism was negative.

Discussion

Retinal vascular occlusions (RVO) are serious events, which require investigation for underlying systemic disease, which can be life-threatening. The clinical picture is variable depending on the location of the occlusion, the extent of the ischemic area and the degree of macular involvement. The etiologies of RVO are varied, requiring a thorough biological assessment in young subjects. The association between hyperhomocysteinemia and RVO is proven, while this association with the MTHFR C677T polymorphism was not found. Vitamin therapy reduces plasma levels of homocysteine by 25% but its role in the treatment and prevention of RVO remains to be demonstrated.

Conclusion

Several cases of occlusion of the central retinal vein or one of its branches have been published. Combined occlusion of the central retinal vein and cilioretinal artery secondary to hyperhomocysteinemia does not appear to have been published, which would make our case unique.

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Mots clés : Hyperhomocystéinémie, Occlusion de l’artère ciliorétinienne, Occlusion de la veine centrale de la rétine, Sujet jeune, Génotype MTHFR

Keywords : Hyperhomocysteinemia, Central retinal vein occlusion, Cilioretinal artery occlusion, Young subject, MTHFR genotype


Introduction

Bien que la théorie incriminant l’homocystéine dans l’artériosclérose a été proposée il y’a 25ans par McCully et Wilson, ce n’est que dans la dernière décennie que des recherches approfondies ont relié l’hyperhomocystéinémie aux maladies vasculaires [1]. L’hyperhomocystéinémie est synonyme à une élévation minime à modérée de l’homocystéine dans le sang ou le plasma, tandis que l’homocystinurie se réfère à une élévation sévère du niveau plasmatique de l’homocystéine entraînant une fuite urinaire, en grande quantité, de cet acide aminé.

L’homocystéine est un acide aminé soufré produit au cours du métabolisme d’un acide aminé essentiel la méthionine, qui provient des protéines animales [2]. L’homocystéine est potentiellement cytotoxique et doit être métabolisé par deux voies biochimiques. Quand il y’a excès en méthionine, l’homocystéine est dirigée vers la voie de trans-sulfuration où une molécule de sérine est ajoutée par la cystathionine synthétase, pour former de la cystathionine, qui est converti en cystéine. Ces réactions nécessitent la vitamine B6 en tant que cofacteur.

S’il y’a un déficit en méthionine, l’homocystéine est remethylée en méthionine par la méthionine synthétase dans une voie qui nécessite deux cofacteurs la vitamine B12 et le 5-méthyltétrahydrofolate. Cette voie nécessite également un apport constant en folate et une enzyme clé, la méthylène tetrahydrofolate réductase (MTHFR) [2]. Une mutation ponctuelle, 677C-T, qui remplace la valine par l’alanine donne lieu à une forme thermolabile, moins active, de l’enzyme MTHFR. Le rôle du génotype homozygote (TT) de la MTHFR thermolabile dans les accidents vasculaires rétiniens est controversé [2, 3, 4, 5].

Patients et méthodes

Un patient âgé de 23ans, sans antécédents pathologiques notables, nous a été orienté du service de neurologie pour avis. Les antécédents familiaux du patient étaient en faveur d’une sclérose en plaque chez la mère. Le patient a été admis en neurologie suite à une baisse brutale et indolore de l’acuité visuelle de l’œil droit, évoluant depuis plus de 15jours, avec au fond d’œil un œdème papillaire bilatéral.

L’examen ophtalmologique a retrouvé une acuité visuelle de l’œil droit à 8/10e, P2 non améliorable et 10/10e, P2 à gauche. L’examen des segments antérieurs était normal aux deux yeux, tandis que celui du fond d’œil droit mettait en évidence un œdème ischémique blanc, centré par une artère ciliorétinienne (AClR), épargnant la fovéa avec quelques taches hémorragiques rétiniennes et un œdème papillaire. Au niveau de l’œil gauche la papille paraissait à limites floues. La pression intra oculaire (PIO) est normale aux deux yeux. L’angiographie rétinienne à la fluorescéine confirma le retard de remplissage de l’AClR à droite et mit en évidence une papille muette à gauche particulièrement dans sa partie inférieure (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

A. Rétinographie : à l’œil droit, œdème ischémique dans le territoire de l’artère ciliorétinienne supérieure épargnant la fovéa, œdème papillaire, quelques taches hémorragiques. À gauche papille à limites floues. B. Angiographie rétinienne à la fluorescéine de l’œil droit : retard du remplissage choroidien. C. Angiographie rétinienne à la fluorescéine de l’œil gauche : papille muette en bas.

