Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 1
pages 23-29 (janvier 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.05.016
Received : 11 February 2013 ;  accepted : 17 May 2013
Évaluation de la faisabilité et de l’acceptabilité de la prise en charge en ambulatoire des patients opérés de décollement de rétine
Assessing the feasibility and the acceptability of outpatient retinal detachment surgery
 

P.-L. Cornut , Y. Boujnah, W. Bezza Chellouai, A.-S. Marty, S. Beccat, S. Boucher, C. Burillon
 Service d’ophtalmologie, hôpital Édouard-Herriot, hospices civils de Lyon, université Lyon-1, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectifs

Évaluer la faisabilité et l’acceptabilité de la prise en charge en ambulatoire des patients opérés de décollement de rétine.

Patients et méthodes

Les patients successivement opérés de décollement de rétine entre janvier et novembre 2012 ont été prospectivement inclus dans cette étude. L’âge du patient, l’éloignement du domicile, le type de décollement, la technique chirurgicale, l’administration éventuelle de traitements postopératoires par voie intraveineuse, la cotation de la douleur à l’aide l’échelle visuelle analogique (EVA), les données biomicroscopiques de l’examen postopératoire effectué le jour de la chirurgie (j0) et le lendemain (j1), la présence d’un tiers au domicile, la compréhension des consignes, les capacités physiques et l’adhésion du patient à une prise en charge ambulatoire ont été colligés.

Résultats

Quarante-six prises en charge de 17 femmes pour 28 hommes dont 2 monophtalmes, d’âge moyen 62ans (±16,6 ; 19–95) ont été analysées. L’éloignement du domicile était en moyenne de 78km (±108 ; 1–490). La chirurgie était effectuée ab-interno dans 44 cas (40 voies transconjonctivales, 4 cas de désinsertion avec pose d’un cerclage) et ab-externo dans 2 cas ; sous anesthésie générale dans 40 cas et locorégionale dans 6 cas. Il s’agissait d’un décollement récidivant dans 5 cas, une phakoéxérèse était associée dans 6 cas, un tamponnement interne par gaz était effectué dans la plupart des cas (4 tamponnement par silicone, 1 cas non tamponné). Les données des examens recueillies à j0 et j1 étaient rassurantes et superposables : l’EVA moyenne à j0 était très basse chiffrée à 0,32/10 (0–8) pour 0,63/10 (0–5) à j1, les signes fonctionnels étaient absents ou limités à une simple gêne dans 95,7 % des cas à j0 comme à j1 (2 patients ont vomi à j0 et un à j1), la pression intra-oculaire était en moyenne de 12,8mmHg à j0 (±4,4 ; 4–24) et 17,6 à j1 (±6,3 ; 8–34), la rétine était visible dans 91,3 % des cas à j0 et 89,1 % des cas à j1. Une somnolence était présente dans 3 cas (6,5 %) lors de l’examen de j0 et le déplacement ou l’habillage était impossible sans l’aide d’un tiers dans 4 cas (8,7 %) (cette incapacité était permanente ou liée à l’atteinte d’un œil monophtalme dans tous les cas). Les consignes de positionnement étaient intégrées dès j0 dans tous les cas, aucun traitement intraveineux n’a été nécessaire après le réveil. Un accompagnant était présent au domicile dans 78,3 % des cas (36 patients). Quatre-vingt-sept pour cent des patients (n =40) se sentaient en mesure de rentrer à domicile dès j0 s’ils y avaient été contraints, ce mode de prise en charge en ambulatoire était même souhaité par 32,6 % des patients (n =15).

Discussion

L’évolution des techniques de prise en charge chirurgicale des patients atteints de décollement de rétine et l’apparition en France d’une tarification spécifique permettent d’envisager la prise en charge des patients atteints de décollement de rétine en ambulatoire.

Conclusions

La prise en charge des patients opérés de décollement de rétine en ambulatoire semblait parfaitement faisable et acceptable dans cette étude.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To assess the feasibility and acceptability of outpatient care for patients undergoing surgery for retinal detachment.

