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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 1
pages 36-41 (janvier 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.01.018
Received : 30 August 2012 ;  accepted : 29 January 2013
Décollement de rétine du pseudophaque : quelle prise en charge ?
Pseudophakic retinal detachment: How to manage?
 

L. Benhmidoune , Y. Elkharroubi, A.A. Bensemlali, A. Chakib, M. Elbelhadji, R. Rachid, K. Zaghloul, A. Amraoui
 Service d’ophtalmologie adulte, hôpital 20-Août-1953, 4, rue Lahcen-El-Arjoune-ex-Dalton, 20360 Casablanca, Maroc 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Le décollement de rétine, complication fréquente de la chirurgie de cataracte, nécessite une prise en charge chirurgicale urgente. Le traitement par voie externe associant la rétinopexie à l’indentation épisclérale reste la technique de référence dans la prise en charge chirurgicale du décollement de rétine (DR) du pseudophaque sans prolifération vitréo-rétinienne (PVR) marquée, bien que la chirurgie par voie endoculaire soit actuellement préférée par la majorité des auteurs. Le but de ce travail est de comparer les résultats anatomiques et fonctionnels obtenus avec ces deux techniques.

Patients et méthodes

Cette étude compare les résultats de deux techniques de traitement du décollement de rétine chez le pseudophaque : la chirurgie externe (groupe I), et la vitrectomie avec tamponnement interne (groupe II). La chirurgie ab-externo a été réalisée chez 24 patients (24 yeux), alors que 22 patients (22 yeux) ont été opérés par vitrectomie de première intention. Pour que les deux groupes soient comparables, nous avons exclu les récidives du DR, les hémorragies intra-vitréennes et autres opacifications des milieux, ainsi que les déchirures géantes et les proliférations vitréo-rétiniennes de grade C initiales. Le suivi minimum était de 12 mois. Les variables postopératoires analysées et comparées étaient le taux de succès anatomique initial et final, l’acuité visuelle finale et les causes d’échec de la chirurgie initiale.

Résultats

La rétine a pu être réappliquée avec une seule opération dans 21 yeux du groupe I (87,5 %) et 19 yeux du groupe II (86,4 %) (p =0,91). Les causes d’échec anatomique dans les deux groupes étaient la prolifération vitréo-rétinienne (4 cas) et les déchirures secondaires ou non vues à l’examen initial (2 cas). Pour les patients du groupe I, la chirurgie de deuxième intention consistait en une vitrectomie complète avec indentation circulaire. Les patients du groupe II ont bénéficié d’un complément de vitrectomie (pelage de la prolifération vitréo-rétinienne, et selon les cas, tamponnement par huile de silicone). Après un suivi moyen de 12 mois, on notait lors de l’examen final que la rétine était réappliquée dans 23 yeux du groupe I (95,84 %), et dans 21 yeux du groupe II (95,45 %) (p =0,95). Les résultats visuels finaux étaient identiques pour des suivis comparables. En effet, l’acuité visuelle finale était similaire dans les 2 groupes avec près de 40 % de patients ayant récupéré une acuité visuelle entre 1/10 e et 5/10 e (p =0,98).

Conclusion

Lors du traitement chirurgical du décollement de rétine chez le pseudophaque, la vitrectomie avec tamponnement interne donne des résultats anatomiques et fonctionnels comparables à ceux obtenus par la chirurgie externe.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Retinal detachment, a common complication of cataract surgery, requires urgent surgical treatment. The external approach combining retinopexy with scleral buckling remains the gold standard in the surgical management of pseudophakic retinal detachment (RD) without marked proliferative vitreoretinopathy (PVR), although intraocular surgery is currently preferred by most of the authors. The purpose of this study is to compare the anatomical and functional results obtained with both techniques.

Patients and methods

This study compares the results of two techniques for treating pseudophakic retinal detachment: external surgery (group I), and vitrectomy with internal tamponade (group II). Ab-externo surgery was performed in 24 patients (24 eyes), while 22 patients (22 eyes) underwent primary vitrectomy. In order to make both groups comparable, we excluded recurrences of RD, vitreous hemorrhage and other media opacities, giant tears and initial grade C PVR. Minimum follow-up was 12 months. Postoperative variables analyzed and compared were the rate of initial and final anatomical success, final visual acuity, and causes of failure of the initial surgery.

