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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 10
pages 843-851 (décembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.01.015
Received : 15 October 2012 ;  accepted : 15 January 2013
Optimisation de l’impact financier du passage à la vitrectomie transconjonctivale et à la phakoémulsification par mini-incision
Optimizing the financial impact of transitioning to transconjunctival vitrectomy and microincisional phacoemulsification
 

P.-L. Cornut a, , Y. Soldermann a, C. Robin a, R. Barranco a, A. Kerhoas b, C. Burillon a
a Service d’ophtalmologie, université Lyon-1, hôpital E.-Herriot, hospices civils de Lyon, CHU de Lyon, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France 
b Service de pharmacie, université Lyon-1, hôpital E.-Herriot, hospices civils de Lyon, CHU de Lyon, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectifs

Rapporter l’impact financier de l’utilisation des techniques modernes de chirurgies cristallinienne et vitréo-rétinienne.

Matériels et méthodes

Déterminer de façon ascendante les coûts en stérilisation et en consommables des techniques utilisées dans leurs nouvelles versions (phakoémulsification coaxiale par micro-incision non suturée et vitrectomie transconjonctivale) ainsi que dans leurs anciennes versions (phakoémulsification par 3,2mm suturée et vitrectomie 20G après désinsertion conjonctivale). Comparer ces coûts entre eux. Comparer ces coûts aux coûts cibles hospitaliers des groupes homogènes de séjours concernés extraits des données de comptabilité analytique de l’Étude nationale des coûts (ENC) de l’année 2009 (cible=somme des coûts de stérilisation du sous-poste de logistique médicale ; de consommables, de dispositifs médicaux implantables, de spécialités pharmaceutiques du sous-poste de charges directes).

Résultats

Pour les interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie en ambulatoire (GHM : 02C05J) : le coût cible de l’ENC 2009 est de 339€ sur un total de 1432€. Le coût chiffré dans cette étude est 4 % supérieur au coût cible lorsque la procédure est réalisée selon l’ancienne technique (3,2 suturé) et 12 % inférieur lorsque la procédure est réalisée selon la nouvelle technique (1,8 non suturé) après suppression des consommables devenus inutiles et optimisation de la technique. Pour les interventions de décollement de rétine de niveau I (GHM : 02C021) : le coût cible de l’ENC 2009 est de 641€ sur un total de 3091€. Le coût chiffré dans cette étude est de 1 % inférieur au coût cible lorsque la procédure est réalisée selon l’ancienne technique (vitrectomie 20G) et de 16 % inférieur lorsque la procédure est réalisée selon la nouvelle technique (vitrectomie transconjonctivale) après suppression des consommables devenus inutiles et optimisation de la technique.

Discussion et conclusions

Contrairement aux idées reçues, la mise en place des techniques modernes de chirurgie oculaire peut être à l’origine d’économies de charges directes et de stérilisation lorsque l’opérateur profite des possibilités de simplification des procédures offertes par ces techniques pour supprimer les consommables devenus inutiles.

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Summary
Objectives

To report the financial impact of using modern lens and vitreoretinal surgical techniques.

Materials and method

Bottom-up sterilization and consumables costs for new surgical techniques (microincisional coaxial phacoemulsification and transconjunctival sutureless vitrectomy) and the corresponding former techniques (phacoemulsification with 3.2-mm incision and 20G vitrectomy) were determined. These costs were compared to each other and to the target costs of the Diagnosis Related Groups for public hospitals (Groupes Homogènes de Séjours [GHS]) concerned, extracted from the analytic accounting data of the French National Cost Study (Étude Nationale des Coûts [ENC]) for 2009 (target=sum of sterilization costs posted under medical logistics, consumables, implantable medical devices, and special pharmaceuticals posted as direct expenses).