Patients and methods

Patients successively undergoing retinal detachment surgery between January and November 2012 were prospectively included. Patient age, distance from home, type of detachment, surgical technique, postoperative intravenous medications if applicable, pain as evaluated on the visual analogue scale (VAS), slit lamp findings on the day of surgery (D0) and the next day (D1), the presence of another person in the home, comprehension of instructions, the patient's physical abilities and adherence to outpatient treatment were recorded.

Results

Forty-six surgeries on 17 women and 28 men, including 2 one-eyed patients, with a mean age of 62 years (±16.6; 19–95), were studied. The mean distance from home was 78km (±108; 1–490 km). The surgery was performed ab-interno in 44 cases (40 transconjunctival, 4 cases of disinsertion with placement of a buckle) and ab-externo in 2 cases; under general anesthesia in 40 cases and local/regional anesthesia in 6 cases. Five cases were recurrent detachments, lensectomy was performed in 6 cases, internal gas tamponade was performed in the majority of cases (4 with silicone oil and 1 without tamponade). Functional signs were absent or limited to simple discomfort in 95.7% of cases on D0 as well as D1. The mean VAS at D0 was very low, described as 0.32/10 (0–8) and 0.63/10 (0–5) at D1. Two patients vomited on D0 and one on D1. Mean intraocular pressure was 12.8mmHg (±4.4; 4–24) at D0 and 17.6mmHg (±6.3; 8–34) at D1. The retina was visible in 91.3% of cases on D0 and 89.1% of cases on D1. Sleepiness was present in 3 cases (6.5%) at the D0 exam, and returning home was impossible without assistance from a third party in 4 cases (8.7%) (this incapacity was permanent or related to the patient's one-eyed status in all cases). The instructions for proper positioning were assimilated by all patients on D0, and no intravenous treatment was necessary after awakening. A companion was present at home in 78.3% (n =36) of cases; 87% (n =40) of the patients felt they could return home on D0 had it been necessary, with an early return home even desired by 32.6% (n =15) of the patients.

Discussion

The changes in surgical management of retinal detachment patients and the appearance in France of a specific fee schedule now make it possible to consider ambulatory treatment of patients with retinal detachment.

Conclusion

Outpatient management of retinal detachment patients appears perfectly feasible and acceptable according to this study.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Chirurgie vitréo-rétinienne, Chirurgie ambulatoire, Décollement de rétine

Keywords : Vitreoretinal surgery, Day surgery, Retinal detachment


La dernière décennie a été marquée en France par la transition de la prise en charge de la majorité des procédures de chirurgie de cataracte vers un mode d’hospitalisation en ambulatoire : le patient étant actuellement dans la majorité des cas admis dans l’unité, opéré de la cataracte et quittant le service dans la même journée [1]. Durant la même période, la plupart des patients opérés de décollement de rétine qui restaient jadis hospitalisés au moins une nuit après leur intervention pour prendre en charge de fréquentes douleurs et vomissements principalement en rapport avec la mise en place d’une indentation sclérale et/ou d’un tamponnement interne gazeux expansif [2] vivaient des suites opératoires plus simples [3, 4, 5]. La simplification des procédures chirurgicales (vitrectomie transconjonctivale à vitesse de coupe élevée, échange fluide/air avec drainage du liquide sous-rétinien sous système de visualisation panoramique et perfluorocarbone liquide, tamponnement interne gazeux non expansif, limitation du recours à la mise en place d’une indentation sclérale) et anesthésiques (réduction des durées opératoires autorisant une chirurgie sous anesthésie locale, utilisation de produits anesthésiants de courtes durées d’action) s’est accompagnée d’une quasi-disparition des phénomènes douloureux et/ou nauséeux postopératoires ; réduisant ainsi la nécessité de recourir à l’administration intraveineuse d’un traitement antalgique, hypotonisant ou anti-émétique [6]. Cette simplification des procédures combinée à la pression croissante des contraintes financières exercées sur le financement du système de soin français a justifié l’apparition d’une tarification spécifique attractive en mars dernier encourageant l’organisation de la prise en charge des patients atteints de décollement de rétine en ambulatoire. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité et l’acceptabilité de la prise en charge en ambulatoire des patients opérés de décollement de rétine.

