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La Presse Médicale
Volume 43, n° 1
pages 34-38 (janvier 2014)
Doi : 10.1016/j.lpm.2013.03.012
Œsophagite à éosinophiles
Eosinophilic esophagitis
 

Élodie Saillen 1, Christophe Cellier 2, Anne-Laure Naneix 3, Danielle Canioni 4, Patrick Bruneval 3, Jacques Pouchot 1, Sophie Georgin-Lavialle 1,
1 Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris Descartes, Paris Sorbonne Cité, hôpital Européen Georges-Pompidou, service de médecine interne, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France 
2 Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris Descartes, Paris Sorbonne Cité, hôpital Européen Georges-Pompidou, service d’hépato-gastroentérologie, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France 
3 Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris Descartes, Paris Sorbonne Cité, hôpital Européen Georges-Pompidou, laboratoire d’anatomie pathologique, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France 
4 Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris Descartes, Paris Sorbonne Cité, hôpital Necker, laboratoire d’anatomie pathologique, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France 

Sophie Georgin-Lavialle, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris Descartes, Paris Sorbonne Cité, hôpital Européen Georges-Pompidou, service de médecine interne, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
Key points

Esophagitis is the first cause of dysphagia and food impaction in a young male adult.

Eosinophilic esophagitis is a clinical and pathological entity with involvement limited to the oesophagus.

Eosinophilic esophagitis is associated with allergy and atopy.

Most common in Caucasians, with 3:1 male predominance.

Endoscopic findings are unspecific.

Clinical and histological diagnosis has to be confirmed by unresponsiveness to proton pump inhibitor.

Recommended first therapeutic approach: topical corticoids.

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Points essentiels

L’œsophagite est la première cause de dysphagie et d’impaction alimentaire chez l’homme jeune.

L’œsophagite à éosinophiles est une entité clinicopathologique limitée à l’œsophage et favorisée par un terrain atopique, allergique.

Elle est plus fréquente chez les caucasiens avec un ratio homme/femme de 3:1.

L’aspect endoscopique non spécifique.

Le diagnostic clinique et histologique doit être confirmé par une absence de réponse au traitement par inhibiteurs de la pompe à protons.

Le traitement de première intention repose sur les corticoïdes topiques.

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L’œsophagite à éosinophiles de l’adulte est une maladie inflammatoire chronique de l’œsophage, caractérisée par une infiltration éosinophilique de la muqueuse œsophagienne. Décrite pour la première fois dans les années 1970, ce n’est que dans les années 1990 qu’elle a été considérée comme une entité à part entière. La fréquence de cette affection est depuis en constante augmentation [1, 2, 3].

Les éosinophiles sont des cellules clés du système immun inné du tractus gastro-intestinal. Ils protègent l’organisme contre les infections parasitaires, et sont naturellement présents dans tout le tractus gastro-intestinal, à l’exception de l’œsophage [4]. Malgré une diminution du taux d’infections parasitaires dans les pays industrialisés, on note une augmentation des maladies atopiques et allergiques. Même si l’hypersensibilité aux allergènes pourrait être un facteur clé du recrutement et de l’activation des éosinophiles dans l’œsophage, la physiopathologie précise de cette affection reste mal connue [1].

Épidémiologie

L’œsophagite à éosinophiles de l’adulte peut survenir à tout âge et dans tous les groupes ethniques, mais prédomine chez l’homme de 30 à 40ans de race caucasienne [5]. Le ratio homme/femme est de 3 pour 1. On retrouve fréquemment un terrain atopique ou allergique, ainsi qu’une prédisposition génétique [6, 7]. Une méta-analyse révèle une allergie ou une atopie chez 55 % des patients atteints d’œsophagite à éosinophiles [8, 9, 10]. La prévalence de l’œsophagite à éosinophile est très variable en fonction des études [11]. Il n’y a pas d’augmentation de risque néoplasique ni d’impact sur l’espérance de vie, malgré un retentissement sur la qualité de vie [12].