Results

For outpatient lens surgery with or without vitrectomy (GHS code: 02C05J): the ENC's target cost for 2009 was 339€ out of a total of 1432€. The cost detailed in this study was 4 % higher than the target cost when the procedure was performed using the former technique (3.2mm sutured incision) and 12 % lower when the procedure was performed using the new technique (1.8mm sutureless) after removing now unnecessary consumables and optimization of the technique. For level I retinal detachment surgeries (GHS code: 02C021): the ENC's 2009 target cost was 641€ out of a total of 3091€. The cost specified in this study was 1 % lower than the target cost when the procedure was done using the former technique (20-G vitrectomy) and 16 % less when the procedure was performed using the new technique (transconjunctival vitrectomy) after removal of now unnecessary consumables and optimization of the technique.

Discussion and conclusions

Contrary to generally accepted ideas, implementing modern techniques in ocular surgery can result in direct cost and sterilization savings when the operator takes advantage of the possibilities these techniques offer in terms of simplification of the procedures to do away with consumables that are no longer necessary.

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Mots clés : Financier, Vitrectomie transconjonctivale, Cristallin, Phakoémulsification, Mini-incision

Keywords : Financial, Transconjunctival vitrectomy, Lens, Phacoemulsification, Microincisional


Les techniques de chirurgie oculaire modernes (phakoémulsification coaxiale par micro-incision non suturée et vitrectomie transconjonctivale à vitesse de coupe élevée sous système panoramique) ont la « réputation » d’entraîner un surcoût financier en comparaison des techniques plus anciennes (phakoémulsification coaxiale par incision 3,2 suturée et vitrectomie 20G après désinsertion conjonctivale) [2, 1].

Ce surcoût supposé est parfois mis en avant par les pharmaciens et les gestionnaires des établissements lors des demandes de référencement des nouveaux dispositifs. L’origine de ces suppositions susceptibles de freiner la diffusion des progrès des techniques chirurgicales est principalement en rapport avec le prix plus élevé des « packs machines » (cassettes, aiguilles, manchons, vitréotomes…) et de certains dispositifs à usage unique (pince à membrane).

Ce surcoût supposé est cependant contrebalancé de façon indirecte par les progrès apportés aux soignants (gain de sécurité et de temps) et aux soignés (gain de confort et de récupération fonctionnelle) [3] ; ainsi que de façon directe par la suppression possible d’autres consommables devenus inutiles (instruments, canules, fils de sutures…).

L’objectif de cette étude est de rapporter l’impact financier du passage aux techniques modernes de chirurgie ophtalmologique en chiffrant précisément de façon ascendante les différences de coûts au sein de notre établissement entre les anciennes techniques et les nouvelles dans le but de déterminer si ce surcoût est avéré ou seulement supposé. Afin de pouvoir extrapoler ces comparaisons aux autres centres, les résultats de notre établissement sont comparés à ceux de l’Étude nationale des coûts (ENC) de l’année 2009.

Matériels et méthodes
Analyse comptable ascendante

Afin de déterminer les coûts de nos procédures pour les comparer entre eux et à ceux de l’Étude nationale des coûts (ENC), une analyse comptable ascendante a été employée : l’addition des coûts TTC de stérilisation du matériel à usage multiple et de tous les consommables à usage unique (implant compris) consommés lors des différentes chirurgies types, a été effectuée à l’aide d’un tableur. Le Tableau 1 détaille les éléments susceptibles d’être pris en compte dans le calcul selon le type de procédure. Les consommables nécessaires à l’anesthésie (anesthésie générale en particulier) n’ont pas été pris en compte. Les prix unitaires et les fournisseurs ne sont pas communiqués dans cette étude pour des raisons évidentes de confidentialité. Du fait de l’importance des volumes d’interventions réalisés : ces prix sont négociés et peuvent donc être inférieurs à ceux habituellement pratiqués par les fournisseurs. Les coûts de stérilisation (boîte d’instruments, containers pour pièces à main, ou conditionnement unitaire) ont été déterminés en se basant sur le bilan d’activité du service de stérilisation centrale des hospices civils de Lyon.