Patients et méthodes

Les patients successivement opérés de décollement de rétine entre janvier et novembre 2012 par le même opérateur (P.L.C.) ont été prospectivement inclus dans cette étude après explication et recueil de leur consentement éclairé. Les modalités de la prise en charge chirurgicale, du traitement postopératoire (contraintes liées au gaz en particulier) et des signes d’alerte des complications étaient longuement expliquées au patient et à son entourage en préopératoire. L’âge du patient, l’éloignement du domicile, le type de décollement, la technique chirurgicale employée, l’administration éventuelle de traitements postopératoires par voie intraveineuse, la cotation de la douleur à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA), le recueil systématique des symptômes perçus (gêne superficielle, picotements oculaires, nausées±vomissements, malaise général et sensation vertigineuse, autre symptôme), les données biomicroscopiques de l’examen postopératoire effectué le jour de la chirurgie (j0) entre 2 et 6heures après la sortie de la salle de réveil et le lendemain matin au réveil (j1) (recherche d’un défaut d’étanchéité des incisions, mesure de la pression intra-oculaire, recherche de signes d’inflammation intra-oculaire, statut lenticulaire, volume du tamponnement interne, persistance de liquide sous-rétinien, trouble de transparence des milieux, autre complication), la compréhension des consignes (administration des collyres, contraintes liées au gaz, signes d’alerte), la présence d’un tiers au domicile, les capacités physiques et l’adhésion du patient à une prise en charge ambulatoire ont été prospectivement colligés à l’aide d’un formulaire standardisé. La survenue de complication à distance a été évaluée lors des visites de contrôle systématiques à J+7, M+1 et M+3. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPPS 12.0 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows, Chicago, IL, États-Unis).

Résultats

Quarante-six prises en charge successives de 16 femmes et 28 hommes dont 2 monophtalmes, d’âge moyen 62ans (±16,6 ; 19–95) ont été analysées. L’éloignement du domicile était en moyenne de 78km (±108 ; 1–490). La chirurgie était effectuée sous anesthésie générale dans 40 cas et sous anesthésie locorégionale dans 6 cas. Le traitement était réalisé ab-interno en 23 ou 25 G dans 44 cas : 40 voies transconjonctivales et 4 cas de désinsertion conjonctivale avec pose d’un cerclage sur 360°. La chirurgie consistait dans la plupart des cas en une vitrectomie 3 voies complète sous système de visualisation contact grand champ, un drainage actif du liquide sous-rétinien à travers les déhiscences sous perfluorocarbone liquide lors d’un échange fluide air, une rétinopexie par endolaser et/ou cryoapplication et la mise en place d’un tamponnement interne. Dans les cas complexes ou récidivants : un pelage des proliférations vitréo-rétiniennes et/ou de la membrane limitante interne, une rétinectomie et/ou une indentation par cerclage à l’aide d’une bande de silicone de 4mm par 1mm pouvaient compléter le geste. Il s’agissait d’un décollement récidivant après une première intervention dans 5 cas (dont 2 cas d’un même patient inclus à la fois lors de la chirurgie initiale et lors de la récidive). Une phakoéxérèse avec mise en place d’un implant de chambre postérieure sans suture cornéenne était associée dans 6 cas. Un tamponnement interne gazeux par mélange non expansif air/C2F6 à 18 % ou air/SF6 à 20 % était mis en place dans la plupart des cas (n =40). Un tamponnement par huile de silicone était utilisé dans 4 cas. Les orifices de sclerotomies étaient systématiquement suturés à l’aide d’un fil résorbable de 7,0 en cas de tamponnement interne par huile de silicone. En cas de tamponnement interne gazeux, une suture des orifices a été nécessaire dans 2 cas. Le traitement était réalisé ab-externo dans 2 cas par cryoapplication, ponction de liquide sous-rétinien, avec injection d’un tamponnement interne gazeux expansif par 0,3cm3 de C2F6 pur dans 1 cas, sans tamponnement interne dans l’autre cas. La durée moyenne de la chirurgie était de 40minutes (20–105).