Manifestations cliniques

Les symptômes de l’œsophagite à éosinophiles varient beaucoup avec l’âge. Chez le petit enfant on observe une difficulté à s’alimenter et à prendre du poids. L’enfant plus grand se plaint de douleurs abdominales et de vomissements, alors que l’adolescent, tout comme l’adulte, se plaint principalement de dysphagie aux solides (70 %) et de symptômes évocateurs de reflux gastro-œsophagien (40 %) [1]. L’impaction alimentaire est exceptionnelle chez l’enfant, alors que ce mode de présentation est relativement fréquent chez l’adulte. Cela est probablement expliqué par les sténoses œsophagiennes que l’on peut retrouver à l’endoscopie chez l’adulte, mais non observées chez l’enfant [13, 14].

La maladie évolue souvent pendant plusieurs années avant d’être diagnostiquée. Ce retard diagnostique est principalement dû à l’adaptation du sujet malade, qui va élaborer des stratégies comme manger plus lentement, en mastiquant bien les aliments et en s’aidant de liquides pour la déglutition du bol alimentaire [13]. Les symptômes peuvent être fluctuants, et certaines études montrent une variation en fonction de l’exposition aux allergènes et des changements de saisons [14].

Le motif de consultation et les plaintes principales sont la dysphagie aux solides, l’impaction alimentaire ou des symptômes de reflux gastro-œsophagien.

Diagnostics différentiels

Il est parfois difficile de faire la différence entre une œsophagite à éosinophiles et un authentique reflux gastro-œsophagien. Dans la plupart des études, la distinction est basée sur l’aspect clinique et histologique. Cependant, certaines formes d’éosinophilie œsophagienne répondent au traitement par inhibiteur de la pompe à protons et ne sont donc plus à considérer comme œsophagite à éosinophiles [15]. Une pH-impédancemétrie normale ne permet pas non plus d’exclure un reflux gastro-œsophagien, car dans 10 à 50 % de ces cas, le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons permet un amendement des symptômes [15]. Une distinction basée sur l’aspect clinique, endoscopique, histologique et par pH-impédancemétrie ne semble donc pas appropriée pour différencier ces deux entités. Le bilan devrait être complété par un traitement d’épreuve par inhibiteurs de la pompe à protons [15]. La limite entre ces entités reste donc floue [8, 16, 17, 18].

Il existe d’autres pathologies susceptibles de provoquer une éosinophilie œsophagienne, comme la maladie cœliaque, la maladie de Crohn, les infections, le syndrome d’hyperéosinophilie, l’achalasie, l’hypersensibilité aux médicaments, les vascularites, la maladie du greffon contre l’hôte, la pemphigoïde bulleuse et les connectivites [17].

Examens complémentaires
Endoscopie digestive haute

Dans l’œsophagite à éosinophiles, l’endoscopie est normale dans environ 10 % des cas [19], ce qui ne permet pas d’exclure le diagnostic (Figure 1). Le plus souvent elle montre des anomalies évocatrices : œsophage trachéal (en anneau), papules adhérentes ou fragilité de la muqueuse [1920, 9, 20]. La manométrie œsophagienne est pathologique dans 50 % des cas, et retrouve des troubles moteurs non spécifiques [21].



Figure 1


Figure 1. 

Aspects endoscopiques évocateurs de l’œsophagite à éosinophiles

A. Dépôts blanchâtres avec aspect strié. B. Aspect en anneau. C. Aspect blanchâtre de la jonction gastro-œsophagienne

Zoom

Examen anatomopathologique

L’histologie est indispensable pour le diagnostic d’œsophagite à éosinophiles (Figure 2). Des biopsies multi-étagées devraient être réalisées chaque fois qu’une œso-gastro-duodénoscopie est effectuée dans un contexte de dysphagie, d’impaction alimentaire, ou de symptômes plus généraux tels que douleurs abdominales [14]. Le nombre minimal de 15 éosinophiles par champ à fort grossissement a été fixé de manière arbitraire pour évoquer le diagnostic ; aucune étude rétrospective n’a en effet permis de déterminer un nombre seuil qui permettrait d’établir le diagnostic avec une forte spécificité et sensibilité, tout en excluant d’autres causes d’éosinophilie œsophagienne. Les recommandations actuelles proposent d’évaluer toutes les anomalies histologiques (nombre d’éosinophiles, microabcès, agrégats d’éosinophiles, fibrose de la lamina propria), tout en corrélant ces données à la clinique et l’aspect endoscopique [8].



