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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 7
pages e129-e132 (septembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.08.015
Received : 10 April 2012 ;  accepted : 31 August 2012
Cas cliniques électroniques

Rétinite virale secondaire à une injection intravitréenne de triamcinolone
Viral retinitis following intravitreal triamcinolone injection
 

I. Zghal, I. Malek , C. Amel, O. Soumaya, H. Bouguila, L. Nacef
 Service d’ophtalmologie A, institut « Hédi Raies » d’ophtalmologie, boulevard 9-Avril, Bab Saadoun, 1006 Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé

Les rétinites virales nécrosantes sont liées au virus de la famille Herpès viridae plus particulièrement à l’herpès simplex virus (HSV), au varicelle zoster virus (VZV) et parfois au cytomégalovirus (CMV). Le diagnostic positif est suspecté cliniquement et le traitement doit être introduit en urgence sur présomption clinique. Nous rapportons le cas d’une rétinite virale nécrosante qui a été observée chez un patient trois mois après une injection intravitréenne (IVT) d’acétonide de triamcinolone, pour œdème maculaire diabétique. Une angiographie à la fluorescéine avait montré une vascularite occlusive temporale supérieure. Une amplification génique réalisée sur l’humeur aqueuse avait isolé le virus CMV. Le diagnostic de rétinite virale à CMV a été porté et le patient a été mis sous ganciclovir. La rétinite à CMV est rarissime chez l’immunocompétent, elle représente toutefois la cause la plus fréquente d’uvéite postérieure de l’immunodéprimé. Son incidence reste méconnue. L’immunodépression locale, la dose ainsi que la fréquence des injections, peuvent expliquer la survenue de cette rétinite à pronostic sévère.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

Necrotizing viral retinitis is associated with infection by the Herpes family of viruses, especially herpes simplex virus (HSV), varicella zoster virus (VZV) and occasionally cytomegalovirus (CMV). When the diagnosis is suspected clinically, antiviral therapy must be instituted immediately. We report the case of a patient presenting with necrotizing viral retinitis 3 months following intravitreal injection of triamcinolone acetonide for diabetic macular edema. Fluorescein angiography demonstrated a superior temporal occlusive vasculitis. A diagnostic anterior chamber paracentesis was performed to obtain deoxyribo-nucleic acid (DNA) for a polymerase chain reaction (PCR) test for viral retinitis. PCR was positive for CMV. The patient was placed on intravenous ganciclovir. CMV retinitis is exceedingly rare in immunocompetent patients; however, it remains the most common cause of posterior uveitis in immunocompromised patients. The incidence of this entity remains unknown. Local immunosuppression, the dose and the frequency of injections may explain the occurrence of this severe retinitis.

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Mots clés : Rétinite virale, Cytomégalovirus, Intravitréenne, Acétonide de triamcinolone, Œdème maculaire, Diabète

Keywords : Viral retinitis, Cytomegalovirus, Intravitreal, Triamcinolone acetonide, Macular edema, Diabetes


Introduction

L’acétonide de triamcinolone en injection intravitréenne constitue, avec les anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) , un traitement récent des œdèmes maculaires. Son utilisation ne cesse d’augmenter ces dernières années, toutefois cette thérapeutique n’est pas dépourvue de complications graves. Les rétinites virales nécrosantes sont liées au virus de la famille Herpes viridae plus particulièrement à l’herpès simplex virus (HSV), au varicelle zoster virus (VZV) et parfois au cytomégalovirus (CMV). Le diagnostic positif des rétinites virales est suspecté cliniquement et le traitement doit être introduit en urgence sur présomption clinique. Les prélèvements oculaires permettent fréquemment d’identifier l’agent infectieux afin d’instituer un traitement adapté. Malgré une pharmacopée diversifiée, le pronostic visuel reste sombre et dépend du délai de prise en charge. Nous rapportons le cas d’une rétinite virale nécrosante observée chez un patient suite à une injection intravitréenne d’acétonide de triamcinolone pour œdème maculaire diabétique.

