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Neurochirurgie
Volume 59, n° 4-5
pages 171-177 (août 2013)
Doi : 10.1016/j.neuchi.2013.05.002
Received : 19 Mars 2013 ;  accepted : 25 May 2013
Arthrodèses transforaminales : intérêts de l’abord minimal invasif
Transforaminal lumbar interbody fusion: Goals of the minimal invasive approach
 

F. Zaïri , M. Allaoui, L. Thines, A. Arikat, R. Assaker
 Pôle de neurochirurgie, hôpital Roger-Salengro, CHU de Lille, rue Emile-Laine, 59037 Lille, France 

Auteur correspondant.
Abstract
Background and purpose

Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) is an effective technique, which can achieve a fusion rate of up to 90%. The minimally invasive approach has become increasingly popular because it is able to minimize iatrogenic soft tissue and muscle injury. Although the minimally invasive TLIF technique has gained popularity, its effectiveness compared with open TLIF has yet to be established. The authors prospectively compared the outcomes of patients who underwent mini-open TLIF with patients who underwent open TLIF.

Methods

Between 2007 and 2008, 50 patients underwent TLIF for grade 1 spondylolisthesis; 25 mini-open TLIF and 25 open TLIF. The mean age in each group was 48years, and there was no statistically significant difference between the groups. Data were collected perioperatively. Pain and functional disability were measured using a visual analogue scale (VAS) and the Oswestry disability index (ODI) at 3months, 6months, 1year and 2years. In addition, foraminal and disc height were measured at the same intervals and the fusion was evaluated at 1year on CT-scan. Soft tissue damage was evaluated by measuring the serum myoglobin and creatine phosphokinase activity.

Results

The mean VAS improved from 7 to 2.8 and the ODI decreased from 30/50 to 15/50 and fusion rate at 1 year was 98%. There was no statistical difference for the clinical and radiological outcomes between the groups. The mean operative time was 186min for the open group, 170min for the mini-open group (P <0.05) and the mean blood loss was 486mL for the open group and 148mL for the mini-open group (P <0.01).

Conclusion

The mini-open TLIF procedure for symptomatic low grade spondylolisthesis is an effective option which achieves similar clinical and radiological outcomes and reduces perioperative morbidity as well as soft tissue damage.

The full text of this article is available in PDF format.
Résumé
Introduction

L’arthrodèse circonférentielle transforaminale (TLIF) est une technique efficace sur le plan clinique qui permet d’obtenir un taux de fusion supérieur à 90 %. Les techniques minimales invasives sont quant à elles, en plein essor car elles permettraient de limiter les lésions musculaires iatrogènes liées à la voie d’abord. Bien que le TLIF mini-invasif soit une technique récente en gain de popularité, la preuve de son efficacité reste à établir.

Méthode

Cette étude prospective concernait une série de 50 patients opérés d’un TLIF, pour un spondylolisthésis de grade 1, au CHU de Lille de 2007 à 2008 ; 25 par abord classique et 25 par mini-TLIF. La moyenne d’âge dans chaque groupe était de 48ans sans différence statistiquement significative entre les deux groupes. Les données opératoires et postopératoires étaient recueillies durant le séjour. L’évolution clinique était évaluée à trois mois, six mois, un an et deux ans, par les mesures de l’échelle visuelle analogique (EVA) et de l’index d’Oswestry (ODI). L’évaluation radiologique était basée sur la mesure des hauteurs discale et foraminale et sur l’obtention d’une arthrodèse à un an. En parallèle, la iatrogénie musculaire était mesurée par le dosage de marqueurs sériques de la rhabdomyolyse.

Résultats

Au niveau de vue clinique, nous rapportions une diminution moyenne de l’EVA de 4,2 points et de l’ODI de 15 points et au niveau radiologique, le taux de fusion était de 98 %. La durée opératoire était réduite de 186minutes pour l’abord classique à 170minutes pour l’abord minimal invasif. Le saignement moyen était de 486mL pour l’abord classique contre 148mL pour le mini-TLIF avec une baisse du taux de transfusion.