Figure 2


Figure 2. 

Aspects histologiques évocateurs de l’œsophagite à éosinophiles. HES

A. Multiples éosinophiles éparses dans les couches superficielles de l’épithélium œsophagien, HES×100. B. Microabcès d’éosinophiles en surface de l’épithélium œsophagien, HES×400

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Biologie

Le bilan biologique est en général normal chez les patients atteints d’œsophagite à éosinophiles. Cependant, quelques études mettent en évidence une hyperéosinophilie supérieure à 300–350/mm3, qui peut toucher jusqu’à 40–50 % des patients. Dans ce cas, il faut tenir compte de l’âge du patient, et de la présence éventuelle d’allergies concomitantes (saisonnière, allergènes aériens) Cette discrète élévation des éosinophiles se normalise sous-traitement efficace [8].

Traitement

Différentes options thérapeutiques existent. Les restrictions diététiques sont efficaces, bien que généralement mal acceptées par les patients car contraignantes [22]. Les régimes principaux sont le régime élémentaire à base d’acides aminés libres, le régime basé sur les tests allergiques et le régime basé sur l’élimination des allergènes alimentaires les plus fréquents. Les traitements médicamenteux comprennent les corticoïdes topiques sous forme de suspension visqueuse à avaler (Budenoside 2mg/j) ou sous forme inhalée à ingérer (Fluticasone 440–880mg 2×/j). Ces derniers ont la même efficacité que les corticoïdes à action systémique (Prednisone 1–2mg/kg) tout en ayant peu d’effets secondaires, à l’exception du risque de candidose buccale et restent donc pour l’instant, le traitement de première intention [8, 10, 13, 14]. Malheureusement, à l’arrêt du traitement, les symptômes réapparaissent quasi-systématiquement. Les inhibiteurs de la pompe à protons (20–40mg/j) permettent d’amender les symptômes et le taux d’infiltration par éosinophiles dans les cas d’éosinophilie œsophagienne indépendamment de la présence d’un reflux gastro-œsophagien associé [18]. Le traitement endoscopique des sténoses œsophagiennes comprend la dilatation soit par bougie (pour les sténoses diffuses ou multiples) ou par ballon (pour évaluer directement les éventuelles lésions). Ce traitement, bien qu’efficace et avec un taux de complications faible, devrait rester un traitement de deuxième ligne, en cas d’échec du traitement médicamenteux [14]. D’autres traitements comme les inhibiteurs des leucotriènes (montélukast), les inhibiteurs de l’interleukine 5 (mépolizumab) et les immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine) sont actuellement en cours d’étude et ne sont pas recommandés [8].

Conclusion

L’œsophagite à éosinophiles est une entité récemment reconnue pour laquelle l’intérêt est croissant. C’est la première cause de dysphagie et d’impaction alimentaire chez l’homme jeune. Devant une suspicion clinique, endoscopique ou histologique, le bilan devrait être complété par un test d’épreuve par inhibiteurs de la pompe à protons avant de poser le diagnostic [15]. Il n’existe pas de caractéristique pathognomonique de l’œsophagite à éosinophiles. La frontière entre l’œsophagite à éosinophiles et la maladie de reflux gastro-œsophagien est floue, et il n’existe actuellement pas de moyen diagnostique pour les différencier clairement. Des études randomisées contrôlées sont nécessaires pour évaluer l’efficacité et la sécurité des différents traitements, l’utilité des tests allergiques et rechercher d’éventuels facteurs génétiques favorisants.

Déclaration d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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