Observation

Il s’agit d’un patient âgé de 74ans, hypertendu, dyslipidémique et diabétique depuis 18ans au stade d’insulinonécessitance et au stade de rétinopathie diabétique préproliférante en cours de pan-photocoagulation rétinienne. Ce patient avait également un œdème maculaire ayant nécessité une injection intravitréenne d’acétonide de triamcinolone de l’œil gauche. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une traction vitréenne au niveau du point d’injection avec décollement postérieur du vitré partiel (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Décollement postérieur du vitré après injection intravitréenne (IVT) de triamcinolone.

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Trois mois plus tard, le patient avait rapporté une amputation brutale de l’hémi-champ visuel inférieur gauche. L’examen ophtalmologique avait trouvé, au niveau de l’œil gauche, une acuité visuelle limitée au décompte des doigts en supérieur avec l’examen du segment antérieur, une chambre antérieure calme et profonde, une cataracte sous-capsulaire et corticonucléaire moyennement dense et un tonus oculaire à 12mmHg. L’examen du vitré a montré une hyalite à deux croix. L’examen du fond d’œil (FO) a objectivé une lésion blanc-jaunâtre supérieur évoquant un œdème ischémique avec un engainement vasculaire prenant l’arcade artérielle temporale supérieure associé à de multiples hémorragies rétiniennes au niveau du même territoire (Figure 2a et b). Une angiographie à la fluorescéine avait montré une vascularite occlusive temporale supérieure associée à une rétinopathie préproliférente (Figure 3, Figure 4). Devant ce tableau, nous avons évoqué essentiellement deux diagnostics : l’occlusion de branche artérielle devant le terrain athéromateux et la rétinite virale sur un terrain immunodéprimé (diabétique) et ayant reçu des corticoïdes en intravitréenne (IVT). L’exploration cardiovasculaire, le bilan inflammatoire et d’hémostase étaient revenus normaux.



Figure 2


Figure 2. 

Aspect du fond d’œil (FO) : (a) cliché couleur, (b) cliché anérytre : œdème rétinien blanc-jaunâtre en temporal supérieur correspondant à la rétinite.

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Figure 3


Figure 3. 

Angiographie temps précoce ; hypofluorescence rétinienne avec occlusion artérielle temporale supérieure.

Zoom



Figure 4


Figure 4. 

Angiographie temps tardif ; hyperfluorescence correspondant à l’œdème rétinien.

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Ainsi, devant la présence d’une hyalite et l’évolution qui a été émaillée par l’aggravation de l’état du patient avec au fond d’œil un avancement du front de prolifération de la lésion blanc-jaunâtre, le diagnostic retenu était celui d’une rétinite virale. Le patient a été mis en urgence sous ganciclovir (Cymévan®) en intraveineux à raison de 5mg/kg, deux fois par jour, jusqu’à cicatrisation des lésions puis relayé par la mi-dose pendant trois mois.

Les sérologies HSV, VZV, toxoplasmose, syphilis et virus de l’immunodéficience humaine (HIV) étaient revenues négatives et une immunité résiduelle pour le CMV a été retrouvée. L’amplification génique réalisée sur l’humeur aqueuse avait isolé le CMV. Le diagnostic d’une rétinite virale à CMV a été ainsi confirmé par la ponction de chambre antérieure.

Discussion

Depuis le début des années 2000, le traitement de l’œdème maculaire a connu un essor important, principalement grâce aux injections intravitréennes d’acétonide de triamcinolone. Le risque de toxicité du produit et de son véhicule est bien réel et se situe encore au centre de nombreuses investigations. Des complications liées à la substance et à la technique d’injection sont déjà bien connues [1, 2]. L’hypertonie oculaire avec la cataracte restent les complications les plus fréquemment rapportées après injection intravitréenne de triamcinolone [3, 4].