Procédures types analysées

Les coûts de la stérilisation et des consommables ont été déterminés pour plusieurs procédures types. Les coûts d’achat, d’amortissement, d’entretien des instruments à usage multiple et de traitement des déchets n’étaient pas intégrés dans les calculs.

Pour la chirurgie de cataracte

La procédure « ancienne version » était la phakoémulsification coaxiale par 3,2mm suivie d’une implantation pliable monofocale et d’une suture.

Les procédures « nouvelles versions » étaient la phakoémulsification coaxiale par mini-incision 2,2 ou 1,8mm avec ou sans délivrance « torsionnelle » des ultrasons suivies d’une implantation pliable monofocale sans suture. Les procédures modernes étaient réalisées avec ou sans boîte d’instruments contenant le matériel restérilisable habituellement utilisé (écarteur de paupière, pinces, ciseaux, porte aiguille, micromanipulateurs…). Lorsque la procédure était réalisée sans boîte d’instrument : le champ autocollant était incisé à l’aide de ciseaux à usage unique, l’ouverture palpébrale assurée par un écarteur de paupières à usage unique, le capsulorhexis était réalisé à l’aiguille, la canule à hydrodissection servait de micromanipulateur et l’implant était positionné par l’assistant opératoire dans la cartouche de l’injecteur à l’aide de la canule du visqueux sans pince.

Pour la chirurgie vitréo-rétinienne

Les procédures « anciennes versions » étaient basées sur une vitrectomie postérieure 20G à fréquence de coupe limitée à 1500 coups par minute (cpm) réalisée après désinsertion conjonctivale sous lentille panoramique. Pour le traitement des décollements de rétine : le calcul chiffrait le coût du drainage actif effectué à l’aide d’une canule aspirante à usage unique sous PFCL (perfluorocarbone liquide), la rétinopexie effectuée à l’aide d’une cryode à usage unique en 20G ou d’une sonde d’endolaser directionnelle rétractable en 23G (de coût identique à la cryode) et la mise en place d’un tamponnement interne gazeux réalisée à partir d’un aérosol à usage unique. Ce calcul ne chiffrait pas la mise en place d’une indentation sclérale pour ne pas biaiser les comparaisons avec la voie transconjonctivale (hormis dans le cas particulier de la chirurgie combinée cataracte+décollement de rétine).

Les procédures « nouvelles versions » étaient basées sur une vitrectomie postérieure transconjonctivale 23gauges à fréquence de coupe limitée à 1500cpm ou élevée à 5000cpm. La chirurgie était réalisée avec ou sans boîte d’instruments. Lorsque la procédure était réalisée sans boîte d’instruments : seule une pince à clou à usage multiple était utilisée pour manipuler les tubes guides et les clous, le compas présent à l’extrémité des trocarts de vitrectomie était utilisé pour repérer la pars plana, les canules habituellement utilisées pour injecter le PFCL ou les colorants étaient remplacés par des aiguilles à injection rétrobulbaire à usage unique.

Étude nationale des coûts

L’Étude nationale des coûts (ENC) est un modèle de comptabilité analytique ou « Benchmark » qui permet la décomposition du coût de chaque Groupe homogène de malades (GHM : issu du Programme de médicalisation des systèmes d’informations ou PMSI qui groupe chaque séjour hospitalier dans un ensemble défini comme homogène en termes de contenu médical et de mobilisation de ressources). Cette base de données est alimentée chaque année par les résultats de comptabilité transmis par 51 établissements publics (dont les hospices civils de Lyon ne faisaient pas partie au moment de notre étude) et 20 établissements privés volontaires. Ce modèle sert de base de détermination des financements alloués aux établissements par le système de la tarification à l’activité (T2A) pour chaque GHM (ce pendant tarifaire du GHM correspond au Groupe homogène de séjour ou GHS).