Les données des examens recueillies à j0 et j1 étaient rassurantes et superposables. Les phénomènes douloureux postopératoires étaient extrêmement réduits : l’EVA moyenne à j0 était très basse chiffrée à 0,32/10 (0 à 8 ; EVA 0 : n =42, 1 : n =2, 5 : n =1, 8 : n =1) légèrement inférieure à celle de j1 qui s’élevait à 0,63/10 (0 à 5 ; EVA 0 : n =34, 1 : n =1, 2 : n =7, 3 : n =3, 5 : n =1). Les signes fonctionnels étaient absents ou limités à la sensation d’une simple gêne à type de picotements superficiels dans 95,7 % des cas à j0 comme à j1 ; 2 patientes ont présenté un épisode de vomissement à j0 sans qu’une hypertonie soit relevée (PIO à 12 et 14mmHg), l’une d’entre elles qui avait bénéficié de la mise en place d’un cerclage était toujours nauséeuse à j1 avec une PIO mesurée alors à 30mmHg. La pression intra-oculaire était en moyenne de 12,8mmHg à j0 (±4,4 ; 4–24) et de 17,6mmHg à j1 (±6,3 ; 8–34). La rétine était biomicroscopiquement visible dans 91,3 % des cas à j0 et 89,1 % des cas à j1. Une somnolence n’était présente lors de l’examen de j0 que dans 3 cas (6,5 %). Se déplacer ou s’habiller sans l’aide d’un tiers à j0 était impossible dans 4 cas (8,7 %), cette incapacité qui concernait 3 patients (1 patient inclus lors de 2 prises en charge successives) était habituelle et permanente (donc également présente à j1) du fait de complications liées au grand âge dans 2 cas de patients de 92 et 95ans dont 1 monophtalme et transitoire dans le dernier cas du second patient monophtalme de cette étude. Les consignes de positionnement étaient intégrées et mises en application dès j0 dans tous les cas, aucun traitement intraveineux n’a été nécessaire après le départ de la salle de réveil. Un comprimé d’acetazolamide était administré une seule fois par voie orale 3heures après l’intervention en l’absence de contre-indication, un traitement hypotonisant collyre était instillé ensuite à partir de j1 en fonction de la valeur de pression relevée. Un accompagnant était présent au domicile dans 78,3 % des cas (36 patients) et 87 % des patients (n =40) se sentaient physiquement en mesure de rentrer à domicile dès j0 s’ils y avaient été contraints. Les femmes se sentaient significativement (p =0,001 test de Fischer) moins en mesure de rentrer à leur domicile dès j0 que les hommes, qui se déclaraient tous capables de le faire. La classe d’âge, l’éloignement du domicile, le caractère récidivant du décollement, la présence d’un tiers au domicile n’avaient en revanche pas d’influence statistiquement significative sur l’expression de cette capacité à rentrer au domicile dès j0 (Tableau 1). Ces mêmes variables auxquelles il fallait cette fois ajouter le genre n’avaient pas d’influence statistiquement significative sur l’expression du souhait (et non plus seulement de la capacité) d’une prise en charge en ambulatoire à j0 (Tableau 2). Ce mode de prise en charge sans nuit d’hospitalisation aurait été souhaité par 32,6 % des patients (n =15) s’ils avaient eu le choix à j0. Aucune complication à type d’endophtalmie n’est survenue à distance. Toutes les prises en charge à l’exception d’une seule (décollement inférieur persistant par PVR sous silicone) ont été à l’origine d’un succès anatomique sans complication particulière à distance.

