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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 10
pages 868-873 (décembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.03.006
Received : 18 December 2012 ;  accepted : 5 Mars 2013
Qualité optique après phacoémulsification par mini-incision de 2,2mm associée à une I/A bimanuelle, à propos de 154 yeux
Optical quality after 2.2mm microincisional cataract surgery with bimanual I/A in 154 eyes
 

C. Dot , H. El Chehab, E. Agard, A. Russo, G. Ract-Madoux, C. Dussart
 Service d’ophtalmologie, hôpital Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69275 Lyon cedex 03, France 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Analyser la qualité optique après phacoémulsification par mini-incision de 2,2mm associée à une I/A bimanuelle.

Méthodes

Analyse prospective comparant deux groupes. Groupe A : 102 yeux opérés consécutivement par cette technique tri-incisionnelle et implantés avec un implant asphérique Alcon® SN60WF IQ. L’analyse de l’astigmatisme, de l’asphéricité cornéenne et totale ainsi que du coefficient H/B ont été réalisés avec un aberromètre OPD scann II, Nidek®, en préopératoire, à j15 et un mois postopératoire. Group B : 52 yeux présentant un astigmatisme cornéen supérieur à 1,25D, implantés avec un implant Alcon® Toric IQ SN6AT, suivis dans les mêmes conditions avec un contrôle supplémentaire à distance à un an.

Résultats

L’astigmatisme induit chirurgicalement (SIA) est quasiment neutre : 0,065D±0,86 dans le groupe A versus 0,06D±0,34 dans le groupe B à j30. Ce résultat est stable à distance avec un astigmatisme induit de −0,008D±0,4 à 12 mois. L’axe de l’astigmatisme subit une rotation moyenne de 29,95°±27,6 dans le groupe A versus 5,3°±3,7 dans le groupe B et reste stable à un an. L’asphéricité cornéenne ne change pas significativement à un mois dans les deux groupes. Le coefficient H/B est augmenté significativement dans les deux groupes avec un gain de 22 à 24 % de la qualité optique en postopératoire.

Conclusion

Cette procédure tri-incisionnelle respecte la qualité optique cornéenne. La rotation de l’axe de l’astigmatisme concerne essentiellement les astigmatismes de basse puissance et asymétriques. Ces résultats utiles pour la chirurgie de cataracte réfractive doivent être pris en compte lors d’implantation torique de basse puissance.

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Summary
Purpose

A prospective study to analyze the effects of 2.2mm microincisional coaxial phacoemulsification with bimanual irrigation/aspiration on the optical quality of the cornea and whole eye.

Methods

We compare two groups. Group A: 102 consecutive eyes undergoing this three-incision procedure and implanted with an Alcon® SN60WF IQ aspheric intraocular lens. Astigmatism, corneal and total asphericity, as well as H/B ratio were measured by OPD scann II, Nidek®, Japan, preoperatively (Day 0), 15 days postoperatively (Day 15) and 1 month postoperatively (M1). Group B: 52 eyes with corneal astigmatism greater than 1.25D, undergoing the same procedure but implanted with a Toric IOL (Alcon® Toric IQ SN6AT), followed in the same manner but with additional follow-up at 1 year.

Results

Corneal surgically induced astigmatism (SIA) was essentially neutral: 0.065D±0.86 at Day 30 in group A, and 0.06D±0.34 at 1 month and −0.008D±0.4 at 12 months in group B. Corneal topographic astigmatism underwent a mean axis shift of 29.95°± 27.6 in group A compared to 5.3°±3.7 in Group B, and remained stable at 1 year. Corneal asphericity did not change significantly between Day 0 and 30 in either group. H/B ratio increased significantly in both groups, with a gain of 22 % to 24 % after surgery.

Conclusions

This three-incision procedure does not degrade the optical quality of the cornea. Postoperative shift in the axis of astigmatism is only an issue in cases of low or asymmetric astigmatism and must be kept in mind for low-power toric IOL implantation.