L’ensemble des données de l’ENC est colligé dans un tableur librement accessible au téléchargement via le réseau Internet (www.atih.sante.fr/). Les coûts y sont rassemblés en 5 grands postes de dépenses comprenant les dépenses : cliniques, médico-techniques, de logistique et de gestion générale, de logistique médicale, de charges directes et de charges de structure. Ces 5 postes sont décomposés en 143 sous-postes de dépenses. Il est donc possible d’extraire de l’ENC pour chaque GHM la somme des coûts de stérilisation et de consommables étudiés dans notre étude. Ce total correspond à la somme de sous-postes de logistique médicale (la stérilisation) et de sous-postes de charges directes (autres consommables, dispositifs médicaux implantables et spécialités pharmaceutiques). Ce total issu de la dernière version disponible pour les établissements publics de l’ENC (année 2009) est de 339€ sur un total de 1432€ (Figure 1a) pour le GHM des interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie en ambulatoire (GHM : 02C05J) et de 641€ sur un total de 3091€ (Figure 1b) pour le GHM des interventions sur la rétine niveau I (GHM : 02C021) (respectivement 282 et 560€ pour le secteur libéral) (Arrêté du 19 février 2009, article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale. JORF du 26/02/2009).



Figure 1


Figure 1. 

Détail des sous-postes de dépense étudiés dans la présente étude (dépenses de stérilisation et charges directes de consommables) extraits de l’Étude nationale des coûts pour la chirurgie de cataracte en ambulatoire (a) et pour la chirurgie de rétine de niveau I (b). Ce total correspond à la somme de sous-postes de logistique médicale (la stérilisation) et de sous-postes de charges directes (autres consommables, dispositifs médicaux implantables et spécialités pharmaceutiques).

Zoom

Ces coûts cibles seront pris pour référence et comparés aux coûts des différentes procédures « anciennes et nouvelles versions » chiffrées dans cette étude. Les différences de coûts entre les différentes procédures seront exprimées en point d’écart : 100 points représentant 100 % de la cible, 1 point correspond donc à 3,39 € pour la cataracte et à 6,41€ pour la chirurgie de rétine.

Résultats
Résultat chirurgie de cataracte

Les résultats sont représentés en écart de points (1 point=3,39€) par rapport au coût cible de l’ENC (339€) sur la Figure 2.



Figure 2


Figure 2. 

Représentation comparative des coûts de stérilisation et de consommables pour les différentes procédures de chirurgie de cataracte. Les écarts de coûts sont rapportés en comparaison du coût cible extrait de la version 2009 de l’Étude Nationale des Coûts pour le GHM 02C05J.

Zoom

La procédure réalisée par phakoémulsification 3,2 avec une boîte d’instruments nécessaire à la suture « ancienne version » dans notre établissement est de 4 % plus coûteuse que la cible de l’ENC. Lorsqu’elle est réalisée en mini-incision « nouvelle version », la procédure est plus coûteuse (8 points) que l’« ancienne version » et 12 % plus chère que la cible uniquement lorsqu’elle est réalisée en 2,2 avec une boîte d’instruments. Réalisée sans boîte d’instruments : sous écarteur à usage unique, en effectuant le capsulorhexis à l’aiguille et en se servant de la canule à hydrodissection comme d’un micromanipulateur, cette procédure est 1 point moins cher que l’ancienne version. Cette économie peut être majorée en utilisant un autre phakoémulsificateur : le coût de la procédure effectuée à travers une incision de 1,8mm est alors systématiquement inférieur à celui de la procédure réalisée en 3,2 et est également inférieur à celui de la cible de l’ENC. Cette économie de 7 points par rapport à l’« ancienne version » en cas d’utilisation d’une boîte d’instruments, peut être portée dans notre expérience à 16 points sans boîte d’instruments et atteindre 21 points en utilisant des canules et un champ unitaires plutôt qu’un pack regroupant des éléments devenus inutiles.