Zoom

Quinze jours après, le tableau s’est complété par une OVCR droite dans sa forme ischémique, confirmée par une deuxième angiographie, avec effondrement de l’acuité visuelle à 3/10ème.

L’état de l’œil gauche était stationnaire (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Occlusion de la veine centrale de la rétine de l’œil droit dans sa forme ischémique 15jours après.

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Résultats

Un bilan étiologique a été lancé, ayant comporté : un bilan lipidique complet, ionogramme sanguin, VS, CRP, une numération de formule sanguine (leucocytes, plaquettes, hémoglobine étaient normaux), un bilan d’hémostase (TP, TCA, protéine C, protéine S, antithrombine III, facteur V Leiden étaient normaux). Le dosage des ANCA, des anticorps antiphospholipides et des anticorps antinucléaires était négatif et enfin des bilans cardiologiques (écho cœur, écho-Doppler des vaisseaux du cou) et des bilans neurologiques (IRM cérébrale) ont été demandés, sont revenus normaux. Par ailleurs, le taux plasmatique de l’homocystéine était modérément élevé à deux reprises à 18,3μmol/L et à 17,78μmol/L.

Le bilan thyroïdien et rénal est revenu normal (Tableau 1). Une photocoagulation pan rétinienne (PPR), en urgence, a été faite (Figure 3). Un traitement à base de vitaminothérapie a été instauré : vit B12 : 250g×3/j, vitB6 : 250mg×3/j, acide folique 5mg/j. L’évolution ultérieure était marquée par une récupération de l’acuité visuelle à 10/10, P2 avec persistance au CV d’un scotome central altitudinal inférieur au niveau de l’œil droit.



Figure 3


Figure 3. 

Une année après. A, B, C. Œil droit, on note les impacts de laser. Œil gauche : D. Papille à limites floues. E. Retard du remplissage choroïdien ; F. Papille atrophique, muette en inférieur.

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À gauche l’acuité visuelle est restée stable. Néanmoins, au champ visuel le patient présentait des scotomes périphériques (Figure 4). La recherche de polymorphisme du gène MTHFR C677T était négatif ; le patient étant homozygote sain (CC). Le taux plasmatique de l’homocystéine s’est normalisé à 9,19μmol/L après vitaminothérapie.



Figure 4


Figure 4. 

Champs visuels une année après les accidents vasculaires rétiniens. A. Humphrey 10/2 de l’œil droit : scotome altidunal inférieur. B. Humphrey 60° périphérique œil droit : rétrécissement des isoptères périphériques. C. Humphrey 10/2 de l’œil gauche : normal. D. Humphrey 60° périphérique œil gauche : quelques scotomes périphériques.

Zoom

Discussion

Les occlusions vasculaires rétiniennes (OVR) sont des accidents graves qui doivent faire rechercher une pathologie systémique sous-jacente pouvant menacer le pronostic vital. Le tableau clinique est variable selon la localisation de l’occlusion, l’étendue du territoire ischémique et le degré de l’atteinte maculaire [6]. L’embolie est la cause la plus fréquente des occlusions artérielles rétiniennes (OAR) ; l’artère carotide étant la source la plus fréquente des embolies endogènes. Habituellement, les OAR surviennent entre 60 et 65ans et touche principalement les hommes. [6] Quelques études montrent également que les OAR peuvent survenir chez des patients jeunes avec une étiologie est multifactorielle [6].

L’occlusion de l’artère ciliorétinienne (OAClR) est une entité clinique distincte, du fait de l’origine de l’AClR qui provient des artères ciliaires postérieures (ACP) au lieu de l’artère centrale de la rétine. En outre, trois types d’OAClR ont été cités dans la littérature : l’OAClR non artéritique isolée, l’OAClR artéritique et l’OAClR non artéritique associée à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) [7]. La pathogénie de cette dernière est controversée ; plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer le développement simultané d’une OACLR et de la VCR [7].

McLeod et Ring ont relié l’OAClR à l’obstruction partielle des ACP. Par ailleurs, ils ont supposé que les lésions observées dans leurs observations seraient des lésions vasculaires oculaires intermédiaires entre l’occlusion aiguë de la veine centrale de la rétine et de neuropathie optique ischémique aiguë [8]. Plus récemment, ce même auteur a conclu que la probabilité de survenu d’un infarctus ciliorétinien en complication à une OVCR augmente de façon exponentielle avec la gravité de l’OVCR et l’origine distale de l’AClR à partir de l’arbre ciliaire postérieure [9].

