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Neurochirurgie
Volume 59, n° 6
pages 214-217 (décembre 2013)
Doi : 10.1016/j.neuchi.2013.08.007
Received : 2 April 2013 ;  accepted : 30 August 2013
Artère proatlantale de type II avec origine atypique d’une artère occipitale alimentant une fistule artérioveineuse durale de type IV : cas clinique
Type II proatlantal artery with unusual origin of the occipital artery feeding of a type IV dural arteriovenous fistula: Case report
 

C. Capel a, , J. Peltier a, M. Lefranc a, C. Desenclos a, C. Chivot a, H. Deramond b, D. Le Gars b
a Service de neurochirurgie, hôpital Nord, centre hospitalier universitaire d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, France 
b Service de radiologie, hôpital Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Cas clinique

Nous rapportons le cas d’une patiente de 49ans ayant présenté une hémorragie intracrânienne. Elle bénéficiait d’une pan-artériographie des quatre axes mettant en évidence une fistule artérioveineuse durale alimentée par l’artère occipitale. Des variations anatomiques peu communes étaient mises en évidence. On retrouvait en outre une origine d’artère vertébrale depuis l’artère carotide externe et une artère occipitale homolatérale provenant de l’artère vertébrale. Toutes ces anomalies semblent intriquées et peuvent être expliquées par des désordres au cours de l’embryogenèse.

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Abstract
Case report

We report the case of a 49 year-old woman, who presented with an intracranial haemorrhage. During cerebral angiography investigations, we observed an unusual vertebral artery that originated from the external carotid artery and an uncommon origin of the occipital artery from the vertebral artery feeding a dural arteriovenous fistula grade IV. This rare vertebral artery origin is probably the remnant of a type II proatlantal artery. In addition, the origin of the occipital artery evoked a vascular development disease including a dural arteriovenous fistula which may be the result. These multiple vascular abnormalities could be explained by embryologic disorders.

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Mots clés : Malformations vasculaires, Système nerveux central, Variations anatomiques, Artère vertébrale, Anastomoses carotido-basilaires

Keywords : Central nervous system, Vascular malformations, Anatomic variations, Vertebral artery, Carotid-basilar anastomoses


Introduction

L’artère vertébrale est classiquement la première branche craniale de l’artère subclavière. L’artère vertébrale présente une origine atypique dans plus de 10 % des cas [1]. La plupart de ces variations sont une origine de l’artère vertébrale gauche depuis l’arc aortique entre l’artère carotide commune gauche et l’artère subclavière [2, 3]. Les variations anatomiques de l’origine de l’artère occipitale sont un peu plus classiques. Classiquement, l’artère occipitale naît de la face postérieure de l’artère carotide externe [4]. Dans la littérature, on retrouve de nombreuses variations de la naissance de l’artère occipitale, l’une des plus classiques d’entre elles étant une origine depuis l’artère vertébrale. Nous rapportons ici le cas d’une origine inhabituelle de l’artère vertébrale gauche associée à une fistule artérioveineuse alimentée par l’artère occipitale gauche et l’artère méningée moyenne homolatérale.

Cas clinique

Une patiente de 49ans, sans antécédent particulier, était admise dans notre centre suite à un épisode de céphalées brutales associées à une quadranopsie supérieure gauche. Un scanner cérébral (Fig. 1) montrait une hémorragie intraparenchymateuse occipitale droite de petit volume associée à une lame d’hématome sous-dural aigu moulant le pôle occipital. Un angioscanner (Fig. 1) révélait plusieurs veines de drainage anormales faisant évoquer le diagnostic de malformation artérioveineuse. Le bilan diagnostique étiologique étayé par une pan-artériographie des six axes montrait une fistule artérioveineuse durale de type IV selon la classification de Cognard et al. [5] à drainage veineux cortical artérialisé vers le sinus latéral gauche, alimentée par l’artère méningée moyenne gauche mais également par des branches de l’artère occipitale gauche (Fig. 2). Cette fistule alimentait une veine de drainage corticale temporal ectasique allant se drainer directement dans le sinus latéral gauche. Au cours de cette artériographie diagnostique, on retrouvait une naissance inhabituelle de l’artère vertébrale gauche directement sur l’artère carotide externe gauche (Fig. 3). Cette artère vertébrale abandonnait directement l’artère occipitale gauche à destinée fistuleuse (Fig. 3). Une tentative d’embolisation s’est soldée par un échec puisque le pied de veine était difficilement accessible. Un traitement chirurgical était donc réalisé. L’abord de cette fistule, siégeant sur la face crâniale de l’hémi-tente cérébelleuse gauche, était permis par la réalisation d’un volet supratentoriel venant sur la ligne médiane et descendant jusqu’à l’aplomb du sinus latéral gauche. L’exclusion de la fistule est réalisée par la pose de deux hémoclips de Veck® sur le pied de veine permettant un traitement complet de la fistule comme en atteste l’artériographie postopératoire précoce (j7). Les suites chirurgicales étaient simples, la patiente ne se plaignant que d’une asthénie régressant en quelques mois et d’une persistance d’une quadranopsie supérieure gauche objectivée à l’examen ophtalmologique de contrôle à 3 mois.