Discussion

Les résultats de cette étude démontaient dans notre expérience la faisabilité et l’acceptabilité de la prise en charge en ambulatoire des patients opérés de décollement de rétine. L’évolution des techniques de prise en charge chirurgicale des patients, l’apparition d’une tarification spécifique non pénalisante ainsi que l’évolution des mentalités des soignants et des soignés pourraient ainsi permettre d’envisager ce type de prise en charge chirurgicale. Compte tenu des contraintes économiques pesant sur le financement du système de protection sociale français, les conséquences de cette transition s’accompagneront vraisemblablement de modifications majeures dans l’organisation de la pratique ophtalmologique.

Les données de l’examen postopératoire des patients de cette étude soulignaient que la douleur, les plaintes fonctionnelles et les complications postopératoires étaient devenues très rares dans les suites des chirurgies de décollement de rétine. L’utilisation des techniques modernes de prise en charge de ces patients permettait en effet de limiter les phénomènes douloureux en réduisant la durée opératoire, les tractions peropératoires sur les muscles oculomoteurs, la nécessité du recours à la mise en place d’une indentation épisclérale et/ou en abandonnant l’usage de tamponnements gazeux expansifs sources d’hypertonie et d’inflammations postopératoires [3, 4, 5, 6, 7]. La douleur était dans la plupart des cas limitée à un simple inconfort à type de picotements que le recours à la vitrectomie par voie transconjonctivale permettait de réduire au minimum [8]. La plupart des patients de cette étude étaient opérés par voie de vitrectomie. Bien que la tendance actuelle soit marquée par la diminution du nombre de traitements ab-externo chez le pseudophaque mais également chez le sujet phaque, cette sur-représentation des voies de traitement interne peut constituer un biais de sélection ne permettant pas de généraliser ces résultats à l’ensemble des prises en charges.

Nous n’avons par ailleurs pas observé de complication générale (pas de rétention urinaire aiguë en particulier [5]) entre j0 et j1 dans cette étude. Dans ces conditions, le recours à l’administration de traitements intraveineux antalgiques ou anti-émétiques était exceptionnel, limitant principalement de ce fait les soins infirmiers postopératoires des patients à une simple prestation hôtelière dans la plupart des cas. Si la nécessité du positionnement postopératoire avait été bien exposée au patient et à son entourage lors de la période préopératoire, que des consignes écrites détaillées étaient remises en postopératoire et qu’un traitement hypotonisant et antalgique systématique par voie orale avait été prescrit aux patients, la plupart auraient vraisemblablement pu passer leur première nuit postopératoire à leur domicile sans incidence négative sur leur évolution clinique. Cette supposition déduite de cette étude de faisabilité reste à démontrer dans notre expérience par la réalisation d’une étude portant sur la réalisation de la prise en charge en ambulatoire en conditions réelles. D’autres études ont déjà rapporté des expériences chirurgicales ambulatoires favorables dans le domaine de la chirurgie vitréo-rétinienne [4, 5, 7, 9, 10, 11, 12]. Ce mode de prise en charge sera vraisemblablement amené à se généraliser dans un futur proche. Le recours à l’anesthésie locorégionale (faiblement employée dans notre expérience probablement par atavisme) lors de la prise en charge des affections vitréo-rétiniennes est susceptible de favoriser cette évolution en permettant un recouvrement postopératoire plus rapide de toutes les facultés du patient, certains allant même jusqu’à réaliser ce type de chirurgie sous anesthésie topique potentialisée [13].

Dans cette étude, près de 9 patients sur 10 (87 %) se déclaraient être en mesure de regagner leur domicile à l’issue de l’intervention pour y passer la nuit, mais seulement 1 patient sur 3 environ souhaitait regagner son domicile le jour de l’intervention. Il est intéressant de remarquer que si tous les hommes de cette série se sentaient capables de rentrer chez eux contre 65 % des femmes, ces dernières étaient paradoxalement en proportion plus nombreuses à souhaiter le faire si le choix du mode de prise en charge leur avait été laissé (35 % contre 31 % des hommes). De façon assez inattendue : l’âge, la présence ou non d’un accompagnant, l’éloignement du domicile n’avaient pas d’influence statistiquement significative sur les réponses des patients. Seuls les patients très âgés (plus de 90ans) ou les patients monophtalmes semblaient être en pratique plus difficilement éligibles à ce type de prise en charge du fait d’un besoin d’assistance plus marqué.