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Mots clés : Mini-incision, Astigmatisme, Phacoémulsification, Asphéricité, Implant torique

Keywords : Microincisional cataract surgery, Astigmatism, Phacoemulsification, Asphericity, Toric IOL


L’évolution des techniques de phacoémulsification (PKE) est marquée ces dernières années par une réduction de la taille d’incision ayant parfois anticipé la taille requise pour l’injection de certains implants intraoculaires (IOL). Si la PKE est actuellement techniquement réalisable par des incisions inférieures à 1,5mm en Bi-MICS, comme cela a été décrit dès 2001 par Agarwal et al., l’élargissement est nécessaire à 1,8mm en fin de procédure pour l’injection des IOL hydrophiles et à 2–2,2mm pour les IOL hydrophobes [1]. La convergence vers une incision à 2mm tient à la neutralité de l’astigmatisme induit par les incisions en cornée claire estimée autour de cette taille. Le but de ce travail est d’évaluer en termes d’astigmatisme induit mais aussi de qualité optique, une technique tri-incisionnelle utilisant une incision principale de 2,2mm, reproductible et à ce jour accessible à la majorité des opérateurs, permettant l’injection de l’ensemble des IOL disponibles sur le marché.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude prospective menée de janvier 2010 à juin 2011. Toutes les chirurgies ont été réalisées par le même opérateur (CD). Il a utilisé des ultrasons (US) longitudinaux et torsionnels (OZIL®) en coaxial par une incision principale de 2,2mm en cornée claire sur le méridien de 120° associée à deux incisions de service calibrées à 1mm, perpendiculaires à l’incision principale pour la réalisation de l’irrigation/aspiration (I/A) des masses résiduelles.

Un premier bras (groupe A) comprend 170 yeux opérés consécutivement de janvier 2010 à avril 2010 ; in fine, 102 yeux de 77 patients sont retenus car totalisant l’ensemble des données requises. Ce bras représente une activité type de chirurgie de segment antérieur sur une période donnée, avec une implantation d’un implant asphérique Alcon® SN60WF. Une aberrométrie (OPD scann II, Nidek®, Japan) a été réalisée en préopératoire (j0), 15jours après la chirurgie (j15) puis un mois postopératoire (M1). Les critères évalués sont l’astigmatisme cornéen en axe et en puissance de cylindre, l’asphéricité cornéenne et oculaire par une pupille de 5mm ainsi que le coefficient H/B. Ce dernier est un indicateur de qualité de vision au même titre que le root mean square (RMS) total, établi à partir des courbes Modulation Transfer Function (MTF) de sensibilité au contraste. Il correspond au ratio des aires sous la courbe H de sensibilité au contraste (œil du patient sans les aberrations de bas ordres) et de l’aire sous la courbe B (œil qui serait parfait emmétrope). Il est compris entre 0 et 1, plus il tend vers 1 plus la qualité de vision augmente (peu d’aberrations de hauts ordres) et s’approche de la perfection.

Un second bras (groupe B) de 52 yeux de 34 patients présentant un astigmatisme cornéen supérieur à 1,25D est réalisé de juin 2010 à septembre 2011, afin d’évaluer l’effet d’une incision principale de 2,2mm à 120° par la même technique sur des cornées astigmates à court et long termes à un an. Les patients du groupe B ont tous bénéficié d’une implantation par IOL Toric Alcon® IQ SN6AT. Une aberrométrie (OPD scann II, Nidek®, Japan) a été réalisée en préopératoire (j0), à un mois postopératoire (M1) puis à un an postopératoire (M12). Les mêmes critères que dans le groupe A sont étudiés.

Résultats
Dans le groupe A

L’astigmatisme cornéen moyen préopératoire est de 0,94D±0,84 (0,05–4,5). Seulement 12,7 % avaient un astigmatisme supérieur à 1,5D.

L’astigmatisme cornéen chirurgicalement induit (SIA) moyen à j15 est de 0,091D±0,428, et de 0,065D±0,86 à j30. La variation de la puissance du cylindre n’est pas significative entre j15 et j30 : −0,026D±0,871 (p =0,74) et en dessous des capacités de correction par verres correcteurs actuels (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Astigmatisme induit chirurgicalement en dioptries aux différents temps opératoires dans le groupe A.

Zoom

Nous avons observé une différence dans l’analyse des sous-groupes selon le type d’astigmatisme. Dans le groupe des astigmatismes conformes (34/102), nous avons observé une réduction moyenne de la puissance du cylindre de −0,25D±0,96 à un mois. Dans le groupe des astigmatismes inverses (30/102) et obliques (38/102), nous avons observé une variation moyenne de la puissance du cylindre respectivement de +0,23D±0,94 et de +0,21D±0,6 (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Évolution de l’astigmatisme induit chirurgicalement dans le temps pour les sous-groupes d’astigmatisme dans le groupe A.

