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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 1
pages 47-53 (janvier 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.07.008
Received : 31 May 2013 ;  accepted : 25 July 2013
Évaluation de l’anxiété préopératoire chez les patients nécessitant une chirurgie filtrante du glaucome
Evaluation of preoperative anxiety in patients requiring glaucoma filtration surgery
 

S. Lemaitre , E. Blumen-Ohana, J. Akesbi, O. Laplace, J.-P. Nordmann
 Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75571 Paris cedex 12, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

L’anxiété préopératoire est souvent exprimée par les patients dont le glaucome requiert une chirurgie filtrante. Aucune échelle d’évaluation de l’anxiété préopératoire n’a encore été utilisée dans ce groupe de patients. L’Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) est un questionnaire d’auto-évaluation qui est utilisé dans d’autres spécialités que l’ophtalmologie et qui permet d’identifier les patients adultes avec un niveau élevé d’anxiété liée à une intervention chirurgicale. Le but de cette étude est d’évaluer l’anxiété préopératoire de patients glaucomateux candidats à une chirurgie filtrante.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective sur 36 patients adultes atteints de glaucome chronique échappant au traitement médical chez qui a été posée l’indication d’une chirurgie filtrante (trabéculectomie ou sclérectomie profonde non perforante). L’APAIS a été remis aux patients après l’annonce de l’indication opératoire. Un score d’anxiété globale (allant de 4 à 20) supérieur à 10 a permis de définir les patients avec une anxiété préopératoire élevée. Nous avons cherché à identifier chez ces patients des facteurs anxiogènes spécifiques à la chirurgie filtrante (mauvais contrôle de la pression intraoculaire, risque de cécité, existence de la bulle de filtration conjonctivale).

Résultats

Sur notre échantillon de patients une anxiété induite par la pathologie glaucomateuse a été retrouvée. L’échéance chirurgicale est également source d’inquiétude mais relative, la plupart d’entre eux estimant qu’une fois la décision prise l’état psychologique n’était pas aggravé par cette perspective chirurgicale.

Discussion

La relation médecin–malade est importante dans toute maladie chronique et cela est d’autant plus vrai dans le glaucome puisque cette maladie reste longtemps asymptomatique. Lorsque l’indication d’une chirurgie filtrante est posée les patients vont exprimer moins d’anxiété préopératoire s’ils se sentent en confiance avec leur praticien et si celui-ci leur a délivré une information adaptée.

Conclusion

L’APAIS, dans sa version française, est une échelle rapide et de réalisation facile qui peut être recommandée pour l’évaluation de l’anxiété et du besoin d’information préopératoire avant une chirurgie filtrante. La mise en place de stratégies pour réduire l’anxiété est plus aisée pour le praticien si une relation de confiance a pu être établie avec le malade.

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Summary
Purpose

Preoperative anxiety is often expressed by patients requiring filtration surgery for their glaucoma. So far, there has been no scale for screening this group of patients for preoperative anxiety. The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) is a self-evaluation questionnaire which has been used in specialties other than ophthalmology and which makes it possible to identify the adult patients with a high level of preoperative anxiety over an upcoming surgical procedure. The purpose of this study is to estimate the preoperative anxiety in glaucoma patients requiring filtration surgery.

Methods

We performed a prospective study of 36 adult patients with chronic glaucoma not responding to medical treatment and who were about to undergo filtration surgery (trabeculectomy or deep sclerectomy). The APAIS questionnaire was given to the patients after discussing the indication for surgery. A global anxiety score (ranging from 4 to 20) above 10 defined patients with a high level of preoperative anxiety. We attempted to identify among these patients the factors related to filtration surgery which caused them anxiety (lack of control of intraocular pressure, risk of blindness, presence of the filtering bleb).

Results

In our sample of patients, we found that glaucoma was a source of anxiety. That was also true for the surgical procedure, though most patients believe that once the decision had been made, their psychological status was not modified by the upcoming procedure.

Discussion

The patient-clinician relationship is important in any chronic disease, all the more so in glaucoma, since this disease remains asymptomatic for a long time. When filtration surgery is necessary, the patients are going to express less preoperative anxiety if they trust their physician and if individualized information has been given to them

Conclusion

The French version of the APAIS is a quick scale, easily completed, that can be recommended for evaluating anxiety and patients’ need for information prior to filtering surgery. It is usually easier for the surgeon to find ways to reduce the patient's anxiety if a relationship of trust has been established between the two.