Glacet-Bernard et al. [10] ont relié directement l’œdème papillaire causé par une OVCR à l’OACLR. Certains ont même attribué l’OACLR associée à une OVCR à une embolie [11].

Selon Hayreh et al., l’OVCR soudaine entraîne une augmentation marquée de la pression intraluminale dans l’ensemble du lit capillaire rétinien ; lorsque cette pression intraluminale s’élève au-dessus de celle de l’AClR, le résultat est une stase hémodynamique dans l’AClR [12, 13].

Les anomalies hématologiques associées aux OVR comprennent les thrombophilies familiale et acquise dont l’hyperhomocystéinémie. Parmi toutes les conditions menant à un état d’hypercoagulabilité, l’hyperhomocystéinémie était la cause la plus fréquente, chez les sujets jeunes, dans certaines études [1, 14, 15, 16].

Les causes de l’hyperhomocystéinémie sont multiples, elles sont détaillées dans le Tableau 2 [2]. L’homocystéine a été incriminée dans l’athérogénèse pour la première fois lorsque des lésions d’athéroscléroses ont été remarquées chez deux nouveau-nés avec homocystinurie. Le mécanisme par lequel l’hyperhomocystéinémie peut induire l’athérogénèse semble peu clair, néanmoins il serait dû à la génération d’espèces réactives d’oxygène telles que des anions de superoxyde et du peroxyde d’hydrogène ce qui provoque des lésions directes des cellules endothéliales, en exposant la matrice sous-jacente, favorisant ainsi l’agrégation plaquettaire.

L’homocystéine altère aussi la fonction antithrombotique des cellules endothéliales en activant les facteurs V, X et XII, en empêchant l’activation de la protéine C, en inhibant l’expression de la thrombomoduline, en supprimant l’expression de l’héparine sulfate et en diminuant l’activité de l’activateur du plasminogène. Toutes ces modifications génèrent un état prothrombotique. L’homocystéine favorise également la prolifération du muscle lisse, la peroxydation lipidique, l’oxydation des lipoprotéines de basse densité, et l’élévation du taux de triglycérides, qui contribuent également au développement de l’athérome et la thrombose vasculaire. L’homocystéine pourrait également accélérer le développement des lésions athéromateuses en activant la cascade inflammatoire [2].

L’effet du polymorphisme du gène MTHFR C677T sur les OVR est controversé mais la majorité des études n’a pas retrouvé d’association entre la mutation homozygote du gène de la MTHFR C677T et les OVR [2, 3, 4, 5, 15, 16]. Le métabolisme de l’homocystéine est vitaminodépendant, un apport vitaminique quotidien en vue de diminuer le taux plasmatique de l’homocystéine a été proposé par certains auteurs [17]. L’effet d’une telle thérapie sur les OVR reste à déterminer [17]. Pour notre part, notre patient semble avoir fait un accident veineux rétinien de l’œil gauche qui est passé inaperçu (Figure 1).

Pour l’œil droit notre cas semble confirmer l’hypothèse de Hayreh qui contrairement à McLeod, ne relie pas l’occlusion de l’AClR à la gravité de l’OVCR mais plutôt à la pression intraluminale de cette dernière qui quand elle dépasse celle de l’AClR, provoque effectivement une occlusion de celle-ci.

Nous n’avons retrouvé aucune relation entre le polymorphisme du gène MTHFR C677T et l’OVR chez notre patient ; ce qui rejoint les résultats de la plupart des études. Enfin, l’effet de la vitaminothérapie sur notre patient a été bénéfique et il s’est traduit par une réduction nette du taux plasmatique de l’homocystéine.

Conclusion

Plusieurs cas d’OVCR ou d’une de ses branches ont été publiés. Aucun cas d’occlusion mixte de la veine centrale de la rétine et de l’ACIR de l’œil controlatéral secondaire à une hyperhomocystéinémie ne semble avoir été publiés à ce jour ; ce qui fait la particularité de notre cas. Les étiologies des OVR sont variées ; le bilan étiologique, chez le sujet jeune, doit être approfondi. L’association entre l’hyperhomocystéinémie et les OVR est prouvée, en revanche, cette association avec le polymorphisme MTHFR C677T n’a pas été retrouvée dans la majorité des études. La vitaminothérapie permet de diminuer le taux plasmatique de l’homocystéine de 25 % mais son rôle dans le traitement et la prévention des OVR reste à démontrer.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

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