Results

The retina was reattached with a single operation in 21 eyes in group I (87.5%) and 19 eyes in group II (86.4%) (P =0.91). The causes of anatomical failure in both groups were proliferative vitreoretinopathy (4 cases) and secondary tears or tears not seen on initial examination (2 cases). For patients in group I, secondary surgery consisted of total vitrectomy with encircling buckle. Patients in group II underwent an additional vitrectomy (peeling of vitreoretinal proliferation, and silicone oil tamponade as necessary). After a mean follow-up of 12 months, the final examination noted a reattached retina in 23 eyes in group I (95.84%) and 21 eyes in group II (95.45%) (P =0.95). The final visual results were identical at comparable follow-up periods. Indeed, the final visual acuity was similar in the two groups with nearly 40% of patients having recovered visual acuity between 1/10 and 5/10 (P =0.98).

Conclusion

With regard to surgical treatment of pseudophakic retinal detachment, vitrectomy with internal tamponade provides anatomical and functional results comparable to those obtained with external surgery.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Décollement de rétine, Pseudophaque, Vitrectomie, Tamponnement interne, Indentation sclérale

Keywords : Retinal detachment, Pseudophakic, Scleral buckle, Vitrectomy, Internal tamponade


Introduction

Le décollement de rétine est une complication fréquente de la chirurgie de cataracte. Elle nécessite une prise en charge chirurgicale urgente. Le caractère difficile de cette prise en charge est lié aux conditions anatomiques défavorables, d’une part, (mauvaise visualisation du fond d’œil, déhiscences souvent multiples, de petite taille), et, d’autre part, à son évolution rapide en raison du caractère très liquéfié du vitré. Le traitement par voie externe associant la rétinopexie et l’indentation épisclérale reste la technique de référence dans la prise en charge chirurgicale du décollement de rétine (DR) du pseudophaque sans prolifération vitréo-rétinienne (PVR) marquée. Depuis quelques années, et grâce aux matériels modernes, le traitement ab-interno par vitrectomie commence à prendre une place de plus en plus importante. Plusieurs études randomisées ont comparé ces deux techniques, mais à l’heure actuelle aucun consensus ne se dégage sur l’attitude thérapeutique à adopter. Le but de ce travail est de comparer les résultats anatomiques et fonctionnels obtenus avec ces deux techniques au sein de notre structure.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude descriptive comparative de deux séries de cas, réalisée au service d’ophtalmologie adulte du CHU de Casablanca entre janvier 2008 et janvier 2012. Les dossiers des patients opérés par voie externe ont été comparés rétrospectivement à ceux des patients opérés par vitrectomie de première intention. Pour que les deux groupes soient comparables, nous avons exclu les récidives de DR, les hémorragies intra-vitréennes et autres opacifications des milieux, ainsi que les déchirures géantes et les PVR de grade C initiales. Pour cette étude, nous avons tenu compte des données préopératoires suivantes : l’âge et le sexe des patients, l’intervalle entre la phacoexérèse et le DR, la durée des symptômes, l’acuité visuelle initiale, la localisation de l’implant, l’existence d’une éventuelle rupture capsulaire et les caractéristiques du DR (étendue, état maculaire, visualisation ou non d’une ou de plusieurs déchirures). Les patients inclus dans le groupe « vitrectomie » ont bénéficié d’une vitrectomie par la pars plana (centrale et périphérique), associée à un drainage ab-interno de liquide sous-rétinien (LSR), avec utilisation peropératoire de perfluorocarbone liquide (PFCL), endophotocoagulation des déhiscences, puis tamponnement interne par gaz C2F6 dilué à 17 % ou C3F8 à 14 %.

Les patients du groupe « ab-externo » ont bénéficié d’un drainage de liquide sous-rétinien, avec cryoapplication des déhiscences, associées à une indentation épisclérale et une injection de gaz. Les variables postopératoires analysées étaient le taux de succès anatomique initial et final, l’acuité visuelle (AV) finale et les causes d’échec de la chirurgie initiale.

L’évaluation statistique a été réalisée par le logiciel SPSS (version 20). Le test du Chi2 a été utilisé pour comparer les pourcentages et le test de Student (t test) à 2 échantillons pour comparer les moyennes. La significativité statistique était retenue pour une valeur de p <0,05.