Zoom

L’axe topographique de l’astigmatisme est modifié, avec une rotation moyenne de 23,9°±22,9 entre j0 et j15, et de 29,95°±27,6 entre j0 et j30. La rotation moyenne entre j15 et j30 est mineure, de l’ordre de 6° entre j15 et j30, ce qui est confirmé en réfraction objective en OPD scann II (variation moyenne de 3,27° entre j15 et j30). Nous avons observé une bien meilleure stabilité dans l’axe topographique dans les yeux astigmates (>1,25D) qui représentent 12,7 % du groupe A. Ce dernier résultat a motivé l’évaluation d’un second bras B. Les variations les plus importantes de l’axe sont observées pour des astigmatismes topographiques de petite puissance inférieurs à 0,75D obliques, asymétriques mais aussi les cornées présentant un gérontoxon.

L’asphéricité cornéenne ne change pas significativement entre j0 et j30 : 0,13μm±0,08 versus 0,13μm±0,06 (p =0,43). Nous ne retrouvons pas de variation significative de l’asphéricité totale malgré l’implantation d’un implant asphérique de −0,17μm (0,03μm±0,25 versus 0,08μm±0,36, p =0,19 ; test de Wilcoxon apparié) (Tableau 1).

Le ratio H/B est augmenté significativement en postopératoire à un mois : 0,45±0,20 en préopératoire versus 0,56±0,24 à un mois (p <0,001) (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Évolution du coefficient H/B en postopératoire dans les groupes A et B.

Zoom

Dans le groupe B (n =52)

L’astigmatisme cornéen moyen préopératoire est de 2,17D±0,95 (1,25–4,8) (Tableau 1).

La répartition des types d’astigmatisme diffère avec une majorité d’astigmatismes conformes (69,2 %, 36/52), 21,2 % d’astigmatismes inverses (11/52) et 9,6 % d’astigmatismes obliques (5/52).

L’astigmatisme cornéen induit est similaire au groupe A et considéré comme neutre à 0,06D±0,34 à un mois. Les variations les plus importantes concernent les astigmatismes asymétriques et non congruents. Nous retrouvons également une stabilité de la puissance du cylindre à distance de la chirurgie à un an avec un SIA à −0,008D±0,4, ainsi qu’une variation très modeste de la puissance du cylindre entre un mois et 12 mois (−0,11D±0,3).

L’axe du cylindre est plus stable dans ce groupe avec une rotation moyenne de 5,3°±3,7 à un mois observé sur la topographie, et de 4°±9,2 à 12 mois. Ces résultats attestent d’une grande stabilité de l’astigmatisme congénital dans le temps après cette procédure tri-incisionnelle, tant dans la puissance du cylindre que dans son axe (Tableau 1).

Comme dans le groupe A, l’asphéricité cornéenne ne varie pas significativement entre j0 et j30 (0,11μm±0,08 versus 0,11±0,10 ; p =0,52). Il en est de même pour l’asphéricité oculaire totale : 0,01μm±0,22 en préopératoire versus −0,02μm±0,24 à un mois (p =0,36 ; Wilcoxon apparié), malgré l’implantation d’un implant asphérique dont le coefficient d’asphéricité est donné pour −0,17μm.

Le ratio H/B est augmenté en postopératoire précoce à un mois puis continue à s’améliorer avec le temps : 0,41±0,25 en préopératoire versus 0,48±0,24 à un mois versus 0,55±0,07 à 12 mois. Ainsi le coefficient H/B est comparable à un an à celui du groupe A des yeux non astigmates implantés en monofocaux (Figure 3).

Dans ce groupe d’implants toriques, l’acuité visuelle moyenne sans correction postopératoire à un mois est de 7,3/10±1,7 corrigible en moyenne à 8,8/10 (MAVC). Les astigmatismes corrigés s’étendent de 1,25D à 4,8D. La répartition des implants toriques posés est la suivante : T3 32 %, T4 30 %, T5 6,4 % ; T6 12,8 %; T7 6,4 %; T8 4 % et T9 8,4 %.

Discussion

Le développement des implants premium (toriques, multifocaux, multifocaux toriques) augmente le degré d’exigence chirurgicale et requiert une maîtrise des effets induits par notre geste en cornée claire pour en obtenir les meilleurs résultats réfractifs. Cela est particulièrement vérifié pour l’astigmatisme induit chirurgicalement. La prédictibilité de la procédure, clef du résultat réfractif postopératoire, est multifactorielle. Elle dépend plus particulièrement de la précision de la biométrie, de la technique opératoire (taille, localisation de l’incision, qualité finale de l’incision), mais aussi de l’efficience lens position , facteur encore non complètement contrôlé [2].

L’arrivée des biomètres non contact et les formules de calculs de dernière génération ont permis de maîtriser la sphère postopératoire y compris lors de myopie forte par la précision de calcul des implants intraoculaires (IOL) [3]. Les implants toriques dans le même temps permettent de corriger l’astigmatisme congénital cornéen plus ou moins combiné à celle de la presbytie. Ces avancées ont défini le terme de chirurgie de cataracte réfractive.

Le développement des techniques de mini-puis micro-incision (en dessous de 1,8mm) sous l’impulsion européenne d’Alio vise une plus grande maîtrise du SIA. Khonen et al. démontrent dès 1995 l’intérêt de diminuer la taille de l’incision en cornée claire en dessous de 4mm [4]. Alio et al. montrent aussi ce bénéfice un peu plus tard en 2005, pour une taille inférieure à 3mm, sur une série de 100 yeux, avec un astigmatisme induit (analyse vectorielle) de 1,2D±0,74 versus 0,36D±0,23 respectivement pour des incisions finales de 3,1mm et 1,7mm à trois mois (incisions faites sur le méridien le plus cambré) [5]. Masket et al. ont comparé des incisions temporales de 3mm versus 2,2mm et mis en évidence une diminution du SIA dans le groupe de 2,2mm (0,67D versus 0,35D), tout comme Hayashi et al. comparant des incisions de 2,65mm versus 2mm [6, 7]. D’autres auteurs avaient montré préalablement l’importance de la localisation de l’incision. Parmi eux, Jiang et al. soulignent en 2006 l’intérêt d’inciser sur le méridien le plus cambré versus une incision temporale pour des incisions dites conventionnelles supérieures à 2mm [8].

Le bénéfice de la diminution de la taille de l’incision semble diminuer cependant au fur et à mesure que l’on s’approche des 2mm comme l’ont montré Wang et al. en étudiant des incisions de 3mm, 2,6mm puis 2,2mm [9].

En revanche, le bénéfice entre 2,2 et 1,8mm est plus difficile à dégager malgré la diminution de 20 % de la taille incisionnelle. Alio et al. en 2010, sur une série de 50 yeux ne retrouve pas de différence significative entre un groupe 2,2 et 1,8 (incisions sur le méridien le plus cambré) en termes d’astigmatisme induit à un mois [10]. Enfin Wilczynski et al. ne retrouvent pas de différence entre les deux techniques de micro-incision par 1,8mm coaxiale et bimanuelle [11].

Le bénéfice sur les aberrations de haut ordre (HOA) est un sujet contreversé entre micro-incision et incision standard. Si Denoyer et al. rapportent une diminution significative des HOA dans le groupe 1,8mm versus 2,8mm à trois mois, Yao et al. ne retrouvent pas d’avantage significatif au crédit de la micro-incision pour les HOA cornéennes sur une série de 60 yeux, même si les courbes MTF sont meilleures [12, 13]. Pour d’autres auteurs, le bénéfice apparaît également réduit entre micro- et mini-incision. Alio et al. ne retrouvent aucune différence significative à un mois en termes d’aberrations cornéennes entre un groupe 1,8 versus 2,2mm pour le root mean scare (RMS) et les aberrations sphériques (pupille de 6mm). De légères variations pour la coma sont observées mais à la limite de la significativité [10].

L’ensemble de ces données confirment que la limite de significativité dans l’induction d’aberrations cornéennes après chirurgie de cataracte se situe autour de 2mm, et que les techniques par 1,8 et 2,2mm semblent équivalentes en termes de qualités optiques postopératoires, à condition d’inciser sur le méridien le plus cambré comme le décrivent Alio et al. [10, 14].