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Mots clés : Glaucome, Anxiété préopératoire, Chirurgie filtrante, Anesthésie topique, Échelles d’évaluation de l’anxiété, Information préopératoire

Keywords : Glaucoma, Preoperative anxiety, Filtration surgery, Topical anesthesia, Anxiety evaluation scale, Preoperative information


Introduction

Le glaucome est une neuropathie optique progressive potentiellement cécitante en l’absence de traitement [1]. Le spectre potentiellement grave du glaucome est à l’origine de stress pour les patients concernés [2]. La stratégie thérapeutique communément admise consiste à abaisser la pression intraoculaire par le biais de collyres, de laser ou de chirurgie [3]. Toute chirurgie est susceptible d’être une source d’anxiété pour le patient à qui elle est proposée. Le contexte émotionnel lié à l’organe visuel, la pathologie chronique précitée, les différentes thérapeutiques éprouvées, le profil psychologique du patient glaucomateux font que l’échéance chirurgicale est rarement bien accueillie dans ce cadre. Ce d’autant que malgré les explications détaillées et les documents informatifs donnés en préopératoire, la technique de la chirurgie filtrante reste souvent difficile à appréhender par les patients et son bénéfice n’est pas ressenti directement comme dans la chirurgie de la cataracte.

L’anxiété peut être définie comme un malaise physique et psychologique dont les manifestations et l’intensité sont variables selon les sujets. L’anxiété péri-opératoire correspond à un malaise induit par l’annonce ou la réalisation de l’acte chirurgical. Il a été montré qu’un niveau d’anxiété préopératoire élevé pouvait avoir un impact sur les suites médicales et psychologiques d’une intervention chirurgicale [4, 5, 6].

L’aspect technique de l’acte chirurgical a été évalué à de multiples reprises dans la littérature, qu’il concerne les chirurgies filtrantes perforantes ou non perforantes dans le glaucome [7]. L’aspect psychologique a été documenté dans le contexte de la pathologie glaucomateuse [8] mais n’a jamais été spécifiquement pris en compte en péri-opératoire. Il nous a paru intéressant à l’instar d’autres spécialités chirurgicales, d’évaluer cette anxiété péri-opératoire à l’aide de l’échelle d’Amsterdam. Cette échelle a été développée en 1995 et peut être utilisée en péri-opératoire pour évaluer le niveau d’anxiété et le besoin d’information des patients. À notre connaissance, cette échelle n’a pas été utilisée à ce jour sur un échantillon de sujets glaucomateux candidats à une chirurgie filtrante.

Patients et méthodes

Une enquête a été menée au Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts de janvier 2012 à mars 2012 sur un échantillon de patients consécutifs vus en consultation pour qui une indication de chirurgie filtrante était posée compte tenu d’un traitement médical insuffisant ou mal toléré, avec une aggravation de la neuropathie glaucomateuse. Il s’agit d’une étude transversale observationnelle pour laquelle nous avons respecté les critères d’inclusion suivants :

âge supérieur à 18ans ;
patients candidats à une chirurgie filtrante, acceptant de participer à l’étude ;
patients francophones, susceptibles de comprendre et de répondre à nos questions.

Nous nous sommes intéressés à deux aspects de l’anxiété potentiellement générée par la chirurgie du glaucome : à l’annonce de l’échéance chirurgicale, et concernant le vécu de l’acte chirurgical et de l’anesthésie. Les patients étaient interrogés en pré- et en postopératoire sans limitation de temps pour les réponses, et ce en l’absence de l’opérateur, afin de limiter le biais de recueil des données.

La version française de l’échelle d’Amsterdam (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale [APAIS]) [9] a été utilisée en préopératoire pour évaluer le niveau d’anxiété et le besoin d’information des patients. Cette échelle d’autoévaluation (Tableau 1) est constituée de six questions avec des réponses attendues cotées de 1 (le patient n’est pas du tout en accord avec la proposition) à 5 (le patient est totalement d’accord avec la proposition). Les trois premières questions sont relatives à l’anesthésie et les trois suivantes sont relatives à la chirurgie. Sur trois questions, qu’elles soient relatives à l’anesthésie ou à la chirurgie, deux évaluent l’anxiété préopératoire (A1, A2, C1, C2) et la troisième évalue le besoin d’information (A3, C3). À partir de ces six questions, il est possible d’évaluer quatre scores (Tableau 2) :

l’anxiété liée à l’anesthésie, somme des scores obtenus aux questions 1 et 2 (A1+A2) ;
l’anxiété relative à la chirurgie, somme des scores obtenus aux questions 4 et 5 (C1+C2) ;
l’anxiété globale, somme du score d’anxiété relative à l’anesthésie et du score d’anxiété relative à la chirurgie, soit la somme des scores obtenus aux questions 1, 2, 4 et 5 (A1+A2+C1+C2) ;
le besoin d’information, somme des scores obtenus aux questions 3 et 6 (A3+C3).