Résultats

Notre étude compare les résultats de deux techniques de traitement du décollement de rétine chez le pseudophaque : la chirurgie externe (groupe I), et la vitrectomie avec tamponnement interne (groupe II). La chirurgie ab-externo a été réalisée chez 24 patients (24 yeux), et 22 patients (22 yeux) ont été opérés par vitrectomie première. Le sex-ratio était comparable dans les 2 groupes avec une légère prédominance masculine (groupe I=1,4 ; groupe II=1,7). Dans le groupe « ab-externo », l’âge moyen était de 51,92ans, contre 53,64ans dans le groupe « vitrectomie ». Vingt-cinq pour cent des patients du groupe I étaient myopes, contre 36,3 % dans le groupe II. Le délai moyen de consultation était comparable entre les 2 groupes (p =0,93), avec des extrêmes allant de 2jours à 8 mois. De même, l’intervalle entre la phacoexérèse et le décollement de rétine n’a pas différé significativement entre les deux groupes (p =0,91) (Tableau 1).

L’acuité visuelle initiale était inférieure à 1/10 e chez 83,34 % de patients du groupe I, et chez 90,9 % des patients du groupe II (p =0,45). Par contre, un soulèvement maculaire initial était plus fréquent dans le groupe « vitrectomie » (86,4 % contre 50 %) (p =0,008) (Tableau 1).

La localisation de l’implant était classiquement dans le sac. Néanmoins, deux patients du groupe « ab-externo » avaient un implant de chambre antérieure, et dans 2 cas du groupe « vitrectomie », une luxation de l’implant dans la chambre postérieure a été associée. Le taux de rupture capsulaire peropératoire a concerné 30,44 % des patients, et était comparable dans les deux groupes (p =0,65) (Tableau 1).

Dans le groupe « ab-externo », le DR était limité à un quadrant dans 37,5 % des cas contre 9,09 % dans le groupe vitrectomie (p =0,02), alors que l’étendue du DR était supérieure à 3 quadrants dans 72,72 % des cas dans le groupe II, contre 29,16 % du groupe I (p =0,0007). L’examen biomicroscopique préopératoire a révélé la présence d’une seule déchirure rétinienne dans 45,83 % des cas du groupe I contre 27,27 % des patients du groupe II. Par contre, l’examen clinique préopératoire n’a pas objectivé de déhiscence rétinienne visible chez 59,09 % des patients du groupe « vitrectomie », contre 20,84 % dans le groupe « ab-externo » (p =0,007). Les déchirures multiples (≥2) étaient plus fréquentes dans le groupe « ab-externo » (33,3 % contre 13,63 %) (Tableau 1).

Dans le groupe I, une indentation épisclérale a été effectuée par une bande de silicone de 2,4mm de large, à surface interne légèrement convexe, fixée par un fil de mersuture non résorbable. L’indentation était limitée à un quadrant dans 66,6 % des cas, supérieure à un quadrant 33,4 % mais aucune indentation circonférentielle n’a été posée. Le drainage du liquide sous-rétinien ainsi que la cryoapplication des déhiscences ont été pratiqués chez tous les patients. L’injection intravitréenne de gaz était habituelle, SF6 dilué à 20 % (41,7 % des cas) ou C2F6 à 17 % (58,3 %), en fonction de la durée souhaitée de tamponnement.

Une vitrectomie à trois voies complète a été effectuée chez tous les patients du groupe II. La visualisation du fond d’œil a été possible grâce à un système d’observation à grand angle sans contact cornéen (B.I.O.M). Le tamponnement interne a été réalisé par gaz C2F6 dilué à 17 % ou C3F8 à 14 %.

La réapplication rétinienne a pu être obtenue avec une seule opération dans 21 yeux du groupe I (87,5 %) et dans 19 yeux du groupe II (86,4 %) (p =0,91) (Figure 1). Les causes d’échec anatomique dans les deux groupes étaient : la prolifération vitréo-rétinienne PVR (4 cas), les déchirures secondaires et les déchirures non vues à l’examen initial (2 cas).



Figure 1


Figure 1. 

Taux de réapplication anatomique après la première intervention exprimé en pourcentage.

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Les différentes reprises pour les 6 cas d’échec de la première intervention ont été effectuées par chirurgie ab-interno. Pour les patients du groupe I, la chirurgie de deuxième intention consistait en une vitrectomie complète avec révision de l’indentation. Les patients du groupe II ont bénéficié d’un complément de vitrectomie avec dissection de la PVR, associée à un tamponnement interne par huile de silicone dans tous les cas. Aucune indentation n’a été posée.

Après un suivi moyen de 12 mois, la rétine était réappliquée dans 23 yeux du groupe I (95,84 %) et dans 21 yeux du groupe II (95,45 %) (p =0,95) (Figure 2). Les résultats visuels finaux étaient identiques pour des suivis comparables. En effet, l’acuité visuelle finale était similaire dans les 2 groupes, avec près de 40 % de patients ayant retrouvé une acuité visuelle entre 1/10 e et 5/10 e (p =0,98) (Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Résultat anatomique finale après un recul de 12 mois (pourcentage).