Fig. 1


Fig. 1. 

TDM en coupe axial (gauche) et angio-TDM en coupe axial (droite). Le scanner non injecté permet le diagnostic d’hématome intraparenchymateux occipital gauche au contact de la tente du cervelet et de la faux du cerveau. L’angio-TDM permet le diagnostic étiologique de cet hématome par la mise en évidence d’une ectasie veineuse (flèche fine) avec plusieurs veines de drainage dont la principale est une veine temporale (flèche pleine) drainée par le sinus latéral gauche.

Axial slice CT-scan (left) and cerebrovascular helical computed tomography (right) A left occipital intracerebral haematoma was diagnosis based on CT-scan imagery. It was located in contact with the tentorium cerebelli and the falx cerebri. Cerebrovascular CT-scan allows the aetiological diagnosis of the hematoma by highlighting a venous ectasia (thin arrow) with several draining veins which is a major temporal vein (solid arrow) drained by the left lateral sinus.

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Fig. 2


Fig. 2. 

Artériographie de l’artère vertébrale gauche, cliché de profil. On observe l’artère occipitale gauche (1) naissant de l’artère vertébrale gauche (2). L’artère occipitale gauche donne des branches alimentant la fistule artérioveineuse durale de type IV (3).

Left vertebral artery angiography, lateral view. The left occipital artery (1) arising from the left vertebral artery (2). The left occipital artery provides branches feeding the dural arteriovenous fistula (3).

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Fig. 3


Fig. 3. 

Artériographie de l’artère carotide commune gauche. L’artère carotide commune gauche (1) se divise en artères carotides interne (2) et externe (3). L’artère vertébrale gauche (4) naît de l’artère carotide externe homolatérale et donne l’artère occipitale gauche (5) dans son trajet extracrânien.

Angiography of the left common carotid artery. The left common carotid artery (1) is divided into internal carotid arteries (2) and external (3). The left vertebral artery (4) arises from the ipsilateral external carotid artery and supplies the left occipital artery (5) during its extracranial course.

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Discussion

L’artère vertébrale naît de la face supérieure de l’artère sous-clavière. Elle présente une portion prévertébrale au trajet vertical, V1, jusqu’en C6, une portion transversaire, V2, cheminant dans les foramens transverses de bas en haut depuis C6 jusqu’à sa sortie du foramen transverse de l’atlas. La partie transversaire de l’artère vertébrale est suivie d’une partie atloïdienne, V3, depuis le foramen transverse de C1, l’artère vertébrale présentant une courbe flexueuse longeant la partie postérieure de la masse latérale de C1. La dernière portion est la partie intracrânienne V4, elle débute par la traversée de la membrane atlanto-occipitale postérieure puis durale et la pénétration dans le foramen magnum [6]. Les branches collatérales extracrâniennes de l’artère vertébrale qui émergent depuis son segment transversaire sont les branches spinales et musculaires.

L’artère occipitale prend son origine de la face postérieure de la carotide externe puis se dirige en haut et en arrière.

À notre connaissance, il n’existe que peu de données dans la littérature sur une éventuelle émergence de l’artère vertébrale depuis l’artère carotide externe [7, 8, 9] mais aucune d’entre elle ne fait état de l’intrication entre double origine inhabituelle de l’artère vertébrale et de l’artère occipitale. Ces variations anatomiques peuvent être expliquées par l’analyse de l’embryologie [10].