Conclusion

Le mini-TLIF permet d’obtenir des résultats cliniques et radiologiques similaires à l’abord classique de référence tout en réduisant la morbidité opératoire et en assurant l’économie de la musculature lombaire.

The full text of this article is available in PDF format.

Keywords : Lumbar, Arthrodesis, Minimal invasive, TLIF

Mots clés : Lombaire, Arthrodèse, Mini-invasif, TLIF


Introduction

L’arthrodèse circonférentielle transforaminale (TLIF) est une technique efficace qui a fait la preuve de son efficacité sur le plan clinique et qui permet d’obtenir un taux de fusion supérieur à 90 % [1]. Un des inconvénients majeur de cette technique est directement lié à la voie d’abord. En effet, cette technique décrite par Harms et Jeszenszky en 1999 [2] nécessite une incision médiane étendue et une désinsertion musculo-aponévrotique extensive. Ce délabrement iatrogène des tissus est devenu une préoccupation grandissante pour les chirurgiens du rachis. De nombreux travaux ont récemment corrélé les lésions musculaires iatrogènes avec les suites postopératoires [3]. Il est ainsi démontré que l’étendue de voie d’abord augmente le saignement opératoire et le taux de transfusion. Ces lésions musculaires prolongent également la durée de séjour et donc le coût global de la prise en charge. Plus récemment, des études cliniques et expérimentales semblent démontrer des lésions histologiques au niveau des muscles paravertébraux, qui semblent corrélées au développement de lombalgies chroniques [4].

Les techniques minimales invasives sont quant à elles, en plein essor car elles permettraient de limiter les lésions musculaires iatrogènes liées à la voie d’abord [5]. Cela a été clairement démontré dans le cadre de la cure chirurgicale des hernies discales. Les lésions musculaires sont nettement diminuées ainsi que toutes les conséquences précédemment décrites [6].

Bien que le TLIF mini-invasif soit une technique récente en gain de popularité, la preuve de son efficacité reste à établir.

L’objectif de ce travail est de démontrer que les voies d’abord minimales invasives permettent de réaliser à la fois une décompression des éléments nerveux et une arthrodèse, similaires à celles réalisées par l’abord classique de référence.

Population et méthodes
Population

Nous avons prospectivement étudié une population de 50 patients, opérés dans le service de neurochirurgie du CHU de Lille de janvier 2008 à mars 2009 (Tableau 1). Tous les patients présentaient un spondylolisthésis symptomatique de grade 1, résistant à une prise en charge conservatrice d’au moins six mois associant infiltration et rééducation (Fig. 1). Ces patients ont bénéficié d’une arthrodèse circonférentielle transforaminale sur un niveau (tous les patients avec un antécédent d’arthrodèse lombaire ont été exclus). Au total, 25 patients ont bénéficié d’un abord classique et 25 d’un abord minimal invasif (mini-TLIF). L’âge moyen, lors de la prise en charge, était de 48ans (32–72ans). Soulignons que 11 patients présentaient des antécédents de chirurgie lombaire non instrumentée, avec une prédominance pour le groupe « mini-TLIF » (p <0,05).



Fig. 1


Fig. 1. 

Diagramme résumant les critères d’inclusion et les modalités de suivi.

Flow chart resuming inclusion criteria and follow-up.

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Procédure chirurgicale

Le temps opératoire a été recueilli lors de chaque intervention. Il s’agit du délai entre la première incision et la fermeture. Le saignement opératoire a été quantifié et le recours à une transfusion a également été colligé de manière systématique à l’aide des données anesthésiques. Le taux sanguin d’hémoglobine a été dosé en préopératoire et au lendemain de l’intervention, ce qui a constitué un reflet indirect du saignement et des conditions de remplissage.