Un score d’anxiété supérieur ou égal à 11 correspond à un niveau élevé d’anxiété [10] ; en dessous de ce score le niveau anxiété est classiquement considéré comme étant adapté à la situation. En fonction du score relatif au besoin d’information, somme des scores obtenus aux questions 3 et 6, il est possible de distinguer trois groupes de patients :

de 2 à 4 : refus d’information ;
de 5 à 7 : désir moyen d’information ;
au-delà de 7 : désir avide d’information [11].

Après évaluation par l’échelle d’Amsterdam, il était demandé aux patients par une question ouverte de citer le facteur qu’ils considéraient comme étant le plus anxiogène en préopératoire. Il était aussi demandé aux patients si le contenu de la fiche informative proposée par la Société française d’ophtalmologie (SFO), remise systématiquement en préopératoire représentait une source d’anxiété supplémentaire, celle-ci représentant un document médico-légal d’information sur la chirurgie, l’anesthésie et les complications possibles. Le choix du type d’anesthésie était réalisé a priori par l’opérateur, sans tenir compte des scores d’anxiété calculés à partir de l’échelle d’Amsterdam. Les types d’anesthésie proposés étaient anesthésie topique, locorégionale, ou exceptionnellement en cas de demande expresse du patient, anesthésie générale. Tous les patients ont bénéficié d’un monitorage anesthésique pendant l’intervention. En postopératoire, ces mêmes patients ont été interrogés sur leur anxiété peropératoire ; les candidats à l’anesthésie topique par gel de xylocaïne ont été en outre interrogés sur le vécu de leur sensations subjectives douleur et inconfort pendant l’acte chirurgical à l’aide d’échelles numériques de 0 à 10 (Tableau 3).

Résultats
Données démographiques

Durant la période de l’étude, 36 patients ont été interrogés, soit 15 hommes et 21 femmes. L’âge moyen était de 65±11ans. Sur les 36 yeux opérés de chirurgie filtrante 15 étaient des yeux droits et 21 des yeux gauches. Il s’agissait du premier œil opéré de chirurgie filtrante pour 27 patients et du second œil opéré pour les neuf autres patients. Les techniques chirurgicales étaient standardisées, à savoir 30 sclérectomies profondes non perforantes, six trabéculectomies. Il n’a pas été noté de complication peropératoire. L’anesthésie choisie a été une anesthésie topique par de la xylocaïne en gel pour 21 patients, une anesthésie locorégionale caronculaire pour 12 patients et une anesthésie générale pour trois patients.

Anxiété préopératoire

Pour l’ensemble des patients (n =36) le score moyen d’anxiété préopératoire globale était de 9,9±4,4 (Figure 1). Quarante-deux pour cent des patients (n =15) avaient un score supérieur ou égal à 11 considéré comme un niveau d’anxiété élevée. Les femmes avaient un score moyen d’anxiété globale supérieur à celui des hommes (10,7 contre 8,9) et 48 % (n =10) d’entre elles avaient un niveau d’anxiété élevée. La chirurgie semblait être plus anxiogène que l’anesthésie avec un score moyen de l’anxiété liée à la chirurgie de 5,6 et un score moyen de l’anxiété liée à l’anesthésie de 4,4.



Figure 1


Figure 1. 

Anxiété préopératoire.

Zoom

Anxiété préopératoire par type d’anesthésie

Les patients ayant pu bénéficier d’une anesthésie topique (n =21) avaient des scores d’anxiété préopératoire (Figure 2) inférieurs aux scores de ceux ayant bénéficié d’une anesthésie générale (n =3) :

anxiété liée à l’anesthésie topique 3,9 en moyenne versus 8 pour le groupe anesthésie générale ;
anxiété liée à la chirurgie 5,2 en moyenne comparé à 6,7 pour le groupe ayant bénéficié d’une anesthésie générale.



Figure 2


Figure 2. 

Anxiété préopératoire par type d’anesthésie.

Zoom

Cent pour cent des patients ayant bénéficié d’une anesthésie générale avaient des scores d’anxiété élevée versus 33 % (n =7) seulement des patients ayant eu une anesthésie topique.