Résultat chirurgie de rétine

Les résultats sont représentés en écart de points (1 point=6,41€) par rapport au coût cible de l’ENC (641€).

Résultat chirurgie du décollement de rétine par vitrectomie postérieure sans indentation

La procédure pour décollement de rétine « ancienne version » réalisée par vitrectomie postérieure 20G à 1500cpm après désinsertion conjonctivale (sans mise en place d’une indentation) était 1 % moins coûteuse que la cible de l’ENC (Figure 3). L’utilisation de la même technique de vitrectomie mais cette fois ci en transconjonctivale 23 G offrait une économie de 12 % par rapport à la cible de l’ENC grâce à l’économie des fils de suture, du thermocauthère, de l’infusion autobloquante. Cette économie était portée à 16 % lorsque l’opérateur n’utilisait pas de boîte d’instruments et se contentait d’une pince à clou pour mobiliser les clous ainsi que les tubes guides. Cette procédure réalisée sans boite d’instruments permettait même d’équilibrer (avec un coût de 0,5 % inférieur à la cible) le recours à une console de vitrectomie à vitesse de coupe élevée de 5000cpm (l’utilisation de cette même technique avec une boite d’instruments représentait un surcoût de 4 % par rapport à la cible).



Figure 3


Figure 3. 

Représentation comparative des coûts de stérilisation et de consommables pour les différentes procédures de chirurgie de décollement de rétine. Les écarts de coûts sont rapportés en comparaison du coût cible extrait de la version 2009 de l’Étude Nationale des Coûts pour le GHM 02C021 (DR : décollement de rétine, PPV : vitrectomie par la pars plana, cpm : coups par minutes).

Zoom

Résultat chirurgie combinée cataracte décollement de rétine (DR)

Les résultats sont représentés en écart de points (1 point=6,41€) par rapport au coût cible de l’ENC (641€) qui en l’absence de GHM spécifique combiné cristallin rétine est le même que celui de la chirurgie de rétine seule (Figure 4). En l’absence de GHM spécifique, les coûts de la chirurgie combinée cataracte + DR étudiés dans cette étude sont impossibles à équilibrer par rapport à la cible de l’ENC. L’« ancienne technique » effectuée par 3,2mm et vitrectomie 20G avec mise en place d’une indentation est la plus déficitaire avec un surcoût de 60 % par rapport à la cible de l’ENC. Les solutions à disposition dans notre établissement pour limiter les pertes (32 à 33 % au lieu de 60 %) sont le recours à une chirurgie de cataracte et une vitrectomie par voie transconjonctivale sans boîte d’instrument.



Figure 4


Figure 4. 

Représentation comparative des coûts de stérilisation et de consommables pour les différentes procédures de chirurgie combinée de cataracte et de décollement de rétine. Les écarts de coûts sont rapportés en comparaison du coût cible extrait de la version 2009 de l’Étude Nationale des Coûts pour le GHM 02C021 (DR : décollement de rétine, PPV : vitrectomie par la pars plana, cpm : coups par minutes, K7 : cassette). La mention « 2 machines » correspond à l’utilisation d’une console de vitrectomie à fréquence de coupe limitée à 1500 cpm et d’un phakoémulsificateur de mini-incision.

Zoom

Discussion

L’utilisation des techniques modernes de chirurgie oculaire entraîne un surcoût de charges directes et de stérilisation uniquement si les habitudes du chirurgien ne sont pas modifiées (lorsque l’opérateur se contente de changer la cassette sans modifier le reste de la procédure). En revanche et contrairement aux idées reçues, la mise en place des techniques modernes de chirurgie oculaire est à l’origine de substantielles économies de charges directes et de stérilisation lorsque l’opérateur profite des possibilités de simplification des procédures offertes par ces techniques pour supprimer les consommables devenus inutiles.