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Figure 3


Figure 3. 

Acuité visuelle postopératoire (suivi moyen de 12 mois), résultats fonctionnels dans les deux groupes. On ne trouve pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l’AV moyenne postopératoire (test paramétrique de Chi2).

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Discussion

Le décollement de rétine reste l’une des complications graves de la chirurgie de la cataracte. Ce risque est estimé selon les séries, entre 0,3 % et 2 % après extraction extracapsulaire manuelle ou par phacoémulsification [1]. Le risque paraît nettement plus important en cas de rupture capsulaire postérieure avec issue de vitré peropératoire, chez le sujet jeune (avant 60 ans) ou après capsulotomie au laser YAG, ainsi qu’avec les autres facteurs de risque propres au décollement rhegmatogène, telle que la myopie [2, 3, 4].

Le délai d’apparition après chirurgie de la cataracte est variable selon les études. Yoshida a rapporté que 50 % des DR du pseudophaque surviennent la 1re année après chirurgie, 25 % la 2e année, et 25 % au-delà de 2ans [5]. D’après une autre étude réalisée par Ranta et al., seulement 15 % des DR surviennent la 1re année, 25 % la 2e année, et 60 % après 2ans [6]. Dans notre étude, le délai d’apparition était supérieur à 2ans dans 40 % des cas.

La perte d’intégrité de la capsule postérieure est un élément central dans la pathogenèse du décollement de rétine du pseudophaque, l’issue conséquente de vitré en peropératoire entraîne une réaction inflammatoire vitréenne avec liquéfaction et décollement postérieur du vitré, augmentant ainsi le risque de déchirures rétiniennes et de décollement de rétine [4, 7, 8]. La prise en charge chirurgicale des décollements de rétine du pseudophaque présente certaines particularités, essentiellement liées à la difficulté à visualiser la périphérie rétinienne. Ceci est dû à une dilatation pupillaire incomplète, à la persistance de résidus corticaux dans le sac, ou aux opacifications capsulaires secondaires. La mise en évidence de petites déchirures périphériques n’est donc pas toujours aisée [9, 10].

La réalisation d’une vitrectomie de première intention sans indentation a été proposée pour la première fois par Klötti en 1983 [11, 12], puis adoptée par la suite par de nombreux auteurs, vu les difficultés de visualisation des déhiscences rétiniennes périphériques [13]. En effet, la chirurgie endoculaire permet d’identifier beaucoup plus facilement les déhiscences grâce à un éclairage direct de la rétine périphérique. En outre, l’utilisation d’un système « grand champ », avec ou sans contact permet une meilleure visibilité de la rétine périphérique du pseudophaque, et devrait éventuellement diminuer l’incidence des déchirures non vues. En cas d’opacification capsulaire, un geste complémentaire sur la capsule postérieure peut restaurer une bonne visibilité du fond d’œil et surtout de la rétine périphérique. La vitrectomie permet également une appréciation directe des tractions vitréo-rétiniennes et pourrait éventuellement les relever de façon plus complète que les indentations [14, 15]. Par ailleurs, la vitrectomie sans indentation possède plusieurs avantages par rapport à la technique classique de traitement du DR du pseudophaque par indentation, car elle évite les risques d’anisométropie, d’infection et de troubles occulomoteurs induits par le matériel d’indentation. Même si la vitrectomie présente certains avantages dans le traitement du décollement rétinien chez le pseudophaque, des complications non négligeables sont possibles, telles qu’une hémorragie intraoculaire, une déchirure rétinienne iatrogène avec risque de récidive de DR, ou une endophtalmie.

Au cours d’une chirurgie endoculaire, un tamponnement interne par gaz ou huile de silicone sera mis en place dans tous les cas, mais certaines difficultés peropératoires sont rencontrées chez le sujet pseudophaque. En effet, l’échange fluide-air peut être difficile à cause de la mauvaise visibilité induite par des phénomènes de condensation sur la face postérieure de l’implant [1]. Ce phénomène serait plus fréquent avec les implants en silicone et après capsulotomie [16]. De plus, un tamponnement interne par gaz, peut être à l’origine d’hypertonie oculaire ou d’une luxation de l’implant de chambre postérieure dans la cavité vitréenne en postopératoire.

