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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 10
pages 830-835 (décembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.03.017
Received : 23 January 2013 ;  accepted : 20 Mars 2013
Efficacité de la vitrectomie dans l’œdème maculaire diabétique associé à une membrane épimaculaire
Efficacy of vitrectomy for epiretinal membrane-associated diabetic macular edema
 

A. Sitbon , B. Dupas, S. Chahed, A. Erginay, R. Tadayoni, P. Massin
 Service d’ophtalmologie, hôpital Lariboisière, université Paris Diderot, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels de la vitrectomie dans le traitement des œdèmes maculaires diabétiques associés à une membrane épimaculaire.

Patients et méthodes

Dans cette étude rétrospective, une vitrectomie avec pelage de la membrane a été réalisée dans 36 yeux de 28 patients diabétiques présentant un œdème maculaire associé à une membrane épimaculaire. Quinze yeux ont bénéficié d’une injection intravitréenne de triamcinolone pendant la chirurgie, en raison d’une épaisseur maculaire supérieure à 500μm. Les variations de l’acuité visuelle et de l’épaisseur maculaire centrale à l’OCT (optical coherence tomography ) ont été mesurées en préopératoire, et à 3 et 6 mois après la chirurgie.

Résultats

Une amélioration significative de l’acuité visuelle a été observée à 3 mois postopératoire (−0,15±0,21 Log MAR, p <0,01), et cette amélioration s’est maintenue à 6 mois (−0,15±0,17 Log MAR, p <0,01). L’épaisseur maculaire centrale a diminué significativement à 3 mois (−157±136μm, p <0,01) et à 6 mois après la vitrectomie (−128±195μm, p <0,01). L’injection intravitréenne peropératoire de triamcinolone, la présence d’un décollement postérieur du vitré dans l’œil opéré ou celle d’un œdème maculaire dans l’œil adelphe, n’ont pas influencé l’acuité visuelle ou l’épaisseur maculaire centrale postopératoires.

Conclusion

La vitrectomie est efficace en cas d’œdème maculaire diabétique associé à une membrane épimaculaire car elle permet à moyen terme d’améliorer l’acuité visuelle et de réduire l’épaisseur maculaire centrale.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To assess the visual and anatomic outcomes of pars plana vitrectomy for diabetic macular edema associated with an epiretinal membrane.

Patients and methods

In this retrospective study, vitrectomy with epiretinal membrane peeling was performed in 36 eyes of 28 diabetic patients diagnosed with diabetic macular edema associated with an epiretinal membrane. Fifteen eyes, in which preoperative central macular thickness was over 500μm, underwent intravitreal triamcinolone acetonide injection during surgery. The main outcome measures were changes in best corrected visual acuity and central macular thickness, measured 3 and 6 months after surgery by optical coherence tomography (OCT).

Results

A significant gain in visual acuity was observed 3 months after surgery (−0.15±0.21 Log MAR, P <0.01), and this gain remained stable at 6 months (−0.15±0.17 Log MAR, P <0.01). Significant decreases in central macular thickness were observed both 3 months (−157±136μm, P <0.01) and 6 months after vitrectomy (−128±195μm, P <0.01). Intraoperative intravitreal triamcinolone acetonide injection, the presence of a posterior vitreous detachment in the operated eye at the time of surgery or that of macular edema in the fellow eye, did not affect postoperative visual acuity or central macular thickness.

Conclusion

Pars plana vitrectomy is effective in improving visual acuity and reducing macular thickness in the mid term in eyes with diabetic macular edema associated with an epiretinal membrane.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Œdème maculaire diabétique, Membrane épimaculaire, Tomographie à cohérence optique, Vitrectomie

Keywords : Diabetic macular edema, Epiretinal membrane, Optical coherence tomography, Vitrectomy


Introduction

Les injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF ou de corticoïdes, associées à l’équilibration des facteurs systémiques, permettent actuellement, seules ou en association à la photocoagulation maculaire, d’améliorer l’acuité visuelle (AV) chez environ 50 % des patients présentant un œdème maculaire diabétique (OMD) [1, 2, 3, 4].

Étant donné que le vitré pourrait jouer un rôle dans l’apparition et l’exacerbation de l’OMD, la vitrectomie a été proposée dans cette pathologie. Plusieurs études ont montré son efficacité dans les OMD associés à une traction vitréo-maculaire (TVM) [5, 6, 7, 8], mais son utilité en l’absence de traction est controversée, et elle est dans ce cas réservée aux cas d’OM réfractaires aux autres thérapeutiques [9, 10]. En revanche, la vitrectomie pour les OMD combinés à une membrane épimaculaire (MEM) a été peu évaluée. Dans ces cas, l’œdème a potentiellement une origine mixte : la rupture primitive de la barrière hémato-rétinienne liée au diabète, et/ou la traction tangentielle induite par la MEM. Il est par conséquent parfois difficile d’évaluer la responsabilité de chaque facteur dans la constitution de l’OM et l’indication de la vitrectomie n’est pas évidente à poser.