L’éloignement du domicile des patients opérés dans cette série était en moyenne d’environ 80km. Cette distance, plus importante que pour les opérés de cataracte, pourrait constituer un obstacle au développement d’une prise en charge en ambulatoire si le patient devait regagner son domicile le soir de l’intervention pour revenir en consultation postopératoire de contrôle le lendemain matin ; ces allers et venues pouvant par ailleurs interférer négativement avec la nécessité d’un positionnement postopératoire. Si comme le démontrait cette étude et celle de Desai [5], l’examen biomicroscopique effectué à j0 était habituellement superposable à celui réalisé à j1 : l’intérêt de l’examen de j1 pourrait être remis en question et utilement remplacé par un contact téléphonique avec un examen de contrôle entre j3 et j5 plutôt qu’à j7 afin de ne pas multiplier les trajets à l’image de pratiques déjà existantes pour la chirurgie de cataracte [14].

Bien que « médicalement acceptable et a priori financièrement vertueuse », ce type de prise en charge n’était souhaité que par 1 patient sur 3 environ. Cette étude n’a pas exploré les raisons psychologiques de cette expression d’un désir d’hospitalisation conventionnelle exprimé par la majorité des patients, qui n’étaient significativement ni liées à l’âge, ni aux conditions de vie du patient et qui semblait aller à l’encontre de l’expression d’une « capacité physique » à un retour immédiat à domicile exprimée par la quasi-totalité des patients. Il est probable que la crainte de la douleur ou d’éventuelles complications, l’angoisse de la survenue d’éventuelles difficultés dans la gestion du traitement postopératoire, l’habitude de l’hospitalisation lors de pathologies graves potentiellement cécitantes ou inhabituelles et l’absence de préparation psychologique préopératoire à ce type de prise en charge puissent expliquer ce choix [15]. Il est vraisemblable qu’une meilleure information du patient et le développement de la prise en charge en ambulatoire dans de nombreux domaines de la médecine soient à même d’inverser cette tendance dans le futur.