Abord classique

Cet abord a consisté à réaliser une incision médiane et une désinsertion musculo-aponévrotique bilatérale permettant d’exposer l’arc postérieur. Une arthrectomie unilatérale est ensuite pratiquée de manière systématique du côté le « plus symptomatique » sur le plan radiculaire pour assurer une décompression large de la racine. Outre la décompression radiculaire, cette arthrectomie permet un accès au foramen intervertébral. Une discectomie est réalisée, permettant l’introduction successive de bougies de dilatation de diamètre croissant en veillant à ne pas fragiliser les plateaux vertébraux. Une fois la distraction intersomatique et la réduction obtenues, celles-ci sont maintenues par la mise en place de l’instrumentation controlatérale (Legacy-Medtronic®) sous contrôle radioscopique. La discectomie est complétée et les plateaux vertébraux sont décortiqués à l’aide de curettes pour favoriser la fusion. Une large cage unique en PEEK (Capstone-Medtronic®) de 8 à 14mm de hauteur est introduite en position centrale grâce à l’obliquité de cette voie transforaminale. L’espace intersomatique et la cage sont emplis d’un mélange de greffe autologue (produit de la résection osseuse) et de Biphasic calcium phosphate (BCP). Une compression postérieure permet de sécuriser la cage dans l’espace intersomatique et de parfaire la lordose segmentaire. L’instrumentation est enfin complétée et la greffe postéro-latérale est apposée. Un drainage est mis en place en regard du foyer d’arthrectomie durant 48heures.

Abord minimal invasif

Cet abord a consisté en la réalisation d’une voie intermusculaire de Wiltse [7]. Deux incisions ont été réalisées à 4cm de part et d’autre de la ligne médiane (Fig. 2), latéralement à la projection des pédicules préalablement repérés par la radioscopie. L’aponévrose a ensuite été incisée, et la dissection poursuivie jusqu’au rachis selon la technique de Wiltse, entre le longissimus et le multifidus. Un écarteur expansible (Quadrant®) a été introduit à l’aide de dilatateurs tubulaires de diamètre croissant et le reste de la procédure de décompression a été effectué sous microscope opératoire. Une arthrectomie est également réalisée du côté le plus symptomatique, la décompression de la racine controlatérale étant assurée par la restauration de la hauteur foraminale. La discectomie et la distraction intersomatique sont réalisées de la même manière qu’après un abord classique. La mise en place de l’instrumentation controlatérale, permet également de maintenir la réduction et la distraction, facilitant la préparation des plateaux vertébraux et la mise en place de la cage. Signalons que l’obliquité de l’abord facilite la mise en place de la cage en position centrale en comparaison avec l’abord classique, notamment en L5 S1, du fait de la présence des crêtes iliaques. La mise en place de l’ostéosynthèse (Quadleg®) est dans ce cas réalisée sous contrôle radioscopique [8] pour les vis pédiculaires et sous contrôle visuel pour les tiges. La greffe postéro-latérale est apposée en fin d’intervention (mélange d’os autologue et de BCP), et un drainage du côté de l’arthrectomie est réalisé durant 48heures.



Fig. 2


Fig. 2. 

Abord mini-invasif. Repérage des points d’entrées pédiculaires et tracés des deux incisions (A). Ouverture de l’aponévrose (B) puis dissection intermusculaire (C).

Minimal invasive approach. The skin incisions are marked lateral to the projections of the pedicle entry points (A). Opening of the thoracolumbar fascia (B) and muscle splitting approach (C).

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Évaluation clinique

Cette évaluation a consisté en la mesure de l’index d’Oswestry (ODI) en préopératoire et lors des consultations à trois mois, six mois, un an et deux ans, reflétant le retentissement fonctionnel de la pathologie [9]. Par ailleurs nous avons évalué la douleur à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) en distinguant systématiquement l’EVA jambe (radiculalgie) et l’EVA dos (lombalgie).

Évaluation radiologique

Tous les patients ont bénéficié d’un bilan radiographique standard préopératoire, permettant de mesurer la hauteur foraminale et la hauteur discale selon la méthode de Quint [10]. Ces données ont été mesurées lors des consultations de contrôle à trois mois, six mois et un an pour déterminer l’évolution de ces paramètres.