La diffusion des nouveaux outils chirurgicaux, à l’origine de progrès dans la prise en charge des patients, est parfois freinée par leur surcoût supposé. Cette étude démontre que cette supposition est infondée dans le cas de la phakoémulsification par micro-incision ou de la vitrectomie transconjonctivale à vitesse de coupe élevée lorsque l’opérateur modifie ses habitudes en conséquence.

Les dernières techniques de chirurgie oculaire ont été introduites dans notre établissement en même temps que l’externalisation de la stérilisation vers une structure centralisée gérant l’ensemble du matériel de chirurgie des hospices civils de Lyon. Le traitement du matériel par cette structure centralisée s’est accompagné de fréquentes erreurs de recomposition des boîtes (« mélange » d’instruments), de fréquentes détériorations des instruments de microchirurgie ; en particulier des pinces les plus fines type pince de Bonn, pince à capsulorhexis, pince à membrane ; les rendant rapidement inutilisables et de retards dans les délais de livraison. L’utilisation des techniques de chirurgies sans suture nous a permis de nous affranchir de ces problèmes de stérilisation en supprimant l’usage de la plupart des instruments non indispensables et en substituant les pinces à membrane et les cryodes restérilisables par du matériel à usage unique. Ces nouvelles procédures qui étaient perçues à l’époque comme plus coûteuses par les pharmaciens et les gestionnaires de l’établissement se sont donc en réalité avérées plus économiques. Cette étude permet de déterminer précisément le montant de l’économie directe réalisée : jusqu’à 21 points d’écart par rapport à l’ancienne technique de phakoémulsification par incision de 3,2mm suturée pour la cataracte et jusqu’à 15 points d’écart pour la chirurgie de décollement de rétine par vitrectomie 20G. L’économie potentielle s’élève ainsi à 227 238€ pour la chirurgie de cataracte (3192 procédures de cataracte aux HCL en 2010 multipliées par 21 points multipliées par 3,39€) ce qui représente le financement du salaire annuel de près de 3 Praticiens Hospitaliers. Cette étude ne chiffre en outre pas les économies indirectes engendrées pour les soignants : réduction du temps d’occupation des salles (mise en place de la table écourtée, temps de reconditionnement des salles réduit par la suppression du temps de reconstitution des boîtes d’instruments), réduction des consommables (donc du volume des déchets), réduction des dépenses d’instruments réutilisables (achats et réparations représentant plusieurs dizaines de milliers d’euros chaque année), réduction des polluants (détergents de stérilisation), sérénité accrue (suppression de l’agacement face aux mords tordus de la pince, au retard de livraison de la stérilisation) ; ni les bénéfices octroyés aux soignés non valorisés par le système de la T2A.