Facteurs d’anxiété préopératoire

Le facteur préopératoire le plus anxiogène était : la possibilité de perdre l’œil opéré (44 %), la localisation anatomique du site opératoire (22 %) et un éventuel mauvais contrôle de la tension oculaire en postopératoire (16 %). Les autres facteurs cités étaient : le délai d’attente avant la chirurgie, la présence de fils au niveau du site opératoire, la possibilité d’une baisse de l’acuité visuelle en postopératoire. La fiche de la SFO remise en préopératoire a été anxiogène pour 35 % des patients, et 6 % d’entre eux ont déclaré ne pas l’avoir lu.

Besoin d’information (A3+C3) par type d’anesthésie

En ce qui concerne le besoin d’information préopératoire (Figure 3) complémentaire exprimé (score A3+C3), 47 % des patients (n =17) ont jugé suffisantes les informations données en préopératoire (score entre 2 et 4) et seulement 11 % (n =4) ont eu un score supérieur à 7 (besoin d’information complémentaire important). Les patients ayant bénéficié d’une anesthésie générale avaient un score moyen du besoin d’information de 3,3 donc inférieur au score moyen de ceux ayant bénéficié d’une anesthésie topique (4,8) ou caronculaire (5,5).



Figure 3


Figure 3. 

Besoin d’information (A3+C3) par type d’anesthésie.

Zoom

Vécu de la chirurgie et du type d’anesthésie

L’anxiété peropératoire moyenne évaluée sur une échelle de 0 à 10 a été de 2,61 pour l’ensemble des patients (2,64 pour les hommes et 2,59 pour les femmes). Tous ceux interrogés seraient prêts à subir de nouveau l’intervention chirurgicale si besoin. La plupart des patients ayant bénéficié d’une anesthésie topique ont évalué leur douleur peropératoire à 0 (74 % des cas) et leur inconfort peropératoire à 0 (63 % des cas) avec un maximum de 5/10 pour la douleur et de 4/10 pour l’inconfort. Les facteurs d’inconfort cités étaient la présence du champ opératoire et le fait de voir et d’entendre pendant la chirurgie.

Discussion

Le glaucome est une maladie chronique fréquente et potentiellement cécitante ; elle a été associée à des troubles psychologiques, tels que l’anxiété et la dépression, qui affectent la qualité de vie des patients [12]. Ainsi, la prévalence de l’anxiété et de la dépression dans une population de sujets atteints de glaucome chronique à angle ouvert est plus importante que dans une population de sujets témoins : 13 % des sujets glaucomateux sont anxieux versus 7 % des sujets témoins, et 10,9 % sont atteints de dépression contre 5,2 % des sujets témoins [2]. Le jeune âge serait un facteur de risque d’anxiété dans le glaucome tandis qu’un âge élevé et un stade avancé de la maladie seraient des facteurs de risque de dépression [13]. Une évolution défavorable entraînant de nouvelles décisions thérapeutiques telle qu’une chirurgie filtrante pourrait aussi représenter une source d’anxiété pour le sujet glaucomateux.

L’échelle APAIS dans une version française a été utilisée pour évaluer l’anxiété et le besoin d’information préopératoire des patients glaucomateux à qui une chirurgie filtrante était proposée. Cette échelle est la seule échelle d’autoévaluation de l’anxiété chez l’adulte qui soit simple d’utilisation en pratique courante. Le gold standard anglo-saxon pour l’évaluation de l’anxiété préopératoire est le Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI) [14] constitué de deux groupes de 20 questions mais il est de réalisation complexe contrairement à l’APAIS qui n’est constitué que de six questions. Les qualités métrologiques de l’APAIS ont été validées par rapport à ce questionnaire de référence [9]. L’hétéro-évaluation a priori de l’anxiété du patient par l’anesthésiste ou par le chirurgien est souvent peu fiable [15]. Il est donc préférable d’utiliser des questionnaires d’autoévaluation de l’anxiété quand cela est possible, pour avoir une idée moins préconçue de cette réalité.

Cette enquête a retrouvé un niveau d’anxiété élevé pouvant être considéré comme inadapté au stress généré par l’annonce de l’échéance chirurgicale chez 42 % des patients glaucomateux interrogés. Cette proportion de patients varie selon des études menées hors ophtalmologie de 40 à 80 % [16, 17]. Le sexe féminin est un facteur de risque d’anxiété préopératoire fréquemment retrouvé [9, 15, 18]. Une étude menée sur une population de patients nécessitant une intervention de chirurgie générale programmée a retrouvé les facteurs de risque d’anxiété préopératoires suivants [19] : cancer, tabagisme, troubles psychiatriques, douleur préopératoire, score American Society of Anesthesiologists (ASA) de III et chirurgie lourde. Le niveau d’études ne constituait pas un facteur de risque d’anxiété préopératoire et l’existence d’un antécédent chirurgical permettait de diminuer ce risque.