En effet, l’étude embryologique du système carotido-vertébrobasilaire montre que dans les premières semaines du développement embryonnaire, le système nerveux central en développement est alimenté par les 2 artères carotides primitives dont la vasculogenèse débute au 13e jour. À partir du 21e jour, cette vascularisation est assurée par les carotides internes et des artères vertébrales entre lesquelles des anastomoses se développent. Ces anastomoses sont transitoires et ont un rôle de suppléance pour le système vertébrobasilaire immature [4, 10]. Dans le sens crâniocaudal, ces artères sont les artères trigeminale, otique, hypoglosse et les artères proatlantales de type I et type II [4, 10] (Fig. 4). Ces artères anastomotiques régressent ensuite dans le sens crâniocaudal. Dans certains cas, une de ces artères peut persister pour leur majorité dans leur segment intracrânien (artère trigeminale, otique, hypoglosse). La persistance d’artère proatlantal est rare, leur incidence est estimée à environ 0,16 % [11]. Dans la littérature, des origines depuis l’artère carotide interne [12] ou depuis la carotide commune [13, 14] ont été décrites.



Fig. 4


Fig. 4. 

Schéma embryologique des anastomoses carotido-vertebrales. Les 2 artères vertébrales vont, dans leur segment intracrânien, proposer des artères longitudinales neurales (1) qui vont échanger des anastomoses en échelle pour constituer l’artère basilaire. L’axe basilaire et les axes carotidiens (2) échangent des anastomoses dites carotido-basilaires et carotido-vertébrales. On en relève 4 qui sont respectivement du pôle caudal au pôle rostral : les artères proatlantales (3), l’artère hypoglosse (4), l’artère otique (5) et l’artère trigéminale (6). On note également une autre anastomose plus distale qui persistera, il s’agit de l’artère communicante postérieure (7) qui fermera le cercle artériel de la base, ancien polygone de Willis. Artère maxillaire primitive (8) ; artère hyoïde (9) ; aorte ventrale (10) ; aorte dorsale (11).

Embryological drawing of carotid-vertebral anastomoses. The two vertebral arteries in their intracranial segment supply the longitudinal neural arteries and will exchange anastomoses scale to form the basilar artery. These basilar and carotid axes exchange are called carotid-basilar and carotid-vertebral anastomoses. We can observe 4 anastomoses respectively from the caudal pole to rostral pole: proatlantales arteries, hypoglossal artery, aortic artery and trigeminal artery. There is also another more distal persistent anastomosis. It is the posterior communicating artery, which will close the arterial circle of the base at the circle of Willis. Primitive maxillary artery (8); hyoid artery (9); ventral aorta (10); dorsal aorta (11).

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À notre connaissance, seul trois cas d’artères vertébrales prenant son origine au niveau de la carotide externe ont été décrits [7, 8, 9]. Les auteurs proposent que cette origine non classique soit expliquée par la persistance de l’artère proatlantale. Dans la littérature, on retrouve deux types d’artère proatlantale [4]. Le type 1 est une artère anastomotique entre la carotide interne et l’artère vertébrale homolatérale. L’artère proatlantale de type 2 est une anastomose entre l’artère vertébrale et l’artère carotide externe.

Dans le cas présenté, l’artère occipitale gauche naît de l’artère vertébrale gauche. Ceci concorde parfaitement avec la description de Lasjaunias et al. [4]. De plus, l’artère occipitale gauche est à destinée fistuleuse, témoin d’une fistule artérioveineuse dont l’origine serait embryologique par anomalie du 4e arc aortique. Il a été décrit à de nombreuses reprises des malformations vasculaires associées avec une artère proatlantale persistante [15, 16, 17], mais aucune fistule artérioveineuse dans le territoire alimenté par l’artère proatlantale n’a été décrite.

Conclusion

Le cas présenté est original par l’intrication de topographies atypiques des artères vertébrales et occipitales et la présence pathologique d’une fistule artérioveineuse durale dans leurs voies de drainage. Ces constatations nous permettent une orientation embryologique pour ce cadre nosologique.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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