Les considérations médico-économiques sont elles aussi susceptibles de peser lourdement sur l’évolution des pratiques. Dans ses récentes « Propositions pour la maîtrise de l’Objectif national de dépense de l’Assurance maladie (ONDAM) 2013–2017 » [16], l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) préconise ainsi de favoriser la croissance de la chirurgie ambulatoire : « le développement de la chirurgie ambulatoire se substituant à la chirurgie en hospitalisation complète poursuit 3 objectifs : une diminution du risque nosocomial, une amélioration du bien-être des patients qui rentrent chez eux dès la fin de l’intervention et une diminution du coût de l’opération (absence de charges hôtelières) ». Cette diminution du coût de l’opération sert de justification à la diminution des tarifs des GHS régulièrement opérée et est à l’origine d’une réduction des dépenses de l’Assurance maladie. Dans ce même rapport, l’IGAS indique ainsi que : « la maîtrise de l’ONDAM passe également par une facturation à l’Assurance maladie des prestations de santé aux meilleurs prix possibles. Cette démarche suppose en premier lieu d’engager des restructurations dans les différents secteurs concernés, afin que les gains d’efficience réalisés par les professionnels leur permettent d’absorber la baisse des prix que leur demandera la collectivité publique ». Pour atteindre cet objectif, la méthodologie préconisée par l’IGAS est la suivante : « la substitution de la chirurgie ambulatoire à la chirurgie en hospitalisation complète a été développée grâce à des incitations tarifaires ciblées sur certains GHS, la mise sous autorisation préalable de gestes dits marqueurs… ». Cette solution a été mise en application en 2010 pour la chirurgie de cataracte réalisée dans 78 % des cas en ambulatoire en France en 2009 contre 85 % au sein des pays de l’OCDE selon ce même rapport. Le tarif du GHS 02C05J correspondant à l’intervention de cataracte en ambulatoire qui était en 2009 pour le secteur public de 1418,77 € contre 1512,74 € pour le GHS 02C051 de l’hospitalisation classique est ainsi passé en 2010 à 1400,84 € : que la prise en charge soit classique ou ambulatoire, désincitant ainsi financièrement fortement la réalisation de l’acte en hospitalisation conventionnelle (cette somme passant ensuite à 1392,05 € en 2011 et 1394,28 € en 2012). Parallèlement, les médecins des établissements dont le volume d’actes en ambulatoire était jugé trop faible (dont les hospices civils de Lyon faisaient alors partie) ont vu leurs indications de chirurgie de cataracte être soumises à entente préalable du médecin conseil de la sécurité sociale en cas de demande d’hospitalisation conventionnelle formulée pour un patient éligible à l’ambulatoire. L’année 2012 a vu la même logique commencer à s’appliquer aux tarifs du GHS de chirurgie de rétine. Il n’existait pas de GHS de chirurgie ambulatoire de rétine en 2009, un seul tarif de 2731,67 € était alors applicable à condition que le patient reste hospitalisé 2 nuits (GHS 02C021). L’année 2010 a vu la création du GHS ambulatoire (02C02J) à 1826,20 € contre 2717,70 € pour l’hospitalisation complète (puis 1970,75 € contre 2634,16 € en 2011). Les tarifs ont finalement été égalisés cette année à 2577,05 € pour les deux modalités de prise en charge, traduisant ainsi une forte incitation financière adressée par le payeur aux établissements de santé pour le développement de l’activité de chirurgie ambulatoire de rétine. Cette incitation qui n’est pour l’instant pas assortie de la mise sous autorisation préalable des demandes d’hospitalisations complètes pour les patients éligibles à l’ambulatoire pourrait cependant le devenir si l’État suivait la même logique comptable que pour la chirurgie de cataracte. Le nombre de patients pris en charge pour des problèmes chirurgicaux de segment postérieur étant cependant bien moindre, cette stratégie n’aurait pas le même impact en matière d’économie de dépenses de Santé. Cette « attractivité financière » n’est de plus pas amenée à durer dans le temps. L’IGAS préconisant ainsi pour obtenir les baisses de dépenses visées de : « fixer à 50 % la cible de taux de chirurgie ambulatoire au niveau national à l’horizon 2017 (soit +12 points par rapport au taux actuel). Parallèlement les incitations tarifaires pour le développement de la chirurgie ambulatoire pourraient être supprimées progressivement quand le taux cible par GHM est atteint. Cette dernière mesure constituerait une économie de l’ordre de 160 millions d’euros pour la première vague de tarifs incitatifs supprimés ». Cette logique comptable d’un tarif aligné sur le coût réel de l’acte au bénéfice principal de l’État aurait sans doute d’importantes répercussions sur l’offre de soins. Privés ou presque de toute marge bénéficiaire, les établissements de santé pourraient alors être tentés de délaisser certains segments d’activité devenus déficitaires ou insuffisamment rentables. Les établissements privés dont les tarifs des GHS sont environ moitié moindres en comparaison de ceux des établissements publics seraient vraisemblablement les premiers touchés par cette implacable logique comptable et l’ophtalmologie chirurgicale serait au premier rang des spécialités concernées. Dans la continuité de cette même logique, les tarifs de remboursement des actes CCAM pourraient être diminués sous prétexte que l’ambulatoire permettrait aux chirurgiens d’effectuer un nombre plus important d’actes en un temps plus court sans prendre en considération les contraintes organisationnelles nouvelles générées par ce mode de prise en charge : augmentation du travail administratif et de secrétariat, augmentation des besoins en personnel paramédical, discontinuité des activités au cours d’une même journée et limitation des possibilités de regroupement des tâches médicales en une même unité de lieu et de temps (examen de sortie effectué en parallèle de la poursuite de l’activité de bloc), absence d’adaptation des tarifs aux comorbidités du patient. Médecins et patients devront rester vigilants dans le futur afin que cette logique économique « prix-volume » ne soit pas à l’origine d’un système de soins déshumanisé privilégiant la quantité au détriment de la qualité.