La fusion osseuse a également été appréciée lors de l’analyse du scanner de contrôle à un an selon la classification de Lenke [11].

Évaluation biologique

Le traumatisme musculaire iatrogène a été évalué de manière simple, par le dosage de marqueurs biologiques spécifiques de la rhabdomyolyse : la créatine phosphokinase (CPK) et la myoglobine qui sont deux enzymes du métabolisme cellulaire des rhabdomyocytes. Le taux de ces deux marqueurs a été dosé au moment de leur pic sérique entre la 20e et la 24e heure [3, 12]. Toutefois, nous avons exclu les patients présentant des facteurs de risque de rhabdomyolyse, qui auraient pu faire imputer à tort à l’abord chirurgical, un taux élevé de marqueurs tels qu’un traumatisme ou un effort physique intense dans les dernières 72heures, des antécédents personnels ou familiaux de myopathie ou une consommation de statines.

Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS 16.0. Un test de Student (t -test) a été réalisé pour comparer les valeurs numériques, et un test du Chi22) a été réalisé pour les données non numériques. Un seuil de signification (p ) <0,05 a été considéré comme statistiquement significatif.

Résultats
Procédure chirurgicale

La durée moyenne d‘intervention semble inférieure lors d’un abord minimal invasif, mais la différence n’est pas statistiquement significative. L’abord minimal invasif permet en revanche, de réduire le saignement opératoire de manière significative (p <0,001) ainsi que le taux de transfusion (Tableau 2).

Évaluation clinique

Nous avons remarqué une amélioration de l’ODI très significative (p <0,001), avec une baisse de 15 points dès le troisième mois, mais sans différence entre les deux groupes (p =0,836). Cette amélioration fonctionnelle s’est maintenue durant le suivi (Fig. 3). Nous avons également constaté une nette amélioration de l’EVA jambe (baisse de 4,7 points) et dos (baisse de 3,3 points) en postopératoire (p <0,001), sans différence significative entre les deux groupes durant le suivi (Fig. 4).



Fig. 3


Fig. 3. 

Évolution du score index d’Oswestry (ODI) durant le suivi.

Development of the Oswestry Disability Index (ODI).

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Fig. 4


Fig. 4. 

Évolution du score échelle visuelle analogique (EVA) dos (à gauche) et jambe (à droite) durant le suivi.

Development of the visual analogue scale. Back pain (left) and leg pain (right).

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Évaluation radiologique
Hauteur discale

Elle est augmentée de manière significative en postopératoire (p <0,01). Le gain moyen est de 4,2mm à trois mois et à six mois sans différence entre les deux groupes. À un an, on constatait une perte de hauteur (0,3mm).

Hauteur foraminale

Elle est également augmentée de manière significative. Le gain moyen était de 4,9mm à six mois avec là également une légère perte de 0,3mm à un an, qui demeurait non significative statistiquement.

Fusion osseuse

Nous avons retrouvé un taux de fusion global de 98 % à un an sur l’étude scannographique. Un seul patient opéré par abord classique ne présentait pas de travées osseuses à l’intérieur ou autour de la cage intersomatique (grade 1 et 2 de Lenke). Cette différence est restée non significative statistiquement.

Évaluation biologique

Nous avons constaté un taux moyen de CPK de 735,56 UI/L après un abord classique et de 506,6 après un abord minimal invasif. La différence était significative entre les deux groupes (p <0,01). Le taux moyen de myoglobine était de 119,4μg/L après un abord classique et de 96,5μg/L après un abord minimal invasif ; la différence était statistiquement significative (p <0,05).

La voie minimale invasive provoquait une élévation inférieure de ces deux marqueurs biologiques de la rhabdomyolyse (Fig. 5).



Fig. 5


Fig. 5. 

Comparaison des taux de créatine phosphokinase (CPK) et de myoglobine en fonction de la voie d’abord.