La T2A est à l’origine de la détermination du financement des établissements de santé français depuis la réforme hospitalière du plan Hôpital 2007, qui vise à médicaliser le financement des dépenses de Santé tout en équilibrant l’allocation des ressources financières et en responsabilisant les acteurs du système. Ce système prévoit un cadre unique de financement des activités hospitalières des établissements de santé publics et privés dans lequel l’allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le volume de leurs activités. La T2A est basée sur le principe inverse du système de financement par Dotation Globale de Fonctionnement qu’elle a remplacé dans les hôpitaux : ce sont désormais les recettes issues des activités hospitalières qui vont déterminer les dépenses et non l’inverse. Désormais, un acte issu de la Classification commune des actes médicaux (CCAM) réalisé sur un type de malade porteur de telle(s) affection(s) active et de telle(s) comorbidité(s) issue(s) de la Classification internationale des maladies (CIM) réalisé dans un contexte d’organisation donnée (hospitalisation, ambulatoire) permet de classer chaque patient dans un Groupe homogène de malades (GHM). Ce GHM est ensuite associé à son équivalent financier le Groupe homogène de séjour (GHS). L’enveloppe de financement de chaque GHM (le GHS) est déterminée à partir des résultats de l’Étude nationale des coûts (ENC) publiés chaque année (cf. section « matériels et méthodes »). La publication des coûts moyens par GHM décomposés par postes et sous-postes de charges permet par ailleurs en retour aux établissements de comparer leurs propres coûts de fonctionnement aux coûts cibles de référence, afin de déterminer si leurs recettes couvrent effectivement leurs dépenses. Dans le système instauré par la T2A, ce travail de comptabilité analytique semble en effet indispensable à la surveillance de la santé financière de l’établissement dont les dépenses ne sont plus couvertes comme auparavant de façon quasi automatique par la dotation globale de fonctionnement, mais par la somme des GHS pris en charge. Pour savoir si l’activité financière de l’établissement est équilibrée, il faudra ensuite soustraire à cette somme les dépenses engagées. En cas de déficit, seule la comparaison des dépenses des postes et sous-postes de chaque GHM de l’établissement à celles de l’ENC pourra permettre l’identification des postes déficitaires pour ensuite prendre les mesures correctives nécessaires. Du fait de sa complexité, ce travail de comptabilité analytique n’est malheureusement pas réalisé par la plupart des établissements. Ainsi, seuls 71 établissements publics et privés alimentent de façon volontaire la base de donnée de l’ENC et il nous a ainsi été impossible de déterminer le coût global de prise en charge d’un patient type opéré de chirurgie de cataracte ou de rétine dans notre établissement faute de données chiffrées disponibles. C’est la raison pour laquelle nous n’avons pu déterminer que les coûts de stérilisation (quelques dizaines d’euros pour une boîte d’instruments) et les dépenses de consommables en se basant sur les prix d’achat et de stérilisation qui nous ont été communiqués par le service de pharmacie.

Il reste cependant possible d’estimer le coût d’une partie des autres dépenses afférentes à la prise en charge chirurgicale des patients. Il est par exemple possible d’approcher le coût de certains sous-postes de dépenses médico-techniques (facteurs travail et capital associés au fonctionnement du bloc opératoire) en se basant sur des estimations de coût horaire de fonctionnement d’une salle de bloc opératoire réalisées dans d’autres établissements oscillant entre 600 et 900€ minimum par heure, soit 10 à 15€ la minute. En multipliant la fourchette haute de ce chiffre (les coûts en CHU étant probablement encore plus élevés à plus de 20€ la minute) par le TROS moyen (Temps réel d’occupation de salle=temps écoulé entre l’entrée du patient en salle et la fin de la remise en état de la salle à l’issue de l’intervention) nécessaire à la réalisation d’une chirurgie de cataracte dans notre service soit 47minutes (moyenne effectuée sur les 1271 dernières chirurgies horodatées informatiquement) : on obtient une dépense de 705€. Si l’on additionne cette dépense à celles des consommables et de la stérilisation de nos procédures exposées plus haut (en moyenne à 339±12 %) on obtient un total de 1044€. Il faudra ensuite additionner à cette somme les coûts des postes restant (prestations hôtelières, anesthésie locorégionale ou générale éventuelle, dépenses de soins dans le service, transport des patients, charges générales et administratives…) pour obtenir le coût global de la prise en charge qui ne devrait pas être supérieur au financement alloué à l’établissement pour la prise en charge de la cataracte en ambulatoire (1400,84€ pour le GHS 424). Après avoir remis en question le surcoût supposé des techniques « modernes » de chirurgie ophtalmologique ; cette étude permet donc de reconsidérer une seconde idée reçue selon laquelle la chirurgie de cataracte est une activité systématiquement « financièrement rentable » pour un établissement quels que soient ses coûts de fonctionnement. Cette idée reçue conduit à un raisonnement biaisé qui consiste à faire l’amalgame entre le chiffre d’affaire d’une activité supposée rentable et le résultat net qui en résulte (l’absence de données de comptabilité analytique ne permettant absolument pas de savoir si l’activité considérée est financièrement équilibrée ou non et si l’augmentation de son chiffre d’affaire va dégager ou non une marge bénéficiaire utile au financement d’autres activités). Les chiffrages effectués dans cette étude démontrent par ailleurs que certaines prises en charges sont impossibles à équilibrer financièrement dans le système de la T2A (chirurgie combinée cataracte+vitrectomie). Cette limite peut être à l’origine de dérives du système basées sur la sélection des cas « rentables ». Ces considérations ainsi que la réduction systématique année après année des enveloppes de financement des GHS peuvent par ailleurs expliquer la faible participation des établissements à l’ENC et nous amène à nous poser la question de la pertinence ou non de publier un tel travail dont certaines conclusions pourraient être utilisées pour légitimer de nouvelles baisses de tarifs. L’analyse de ces conclusions doit tenir compte du fait que les calculs réalisés dans cette étude sont basés sur des prix d’achat de fourniture qui ont dû être négociés par les hospices civils de Lyon du fait de l’importance de leurs volumes. Si ces prix étaient logiquement inférieurs à la moyenne nationale, les conclusions de cet article pourraient être biaisées et ne seraient donc pas transposables à tous les autres établissements publics. L’interprétation de ces conclusions doit également tenir compte du fait que les tarifs des GHS des établissements publics sont très supérieurs à ceux des établissements privés (près du double pour le GHS de chirurgie de rétine) donc non extrapolables aux établissements libéraux.

La logique comptable du système de la T2A dévalorise par ailleurs le temps consacré à l’enseignement ou à la recherche. Le montant des économies réalisées grâce à l’optimisation de l’utilisation des consommables est ainsi très faible en comparaison du coût horaire de fonctionnement d’une salle de bloc opératoire lié aux dépenses médico-techniques et aux charges de structure. Les surcoûts induits par le temps consacré à la pédagogie sont donc rapidement conséquents et imparfaitement compensés par les sources de financements annexes types Missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI).

Cette charge prépondérante des dépenses médico-techniques (charges de personnel) parmi les plus élevées d’Europe [4] dans le coût de la chirurgie de cataracte pose par ailleurs la question de la place de centres autonomes dédiés à cette chirurgie financés par un GHS spécifique et affectés à la prise en charge de certains patients en dehors de toute structure d’hospitalisation au sein de structures dédiées optimisées.

Le système de la T2A ne valorise pas non plus les actes réalisés en urgence aux heures ouvrables (décollement de rétine en particulier). Malgré tous les efforts réalisés pour limiter les coûts de fonctionnement, ce défaut du système pénalise les services qui assurent la continuité des soins dans leurs propres unités fonctionnelles sans bénéficier des financements alloués aux structures dédiées à la prise en charge spécifique de l’urgence. Cette limite pouvant ainsi conduire certains services à se décharger de cette activité en arrêtant d’immobiliser parfois à perte des plages de bloc opératoire au profit d’une activité réglée.

Cette étude démontre que contrairement aux idées reçues les nouvelles techniques de chirurgie oculaires (phakoémulsification coaxiale par micro-incision non suturée et vitrectomie trans-conjonctivale) peuvent être à l’origine de réduction des coûts de procédure en limitant les dépenses de stérilisation et de consommables. La détermination des coûts de procédure à l’aide d’outils de comptabilité analytique apparaît fondamentale dans le contexte économique général actuel et a fortiori dans le système de financement fondé sur la T2A. Cette analyse semble en effet indispensable au risque de prendre des décisions biaisées par des suppositions infondées. Le système de la T2A doit par ailleurs évoluer vers une meilleure discrimination du groupage des patients et mieux tenir compte de la spécificité de certaines activités d’urgence ou d’enseignement en particulier afin de ne pas évoluer vers un système de sélection des cas et des pratiques « rentables » au détriment d’activités financièrement dévalorisantes.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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