L’infection à CMV est ubiquitaire et on estime que 50 à 80 % des adultes sont porteurs des anticorps anti-CMV aux États-Unis [5, 6]. En effet, la séroprévalence peut atteindre 90 % chez les groupes de bas niveau socioéconomique, les résidents en pays en voie de développement et les homosexuels [1]. La transmission peut se faire par la voie placentaire, l’allaitement, la salive, le contact sexuel, les transfusions et les dons d’organes. Chez les immunocompétents, le virus est latent et ne se réactive que lors de l’immunodépression. Le CMV atteindrait la rétine par voie hématogène et franchirait la barrière hémato-rétinienne externe en infectant les cellules endothéliales vasculaires [7]. Ce virus migrerait ensuite vers les cellules de l’épithélium pigmentaire de la rétine en touchant sur son passage les cellules gliales. L’épithélium pigmentaire pourrait constituer le site de latence virale [8]. La rétinite à CMV est rarissime chez l’immunocompétent. En revanche, elle représente la cause la plus fréquente d’uvéite postérieure de l’immunodéprimé. La rétinite virale après injection de triamcinolone est rare, son incidence serait de 0,41 % [2]. La forme œdémateuse est l’une des formes cliniques de la rétinite à CMV de l’immunodéprimé, et se caractérise par sa localisation périvasculaire qui peut aboutir à des vascularites occlusives [9].

À notre connaissance, la rétinite à CMV est l’apanage de l’immunodéprimé, toutefois des publications récentes rapportent des cas suite à des injections intravitréennes de triamcinolone chez des patients immunocompétents [10, 11]. Cette entité fut décrite pour la première fois par Saidel et al. en 2005 [10], suite à une injection intravitréenne de stéroïde pour œdème maculaire diabétique.

Delyfer et al. [12] ont rapporté à leur tour, deux cas de rétinites à CMV chez deux patients après une IVT de stéroïdes. L’un présentait une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et l’autre un œdème maculaire compliquant une occlusion de la veine centrale de la rétine. Ufret-vincenty et al. [13] ont rapporté un autre cas de rétinite chez un patient porteur de la maladie de Behçet et qui a bénéficié de la mise en place d’un implant intravitréen d’acétonide de fluocinolone pour œdème maculaire compliquant l’uvéite. Par ailleurs, Toyokawa et al. [14] ont décrit cette complication après injection sous-ténonienne de triamcinolone associée à une IVT d’anti-VEGF pour un patient diabétique présentant une dégénérescence maculaire liée à l’âge. L’incidence de cette entité reste toujours méconnue, de part sa rareté ou plutôt sa méconnaissance par les praticiens [2].

Certains auteurs avancent que la présence de troubles immunitaires coexistants, l’injection de doses élevées, les injections multiples ainsi que l’existence de rétinite virale non diagnostiquée avant, constituent des facteurs de risques d’apparition de rétinite virale [10]. L’association de traitement antiviral adapté avant et après les injections de triamcinolone chez les patients ayant un facteur de risque, diminuerait probablement le risque d’apparition de cette pathologie grave au pronostic fonctionnel médiocre. Le traitement de la rétinite à CMV repose sur l’administration intraveineuse de ganciclovir à raison de 5 à 10mg/kg×2/jour jusqu’à cicatrisation des lésions (soit en moyenne une période de trois semaines) avec un relais de la même dose une fois par jour pendant trois mois. Le Foscarnet est aussi un traitement de choix à raison de 90 à 120mg/kg×2/jour jusqu’à cicatrisation des lésions avec une dose d’entretien de 90 à 120mg/kg par jour [15].

Le traitement local de la rétinite à CMV est une alternative logique et le ganciclovir intravitréen a été largement utilisé depuis longtemps avec une efficacité et une bonne tolérance, surtout chez les patients qui n’ont pas répondu par voie systémique. Les injections intravitréennes de ganciclovir demeurent un traitement d’actualité car il est modulable selon l’évolution de l’immunité des patients.

Des études précédentes réalisées avec des doses unitaires de 200 à 400μg chez des patients ne recevant pas d’antiprotéases avaient montré un délai de rechute variable selon les effectifs et la méthodologie [16]. D’autres études ont conclu que ce délai variait de huit à 15 semaines et qu’il était similaire au traitement par voie intraveineuse [17]. Une autre étude a montré que des doses de 2000μg induisaient une rémission plus longue [18], mais la bilatéralisation reste un grand risque à redouter avec les injections intravitréennes d’où l’intérêt de la surveillance étroite.

Conclusion

Les injections intravitréennes de stéroïdes s’avèrent utiles et efficaces pour le traitement des œdèmes maculaires, aux prix de nombreuses complications tels que la cataracte, l’hypertonie oculaire et l’endophtalmie. La rétinite virale en est une autre, rare mais grave, engageant le pronostic visuel si elle est méconnue, d’où la nécessité de la vigilance des praticiens.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

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