Changes in serum CPK and myoglobin activities depending on the approach (open versus mini-open TLIF).

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Complications

Nous avons reporté deux complications opératoires dans cette série. Un patient opéré par abord classique a présenté une brèche durale traitée efficacement par suture et colle biologique, sans conséquence. Une malposition de vis avec effraction pédiculaire interne a également été dépistée sur le contrôle scannographique (abord mini-invasif). Il s’agissait d’une effraction de moins de 2mm sans retentissement clinique n’ayant pas justifié de réintervention.

Discussion
Efficacité clinique et radiologique

L’arthrodèse lombaire est un traitement validé pour la prise en charge de nombreuses pathologies dégénératives lombaires. De nombreuses techniques ont été développées dans ce but. Le TLIF est une technique populaire qui permet de réaliser une arthrodèse circonférentielle et d’assurer la décompression des éléments nerveux durant la même procédure en limitant les risques opératoires [1]. De nombreuses études ont rapporté des résultats cliniques et radiologiques très satisfaisants [13, 14]. Le TLIF par voie minimale invasive est une technique d’arthrodèse récemment introduite par certains auteurs, dans le but d’importer les avantages des voies minimales invasives, sans altérer les résultats d’une technique de référence à l’efficacité solidement démontrée. Les principales séries publiées démontrent la faisabilité de cette technique d’arthrodèse par voie minimale invasive [6]. Il s’agit de précisions techniques et de résultats à court terme dans le cadre d’indications très précises comme le spondylolisthésis [15, 16, 17]. Il n’existe que très peu d’études comparant la voie classique aux voies d’abords minimales invasives. Certaines études [18, 19, 20] ont retrouvé des résultats cliniques et radiologiques similaires entre les deux voies d’abords. Dans notre étude, nous avons également constaté que les résultats cliniques et radiologiques n’étaient pas influencés par la voie d’abord. Sur le plan clinique, nous avons rapporté une baisse de l’EVA sur les versants lombaire et radiculaire ainsi qu’une amélioration des scores fonctionnels. Toutefois, il aurait été intéressant d’évaluer la reprise du travail et de mesurer des scores de qualité de vie. De la même manière, la douleur pourrait être plus finement analysée. Les critères radiologiques étaient également superposables car il n’existait pas de différence significative en ce qui concerne les gains de hauteur foraminale et discale, ainsi que le taux de fusion. Il serait également intéressant d’analyser les capacités de restauration des paramètres physiologiques de l’équilibre sagittal. L’abord minimal invasif permet donc d’achever les mêmes objectifs de décompression et de stabilisation, il ne s’agit donc en rien d’une « mini-chirurgie ».

Complications

Nous rapportons dans notre série un taux de complication relativement faible comparativement aux séries publiées. Hee et al. [21] retrouvent un taux de pseudarthrose de 6 % dans sa série et rapporte, après revue de la littérature des taux variant de 3 à 15 % [6]. La pseudarthrose est accompagnée d’un pronostic fonctionnel plus péjoratif et nécessite dans certains cas une réintervention. Dans notre série, nous n’avons observé qu’un cas de pseudarthrose et nous ne rapportons pas de différence en termes de taux de fusion selon la voie d’abord utilisée ce qui rejoint les données de la littérature [20]. En plus de la pseudarthrose décrite, nous n’avons rapporté que deux complications dans notre série, et aucun patient n’a été réopéré. Les séries publiées font état d’un taux compris entre 10 et 35 % [22, 23]. Cette différence est liée à l’absence de complication infectieuse dans notre série alors que certains rapportent des taux de 10 %, avec notamment de nombreuses réinterventions pour ablation de matériel. La brèche durale est une complication fréquemment observée par certaines équipes lors d’un abord classique dans 10 à 20 % des cas [22]. Cette complication est nettement moins fréquente lors d’un abord minimal invasif (aucun cas pour le même auteur). Cela peut s’expliquer par une exposition très latérale et l’absence de traction exercée sur les structures nerveuses durant la procédure. Nous rapportons également un cas de malposition de vis n’ayant pas justifié de réintervention. Ces données sont en accord avec de nombreuses études qui rapportent des taux de malpositions inférieurs à 1 % à l’aide du vissage percutané [24].