L’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels de la vitrectomie dans les OMD associés à une MEM sans syndrome de traction vitréo-maculaire (STVM).

Patients et méthodes

Cette étude rétrospective a porté sur les patients opérés de vitrectomie pour OMD associé à une MEM, entre les mois de décembre 2004 à janvier 2009, et dont le suivi postopératoire minimum était de 3 mois.

Les critères d’exclusion étaient les suivants : absence de rétinopathie diabétique préopératoire, présence de territoires étendus de non perfusion maculaire à l’angiographie à la fluorescéine, antécédents de chirurgie vitréo-rétinienne, rétinopathie diabétique proliférante nécessitant un traitement par laser ou compliquée d’hémorragie du vitré, décollement de rétine tractionnel, glaucome néovasculaire, association à une autre pathologie rétinienne pouvant engendrer une baisse de l’acuité visuelle (AV).

L’OCT 3 (Stratus, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) a été utilisé pour mesurer l’épaisseur maculaire centrale (EMC) dans les 1000μm centraux (protocole comprenant 6 coupes radiaires de 6mm), et confirmer le diagnostic de MEM. Celle ci était visualisée sous la forme d’une ligne hyperréflective à la surface de la rétine maculaire, associée à la disparition de la dépression fovéolaire, et à un épaississement maculaire (EMC>300μm) avec ou sans logettes cystoïdes.

La procédure chirurgicale (réalisée par différents chirurgiens utilisant la même technique) a consisté en une vitrectomie 3 voies (23 ou 20 gauges). Une vitrectomie centrale était réalisée, et en l’absence de décollement postérieur du vitré (DPV), l’hyaloïde postérieure était détachée de la papille, et le décollement poursuivi jusqu’à l’équateur. Un pelage de la MEM était réalisé et parfois associé à celui de la membrane limitante interne (MLI). Quand l’EMC était importante et dépassait 500μm, une IVT de triamcinolone était réalisée en fin d’intervention.

Dans les yeux où une cataracte évoluée était associée, c’est-à-dire au moins un grade 3 selon l’échelle LOCS III (Lens Opacities Classification System III), ou gênait l’examen du fond d’œil et la réalisation de l’OCT, la vitrectomie a été combinée à une phacoémulsification du cristallin avec implantation de chambre postérieure.

Les critères de jugement principaux étaient les variations de l’AV et de l’EMC à l’OCT à 3 et 6 mois postopératoires.

Analyse statistique

Le test de Mann-Whitney et le test de rang de Wilcoxon ont été utilisés pour comparer la distribution statistique des paramètres étudiés. Une valeur de p inférieure ou égale à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Trente-six yeux de 28 patients diabétiques ont été inclus dans l’étude ; leurs caractéristiques cliniques sont résumées dans le Tableau 1. La durée moyenne du suivi postopératoire était de 7,1±3,7 mois [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Le suivi était de 6 mois pour 26 yeux. Un décollement séreux rétinien était associé à l’OM dans un œil. Dix yeux présentaient une MEM dans l’œil controlatéral, dont 4 avec OM. Dans 18 yeux, il existait un OM controlatéral sans MEM. La procédure chirurgicale est résumée dans le Tableau 2. Quinze yeux sur 36 (42 %) ont bénéficié d’une IVT de triamcinolone en fin d’intervention. Un pelage de la MLI a été réalisé dans 12 yeux (33 %).

Aucun cas de décollement de rétine, d’hémorragie intravitréenne, ou d’endophtalmie postopératoire n’a été constaté. À 6 mois postopératoire, un trou lamellaire était présent dans 3 yeux (8 %). Les moyennes des AV et EMC pré- et postopératoires, le gain moyen d’AV et la diminution moyenne de l’EMC sont détaillées dans le Tableau 3.

Une amélioration significative de l’AV a été observée 3 mois après la chirurgie (−0,15±0,21 Log MAR, p <0,01) et cette amélioration s’est maintenue à 6 mois (−0,15±0,17 Log MAR, p <0,01). De même, une diminution significative de l’EMC a été observée à 3 mois (−157±136μm, p <0,01) et à 6 mois (−128±195μm, p <0,01). La Figure 1 illustre le cas d’un patient ayant présenté de bons résultats anatomiques et fonctionnels après chirurgie.