Une chirurgie externe peut être indiquée en première intention lorsque l’examen permet d’identifier une ou plusieurs déhiscences, et que leur indentation paraît aisément réalisable. L’objectif thérapeutique vise la meilleure récupération fonctionnelle possible, en diminuant le risque du développement d’une PVR et de récidive du DR. L’indentation permet d’obturer les déhiscences, de relâcher la base du vitré et de détendre les tractions vitréennes à l’origine des déhiscences [17]. Le but de la rétinopexie est d’obtenir une cicatrice fibrogliale solide et adhérente autour de la déhiscence, entre l’épithélium pigmentaire et la rétine neurosensorielle. La cryoapplication est la technique de rétinopexie la plus utilisée en pratique [18, 19]. La ponction transclérale du LSR est essentielle pour effectuer une bonne rétinopexie autour des déhiscences et mieux les visualiser. Enfin, Le tamponnement interne par gaz favorise la réapplication rétinienne en obturant les déhiscences, et en supprimant les plis au niveau du bord postérieur des déchirures rétiniennes. Par ailleurs, certaines complications sont plus fréquentes après chirurgie ab-externo : il s’agit essentiellement de l’hémorragie sous-rétinienne et du décollement choroïdien, qui peuvent fortement compromettre la récupération visuelle postopératoire.

Les indications de la chirurgie du DR du pseudophaque sont donc fonction du statut vitréen, des caractéristiques des déhiscences et de la visualisation de la périphérie rétinienne. Cependant, il est difficile en matière de DR de standardiser un consensus. Seule une analyse sémiologique précise de chaque DR permet d’orienter l’indication chirurgicale vers la voie externe et/ou la voie interne.

Plusieurs auteurs ont tenté d’étudier l’efficacité des 2 techniques, et la supériorité de l’une par rapport à l’autre concernant les résultats anatomiques, fonctionnels et le taux de récidives. La plupart des études confirment que la vitrectomie donne des résultats anatomiques et fonctionnels comparables à ceux fournis par la chirurgie externe, lors du traitement chirurgical du décollement de rétine chez le pseudophaque [6, 20, 21].

En effet, malgré les limites de notre étude (rétrospective, non randomisée), certains points intéressants ont été notés. Notre série montre après un suivi moyen de 12 mois, un taux de réussite anatomique de 95,84 % et de 95,45 % respectivement dans le groupe I et II, reflétant ainsi une efficacité comparable des deux techniques. Ces résultats sont comparables aux autres publications, qui incluaient le même type de décollement de rétine [6, 20, 21, 22].

Dans cette étude, les échecs du traitement de première intention étaient liés au développement d’une prolifération vitréo-rétinienne (PVR) sévère, ou à l’existence de déchirures non vues et/ou secondaires, qui semblent être les principaux facteurs d’échec du traitement du DR du pseudophaque [19, 23, 24].

L’incidence de la PVR était similaire dans les deux groupes. Les acuités visuelles finales n’ont pas différé de manière significative entre les deux groupes. En effet, après un suivi moyen de 12 mois, on notait que 46 % des patients du groupe I ont retrouvé une acuité visuelle entre 1/10e et 5/10e contre 45 % dans le groupe II. La mauvaise récupération fonctionnelle pouvait s’expliquer par l’association fréquente du soulèvement maculaire.

Il faut noter qu’il s’agit d’une étude rétrospective avec ses limites d’interprétations statistiques. Toutefois, les résultats semblent presque identiques entre les deux groupes, mais sont moins satisfaisants que ceux rapportés dans les précédentes séries de DR du pseudophaque [12, 21, 25]. Ceci est probablement secondaire à la variabilité des caractéristiques préopératoires des patients, tels qu’un âge supérieur à 65ans, un décollement de rétine étendu, une faible acuité visuelle initiale ou encore un soulèvement maculaire.

Conclusion

La chirurgie du DR du pseudophaque se heurte à des difficultés de visualisation de la rétine périphérique, en raison, d’une part, des modifications de l’aire pupillaire et des aberrations optiques dues à l’implant, et, d’autre part, aux particularités des lésions rétiniennes, souvent difficiles à déterminer. Au cours des dernières années, les techniques et instrumentations de la vitrectomie se sont beaucoup développés, imposant ainsi la chirurgie par voie endo-oculaire comme technique de référence dans la prise en charge du DR du pseudophaque.

La chirurgie ab-externo garde néanmoins une place sûre et efficace dans des indications précises notamment dans les décollements de rétine dits « simples » sur déchirure(s) bien visualisée(s), supérieure(s) et sans prolifération vitréo-rétinienne associée.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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