Saignement

La différence la plus importante a concerné la procédure chirurgicale, avec une diminution significative des pertes sanguines et de ses conséquences (transfusions et baisse du taux d’hémoglobine). La voie minimale invasive était responsable d’un saignement moyen de 148mL et la voie classique de 487mL (dont trois patients transfusés). Ces données sont comparables à celles de la littérature [18, 25]. Cet abord s’avère donc particulièrement intéressant dans une stratégie d’épargne transfusionnelle pour des patients à risque.

Iatrogénie musculaire

Le TLIF par abord classique est une technique d’arthrodèse efficace, mais qui nécessite cependant de réaliser une désinsertion musculo-aponévrotique extensive afin d’assurer les gestes de stabilisation et de décompression. Même si cela est généralement bien toléré par les patients, cette désinsertion ne constitue pas une nécessité intrinsèque de la procédure. De plus, il est actuellement admis que la rétraction des muscles paravertébraux est responsable d’une dénervation et d’une atrophie qui entraînent des douleurs postopératoires [12, 26]. Les voies d’abords minimales invasives sont en plein essor car, outre la baisse de la morbidité opératoire, elles ont démontré une diminution de la iatrogénicité sur les muscles paravertébraux. Elles ont initialement été validées pour le traitement de la hernie discale lombaire, mais leur popularité associée au développement technique ont permis d’étendre progressivement les indications. Nous avons démontré une limitation de la iatrogénie musculaire à l’aide du dosage des marqueurs sériques de la rhabdomyolyse. Cette limitation du traumatisme musculaire est à l’origine d’une diminution de la durée moyenne d’hospitalisation rapportée par certains auteurs [25, 27]. Il serait toutefois intéressant de démontrer une diminution de la douleur et de la consommation d’antalgiques dans la période postopératoire. Il serait également intéressant d’évaluer le bénéfice tardif de cette épargne de la musculature para vertébrale. Une évaluation clinique et radiologique à long terme s’avère nécessaire afin de déterminer s’il existe une diminution de l’atrophie musculaire (IRM) et si elle est à l’origine d’une amélioration significative du statut fonctionnel des patients à plus long terme.

Limites

L’absence de randomisation constitue la principale limite de ce travail. Le choix de la voie d’abord était principalement guidé par des critères cliniques. Une surcharge pondérale importante ou une hypertrophie des masses musculaires para vertébrales, ont fait préférer un technique mini-invasive afin de limiter la iatrogénie de la voie d’abord. Pour la même raison, un antécédent de chirurgie lombaire (laminectomie) faisait en général préférer un abord mini-invasif afin d’éviter la dissection des tissus cicatriciels. Une étude randomisée portant sur un nombre plus important de patients serait hautement souhaitable pour confirmer nos résultats. De plus, l’analyse clinique et radiologique a été réalisée par les auteurs, et non par un investigateur indépendant. Enfin, la mesure de l’irradiation aurait été intéressante à analyser. En effet, l’exposition aux radiations constitue un des principaux inconvénients des techniques mini-invasives. Les visées pédiculaires étant réalisées sous strict control radioscopique, l’exposition aux radiations peut devenir préoccupante surtout lorsqu’elle est cumulée sur un grand nombre de procédures [28]. Dans l’avenir, Les procédures de navigation devraient permettre de palier à cet inconvénient.

Conclusion

Notre étude a permis de démontrer qu’entre des mains entraînées, l’abord minimal invasif est une alternative séduisante. Cet abord a permis d’obtenir des résultats cliniques et radiologiques similaires à la voie d’abord classique en diminuant la morbidité opératoire. Nous avons également retrouvé une diminution de la rhabdomyolyse iatrogène, dont le bénéfice devra être précisé.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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