Figure 1


Figure 1. 

OCT (optical coherence tomography ) d’un patient de 70ans présentant un œdème maculaire diabétique (OMD) combiné à une MEM. A. L’OCT préopératoire montre une membrane hyperréflective sur la surface maculaire, associée à un épaississement rétinien et à des logettes cystoïdes. L’acuité visuelle (AV) est de 2,5/10 et l’épaisseur maculaire centrale, de 612μm. B. Trois mois après la vitrectomie, l’OCT retrouve un épaississement rétinien résiduel, mais l’épaisseur maculaire est significativement diminuée (349μm) et l’AV est de 2/10. C. Après 6 mois, il existe une restauration de la dépression fovéolaire. L’épaisseur maculaire est réduite à 266μm et l’AV s’est améliorée à 4/10.

Zoom

À 6 mois, l’EMC avait diminué d’au moins 20 % dans 12 yeux (46 %), l’épaississement initial s’était réduit d’au moins 50 % dans 15 yeux (58 %). Parmi ces 15 yeux, 6 yeux (40 %) avaient bénéficié d’une IVT de triamcinolone lors de la chirurgie.

Au total, 15 yeux ont eu une IVT de triamcinolone. À 3 et 6 mois, aucune différence concernant le gain d’AV ou la réduction d’épaisseur maculaire postopératoire n’a été retrouvée entre les yeux injectés et non injectés. De même, à 3 et 6 mois, le gain d’AV ou la réduction d’EMC n’étaient pas différents entre les yeux avec pelage de la MLI et les yeux sans pelage, entre les yeux avec ou sans DPV préopératoire, ou selon la présence ou non d’un OM dans l’œil adelphe.

Nous avons par ailleurs étudié séparément les 8 yeux opérés d’une chirurgie combinée (cataracte+MEM), parmi lesquels 3 yeux (37 %) ont également bénéficié d’une IVT de triamcinolone. L’AV moyenne préopératoire de ce sous groupe n’était pas significativement différente de celle des yeux où seul un pelage de la MEM avait été réalisé (0,86±0,33 Log MAR vs 0,71±0,29 Log MAR) (p =0,2). En postopératoire, à 3 et 6 mois, l’AV était meilleure dans le groupe chirurgie combinée, mais de manière non significative.

Discussion

L’efficacité de la vitrectomie a été montrée dans les cas d’OMD compliqués de traction vitréo-maculaire. Dans ces cas, l’hyaloïde postérieure épaissie, incomplètement décollée, reste partiellement adhérente à la macula, sur laquelle elle exerce une traction antéro-postérieure, exacerbant l’OMD. La vitrectomie permet de lever cette traction, d’améliorer l’acuité visuelle et réduire l’épaisseur maculaire dans la plupart des cas. Les résultats de la vitrectomie ont été moins explorés en cas d’OMD associés à une MEM. La pathogénie de l’OMD est complexe et multifactorielle, et dans ces cas, la traction tangentielle exercée par la MEM est susceptible d’aggraver l’OMD. Dans l’étude rétrospective de Yamamoto et al. [11], la présence d’une MEM associée à l’OMD n’influençait pas les résultats de la vitrectomie qui permettait une réduction de l’épaisseur maculaire dans la plupart des cas d’OMD. Récemment, le DRCRNet [12] a étudié les résultats de la vitrectomie dans 87 yeux avec OMD et TVM. Une MEM était présente dans 62 yeux (71 %) et a été pelée dans 53 yeux (61 %). Cependant, contrairement à notre étude, il n’a pas été observé de changement dans l’AV médiane à 3 ou 6 mois après la vitrectomie. Ces résultats pourraient être expliqués par la grande hétérogénéité des cas inclus, l’existence d’une traction étant laissée à la libre appréciation de l’investigateur et un OCT n’étant pas systématiquement réalisé.

Dans notre étude, la vitrectomie s’est révélée être une procédure efficace à moyen terme dans le traitement des OMD associés à une MEM puisqu’elle a permis une amélioration significative de l’AV et de l’EMC à 3 et 6 mois postopératoires. Néanmoins, si on compare ces résultats à ceux d’une étude antérieure, également rétrospective, réalisée dans le même centre et pendant la même période [13] et portant sur 87 yeux opérés de vitrectomie pour MEM idiopathique, malgré une réduction de l’épaisseur maculaire comparable (−128±195μm vs 118±80μm) dans les 2 séries, un gain d’AV moindre (−0,15±0,17 Log MAR vs −0,25 Log MAR) a été retrouvé en cas de MEM associée à un OMD. En effet, en cas d’OMD, la réduction de l’épaisseur maculaire n’est pas le seul déterminant de la récupération fonctionnelle [14], d’autres facteurs interviennent tels que l’existence d’altérations structurelles de la rétine externe et interne ainsi que de l’épithélium pigmentaire rétinien [15].

Nous avons recherché si certains facteurs influençaient le résultat postopératoire, tels que l’existence d’un DPV préopératoire, ou le caractère unilatéral de l’OMD.

Le rôle du DPV dans la physiopathologie de l’OMD est complexe et controversé. Certains auteurs estiment que le DPV constitue un facteur prédisposant à l’OMD [16, 17], alors que d’autres considèrent que la séparation vitréo-maculaire pourrait favoriser la résolution spontanée de l’OMD [18].

Contrairement aux MEM idiopathiques, associées dans la plupart des cas à un DPV complet [19], un DPV est rarement observé chez les patients diabétiques [18], notamment en raison des modifications de la composition protéique du vitré [20] et de l’adhésion vitréenne aux néovaisseaux. Chez les patients présentant un OMD, une MEM et un DPV incomplet, le vitré postérieur et la MEM semblent constituer une seule et même entité, associée à une adhésion vitréo-papillaire [21]. Cependant, cette absence de DPV ne semble pas influencer les résultats de notre étude, puisque nous n’avons pas constaté de différence entre les AV et les EMC pré- et postopératoires dans les yeux avec ou sans DPV initialement. Yamamoto et al. [11] étaient arrivés à des conclusions similaires concernant le rôle du DPV.

Par ailleurs, nous nous sommes intéressés au caractère unilatéral de l’OMD. En effet, la pathogénie de l’OMD est multifactorielle, impliquant notamment des facteurs systémiques [22, 23, 24, 25]. En cas d’OMD unilatéral, on peut penser qu’un facteur oculaire local tel qu’une traction joue un rôle prépondérant, par rapport aux facteurs systémiques qui auront plutôt une action sur les 2 yeux. Nous avons donc comparé les résultats de la vitrectomie chez les patients présentant un OMD unilatéral (16 yeux) ou bilatéral (20 yeux). Nous n’avons pas retrouvé de différence dans l’AV ou l’EMC pré- et postopératoires entre ces 2 groupes. On ne peut donc pas retenir le caractère unilatéral de l’OMD comme facteur orientant vers une vitrectomie.

Les résultats obtenus dans notre étude restent indicatifs en raison de son caractère rétrospectif, de données manquantes à 6 mois, et du fait de l’absence de critères standardisés concernant le pelage de la MLI et la réalisation d’une IVT de triamcinolone. Or ces deux facteurs sont susceptibles d’influencer les résultats postopératoires.

Dans notre étude, un pelage de la MLI a été réalisé dans un tiers des yeux et n’a pas été retrouvé comme facteur associé à une meilleure AV postopératoire ou à une réduction de l’épaississement maculaire.

Si le pelage de la MLI garantit la séparation complète de l’hyaloïde postérieure de la surface maculaire et est un gage d’ablation de toute traction sur la macula, il peut également être discutable car susceptible d’induire des micro-scotomes.

Certains auteurs le préconisent en cas d’OMD diffus sans composante tractionnelle, où la MLI semble anormalement épaissie et recouverte de cellules inflammatoires, car l’ablation de la MLI inhiberait les phénomènes prolifératifs et favoriserait la résolution de l’OMD [26] ; d’autres retrouvent inconstamment un bénéfice fonctionnel par rapport à la vitrectomie seule [27].

De même, l’injection intravitréenne peropératoire de triamcinolone n’a pas été identifiée comme facteur pronostique influençant l’AV ou l’épaississement maculaire postopératoire, même si elle permet de compenser l’aggravation de la rupture de la barrière hémato-rétinienne induite par la chirurgie [28]. Ceci tient possiblement au fait que les yeux injectés avaient les œdèmes les plus sévères, et donc un pronostic plus réservé.

La vitrectomie fait partie de l’arsenal thérapeutique à notre disposition pour l’OMD ; elle est efficace en cas d’OMD associé à une MEM car elle permet à moyen terme d’améliorer l’AV et de réduire l’EMC. Cependant, des anomalies infracliniques de l’interface vitréo-maculaire (comme l’hyperréflectivité de la MLI) sont de plus en plus souvent observées grâce aux OCT Spectral-Domain [29], l’évaluation de leur responsabilité dans l’OMD est difficile et doit rester prudente, et ne pas forcément conduire à une vitrectomie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Cette étude a fait l’objet d’un poster au congrès de l’ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology ) en 2011.

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