La prise en charge ambulatoire des patients opérés de décollement de rétine apparaissait faisable pour notre équipe ; elle semblait également physiquement et psychologiquement acceptable pour la plupart des patients. Cette transition semble inéluctable et a déjà été opérée par de nombreux chirurgiens ophtalmologistes dans d’autres pays [17].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Mojon-Azzi S.M., Mojon D.S. The rate of outpatient cataract surgery in ten European countries: an analysis using data from the SHARE survey Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007 ;  245 : 1041-1044 [cross-ref]
Isernhagen R.D., Michels R.G., Glaser B.M., de Bustros S., Enger C. Hospitalization requirements after vitreoretinal surgery Arch Ophthalmol 1988 ;  106 : 767-770
Fekrat S., Elsing S.H., Raja S.C., Campochiaro P.A., de Juan E., Haller J.A. Eye pain after vitreoretinal surgery: a prospective study of 185 patients Retina 2001 ;  21 : 627-632 [cross-ref]
Creuzot-Garcher C., Aube H., Cande F., Dupont G., Guillaubey A., Malvitte L., and al. [Vitreoretinal outpatient surgery: clinical and financial considerations] J Fr Ophtalmol 2008 ;  31 : 871-876 [inter-ref]
Desai A., Rubinstein A., Reginald A., Parulekar M., Tanner V. Feasibility of day-case vitreoretinal surgery Eye 2008 ;  22 : 169-172 [cross-ref]
Mandelcorn M., Taback N., Mandelcorn E., Ananthanarayan C. Risk factors for pain and nausea following retinal and vitreous surgery under conscious sedation Can J Ophthalmol 1999 ;  34 : 281-285
Cannon C.S., Gross J.G., Abramson I., Mazzei W.J., Freeman W.R. Evaluation of outpatient experience with vitreoretinal surgery Br J Ophthalmol 1992 ;  76 : 68-71 [cross-ref]
Zhang Z.H., Liu H.Y., Wimpissinger B., Avitabile T., Xu X., Liu K. Transconjunctival sutureless vitrectomy versus 20-gauge vitrectomy for vitreoretinal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013 ;  251 : 681-688 [cross-ref]
Ramsay R.C., Eifrig D.E. Outpatient freezing of retinal breaks Am J Ophthalmol 1973 ;  76 : 782-785
Wilson D., Barr C.C. Outpatient and abbreviated hospitalization for vitreoretinal surgery Ophthalmic Surg 1990 ;  21 : 119-122
Green S.N., Yarian D.L., Masciulli L., Leff S.R. Office repair of retinal detachment using a Lincoff Temporary balloon buckle Ophthalmology 1996 ;  103 : 1804-1810 [cross-ref]
Hilton G.F., Josephberg R.G., Halperin L.S., Madreperla S.A., Brinton D.A., Lee S.S., and al. Office-based sutureless transconjunctival pars plana vitrectomy Retina 2002 ;  22 : 725-732 [cross-ref]
Yepez J., Cedeno de Yepez J., Arevalo J.F. Topical anesthesia in posterior vitrectomy Retina 2000 ;  20 : 41-45 [cross-ref]
Alwitry A., Rotchford A., Gardner I. First day review after uncomplicated phacoemulsification: is it necessary Eur J Ophthalmol 2006 ;  16 : 554-559
McCloud C., Harrington A., King L. Understanding people's experience of vitreo-retinal day surgery: a Gadamerian-guided study J Adv Nurs 2011 ;  68 : 94-103
Inspection générale des finances et inspection générale des affaires sociales. Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM. Juin 2012.
Hussain R., Matare T., Zambarakji H. National survey of day-case vitreoretinal surgery in the United Kingdom Eur J Ophthalmol 2011 ;  21 : 183-188 [cross-ref]



© 2013  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline