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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 10
pages e217-e219 (décembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.03.016
Lettres à l'éditeur

Énophtalmie tardive par syndrome du sinus silencieux après décompression orbitaire
Late enophthalmos secondary to silent sinus syndrome after orbital decompression
 

H. Chemli a, b, , P. Breton a, P. Bouletreau a
a Service de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique de la face, centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France 
b Service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers, France 

Auteur correspondant.
Introduction

La décompression orbitaire au cours de l’exophtalmie basedowienne permet d’améliorer le rapport contenant–contenu orbitaire [1]. L’énophtalmie avec hypoglobe est une complication rarement décrite. Elle est expliquée par un abaissement mécanique du globe [2, 3, 4, 5]. Le syndrome du sinus silencieux (SSS) est une cause rare d’énophtalmie. Il résulte d’une atélectasie sinusienne secondaire à une obstruction ostioméatale [6, 7]. Nous rapportons un cas d’énophtalmie avec hypoglobe secondaire à un SSS à la suite d’une décompression orbitaire.

Observation

Une femme de 46ans a été adressée pour une ophtalmopathie basedowienne, unilatérale gauche, au stade sequellaire. La protrusion oculaire mesurée à l’exophtalmomètre de Hertel était de 21mm à droite contre 24mm à gauche. Une expansion orbitaire gauche, des parois inférieure et médiale, associée à une lipectomie de la graisse intra-orbitaire extraconique de 1,5cm3 a permis d’avoir un bon résultat fonctionnel et esthétique. Huit mois après l’intervention, la patiente était gênée par une diplopie et une énophtalmie orbitaire gauche (Figure 1A) et des sinusites maxillaires gauches à répétition. Le scanner (Figure 2) a confirmé l’hypoglobe et l’énophtalmie. Il montrait une occlusion infundibulaire et ostioméatale maxillaire par les tissus orbitaires herniés et une rétention liquidienne sinusienne. Il existait une rétraction avec incurvation à concavité interne de la paroi antérieure et latérale du sinus maxillaire. Le diagnostic de SSS a été retenu.



Figure 1


Figure 1. 

A. Énophtalmie gauche avec hypoglobe évaluée par apport à la ligne joignant les canthus externes. B. Correction de l’énophtalmie et de l’hypoglobe. Persiste une rétraction palpébrale supérieure gauche nécessitant une correction complémentaire ultérieure.

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Figure 2


Figure 2. 

Tomodensitométrie, coupes coronales et reconstruction. A. Ptose des éléments orbitaires dans le sinus maxillaire avec obstruction infundibulaire et ostioméatale. Rétention liquidienne sinusienne associée. B. Rétraction et incurvation à concavité interne de la paroi latérale du sinus maxillaire homologue (flèche). C. Reconstruction 3D : rétraction de la paroi antérieure du sinus homologue.

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Une reprise chirurgicale, 16 mois après la première intervention, a consisté en la réincarcération des éléments intra-orbitaires libérant l’obstruction ostioméatale. Une reconstruction des parois orbitaires gauches, sous Neuronavigation (Brain Lab), par une grille titane 3D, a permis de symétriser les cavités orbitaires (Figure 3). Des lavages sinusiens maxillaires gauches peropératoires ont été effectués avec une bonne perméabilité sinusienne. Les suites opératoires étaient simples. La diplopie s’est progressivement corrigée et le résultat morphologique a été jugé bon avec une bonne symétrie et protrusion oculaire (Figure 1B).



Figure 3


Figure 3. 

A. Reconstruction orbitaire par une grille en titane 3D, sous Neuronavigation (Brain Lab), pour optimiser la symétrie orbitaire. B. Radiographie Blondeau : grille en titane en place.

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Discussion/conclusion

L’apparition d’une énophtalmie associée à un hypoglobe à la suite d’une décompression orbitaire est rare. La fréquence de cette complication dans la littérature varie de 1,1 à 4,5 % [2, 3, 4, 5]. Un SSS peut être la cause dans moins de 1 % des cas [2]. L’hypoglobe par excès de correction est d’apparition précoce et est en rapport avec un abaissement mécanique du globe. Les signes cliniques sont un aspect du regard en coucher de soleil, une énophtalmie avec un creux sus-tarsal approfondi et un strabisme avec hypotropie [5]. La survenue d’un SSS à la suite d’une décompression orbitaire résulte du prolapsus de la graisse orbitaire dans l’infundibulum qui obstrue l’aération du sinus maxillaire et le drainage des sécrétions dans le méat moyen [2]. La résorption du liquide antral entraîne une diminution de la pression intrasinusienne et une ptose des éléments orbitaires aggravant le blocage du drainage et l’aération du sinus. À long terme, la pression négative entraîne une incurvation et rétraction des parois osseuses aggravant l’hypoglobe et l’énophtalmie. Le scanner [2, 6, 7] confirme l’occlusion ostiméatale du sinus maxillaire par les tissus orbitaires herniés et la rétention liquidienne associée. Il montre la rétraction avec perte de la convexité des parois osseuses. Parfois il existe une déminéralisation des parois osseuses [6]. On observe rarement une déviation septale, absente initialement.

Le traitement consiste à lever l’obstacle ostioméatal par la désincarcération des tissus herniés. Une méatotomie moyenne endoscopique peut être associée [2]. Selon plusieurs auteurs [2, 7], le drainage sinusien seul améliore l’énophtalmie et l’hypoglobe dans la majorité des cas. La reconstruction des parois orbitaires peut être faite durant le premier temps chirurgical ou secondairement.

Selon Rose et al. [2], la survenue de SSS à la suite d’une décompression orbitaire est plus fréquente à gauche (cinq cas sur six). En effet, l’approche d’angle peu profonde de la paroi médiale lors de l’ethmoïdectomie gauche par la main droite du chirurgien (chez les droitiers, et ce qui correspond à notre cas), expose à plus de risque d’ostectomie incontrôlée. Goldberg et al. [8] pensent que la conservation d’un étai inféromédial d’os (interface maxillo-ethmoïdale), durant la décompression, assure un support des tissus orbitaires. Cela prévient l’hypoglobe en maintenant une aération du sinus. Si l’os est enlevé non intentionnellement, une méatotomie moyenne doit être réalisée durant la décompression maxillo-ethmoïdale transnasale [9]. Morax et al. [10] recommande d’éviter la décompression unilatérale du plancher dans les exophtalmies asymétriques unilatérales, à cause du risque de dystopie verticale. Il préconise une décompression horizontale.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

Références

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