Notre étude montre qu’une technique par 2,2mm avec une incision principale reproductible à 120° (réalisée par la plupart des opérateurs) associée à deux contre-incisions permettant une I/A bimanuelle (respect optimisé de l’incision principale lors de la procédure), assure une grande prédictibilité des effets induits et permet d’envisager l’injection de tous les types d’IOL premium dans les meilleures conditions. Cette technique à trois incisions nous apparaît intéressante car elle diminue « l’effet couple » des incisions en cornée claire, et explique sans doute que l’on puisse s’affranchir d’inciser sur le méridien le plus cambré. L’incision principale de 2,2mm induit un aplanissement dans le méridien en regard. Le bombement dans le contre axe (axe perpendiculaire à l’incision principale) est maîtrisé par l’effet relaxant des deux contre-incisions (2×1mm), placées à 90° de part et d’autre de l’incision principale. La neutralité du SIA, l’absence de variation significative des aberrations sphériques cornéennes et l’augmentation significative de la qualité de contraste rendent compte d’une très bonne qualité optique postopératoire.

Notre étude apporte, en outre, trois résultats d’utilité clinique qui nous paraissent importants.

La rotation de l’axe de l’astigmatisme topographique inattendue pour les astigmatismes de petite puissance et au contraire une grande stabilité des astigmatismes congénitaux, stables aussi dans le temps (recul de notre étude à un an). Ce résultat confirme ceux obtenus par Alio et al. avec un recul plus court à six mois [15].

L’importance de la prise en compte du type d’astigmatisme préopératoire : son axe (conforme, inverse ou oblique), mais aussi sa symétrie et sa congruence. Les astigmatismes inverse et oblique ont un comportement similaire avec une majoration de la puissance du cylindre d’environ +0,2D, alors que le cylindre des astigmatismes conformes sera affaibli en moyenne de −0,2D. Ce résultat est à prendre à considération pour l’indication des implants toriques notamment lorsque l’astigmatisme cornéen préopératoire est aux alentours de 1D et que l’on vise un résultat réfractif. En cas d’astigmatisme asymétrique et non congruent la prédictibilité postopératoire du SIA est moins bonne, ainsi le résultat réfractif d’un implant multifocal torique reste moins maîtrisé.

La présence de pathologie limbique telle qu’un gerontoxon peut être responsable d’un SIA inattendu. La qualité de cicatrisation cornéenne est plus variable dans ce cas (comme en atteste le Seidel postopératoire précoce plus fréquent).

Les limites de notre étude sont représentées par un calcul non vectoriel du SIA. Nous avons privilégié l’analyse dissociée du cylindre et de son axe, qui nous apparaît plus pédagogique et d’interprétation pratique plus aisée dans la vraie vie, pour l’ensemble des opérateurs de stade débutant à confirmé. Une autre limite est liée à l’analyse des données topographiques et abérométriques par une seule machine (OPD scann II, Nidek®), celle dont nous disposons dans le service. Il aurait été intéressant de pouvoir confronter deux techniques notamment pour l’analyse de l’asphéricité totale oculaire.

Conclusions

Bien que l’astigmatisme cornéen soit modifié légèrement dans son axe pour les astigmatismes de faible puissance, cette technique tri-incisionnelle permet une très grande maîtrise de l’astigmatisme induit chirurgicalement et de l’asphéricité cornéenne tout en gardant une incision principale à 120°. Les astigmatismes congénitaux symétriques supérieurs à 1D se distinguent par une grande stabilité de leur axe en postopératoire, y compris à distance de l’intervention, ce qui explique la satisfaction observée avec les implants toriques. En revanche, la rotation d’axe possible avec les astigmatismes de faible puissance peut représenter à elle seule un facteur limitant le résultat réfractif des implants toriques ou multifocaux toriques correspondants. La stabilité réfractive de l’astigmatisme entre j15 et un mois permet d’envisager la prescription de verres correcteurs dès j15 pour un retour à la vie socio-économique plus rapide. Les résultats de cette étude sont importants pour envisager l’implantation d’implants premium avec succès, quel que soit leur matériau, permise par une incision de 2,2mm.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société française d’ophtalmologie en avril 2012.

Références

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