L’acte chirurgical a été plus anxiogène que l’anesthésie dans notre population de patients glaucomateux. Il a été montré que les patients ont tendance à accorder plus d’importance à l’acte chirurgical qu’à l’anesthésie ou à la prise en charge médicale péri-opératoire [16], ce qui pourrait expliquer en partie ce résultat.

Au moment de l’annonce de l’échéance chirurgicale certains patients sont demandeurs en premier lieu d’une anesthésie générale. Shevde et Panagopoulos [16] ont retrouvé (hors ophtalmologie) 69 % de patients préférant une anesthésie générale à une anesthésie locorégionale avec pour arguments le fait de ne rien vouloir voir ni entendre pendant l’intervention. Ceux qui manifestaient une préférence pour une anesthésie locorégionale évoquaient le souhait de pouvoir rester éveillés et conscients durant la procédure et d’éviter les effets secondaires d’une anesthésie générale. En ophtalmologie, le choix d’une anesthésie topique sous monitorage anesthésique est de plus en plus fréquent, notamment pour la chirurgie de la cataracte par phakoémulsification [20]. Les avantages par rapport à une anesthésie locorégionale sont le risque moindre de lésion du globe ou du nerf optique, la récupération visuelle immédiate, une diminution de l’anxiété et une meilleure coopération du patient au moment de l’acte chirurgical. Notre expérience a montré qu’une anesthésie topique est compatible avec la chirurgie filtrante du glaucome. Cette étude retrouve une proportion de patients anxieux moindre dans le groupe ayant bénéficié d’une anesthésie topique par rapport au reste des patients (anesthésie locorégionale ou générale). Le choix d’une anesthésie générale reste peu fréquent en ophtalmologie (trois patients dans notre étude). Une anesthésie générale semble préférable pour les patients très anxieux, ces derniers étant souvent d’emblée très demandeurs de ce type d’anesthésie. Comme le choix d’une anesthésie générale est en partie motivé par l’anxiété importante du patient, cela explique les scores d’anxiété préopératoire élevés retrouvés avec l’APAIS dans le groupe de patients ayant bénéficié d’une anesthésie générale.

Pour la plupart des patients interrogés (44 %), la possibilité de perdre l’œil opéré a été le facteur le plus anxiogène en préopératoire. Il est possible de rapprocher cette crainte de la peur de la cécité mise en évidence par l’étude CIGTS chez les patients glaucomateux [21]. Même s’il est connu que le risque de cécité est faible lorsque le glaucome est traité, 34 % des patients expriment une peur modérée à importante de la cécité au moment de l’annonce du diagnostic de glaucome. Cette peur s’atténue avec le temps chez une partie des sujets puisqu’ils ne sont plus que 11 % à l’exprimer après cinq ans de traitement. L’étude CIGTS montre que cette peur de la cécité est la même que le traitement soit médical ou chirurgical.

Dans notre étude, 47 % des patients ont jugé suffisantes les informations reçues en préopératoire. Une étude précédente [22] menée en Allemagne chez des patients candidats à une chirurgie ophtalmologique (avec parmi eux des sujets glaucomateux) a montré qu’une majorité de patients estimaient les explications préopératoires complètes et claires lorsqu’elles étaient délivrées verbalement pendant la consultation et complétées par un livret d’information. La lecture du livret d’information n’avait pas augmenté le niveau d’anxiété préopératoire des patients. En France, la fiche d’information de la Société française d’ophtalmologie constitue un document médico-légal de référence, que le patient doit lire et signer avant l’intervention. Notre étude montre que la fiche de la SFO est une source d’anxiété pour un bon nombre de patients et que seule une petite partie d’entre eux (6 %) déclare ne pas l’avoir lue, par manque d’intérêt ou du fait d’une gêne visuelle subjective à la lecture. Les patients pour qui la fiche de la SFO a constitué une source d’anxiété pourraient bénéficier d’un complément d’information orale après lecture de la fiche sur le bénéfice et les risques attendus de l’intervention. Cette fiche a une valeur médico-légale, mais elle doit toujours être accompagnée d’une explication claire puisqu’elle ne remplace pas la discussion avec le patient sur les solutions thérapeutiques et les enjeux médicaux.

Il est à noter que les patients ayant eu une anesthésie générale avaient les scores d’anxiété les plus élevés mais le besoin d’information complémentaire le plus bas. Nous avons en effet constaté au cours de notre étude qu’une partie des patients avec un score d’anxiété élevé exprimaient le souhait de ne recevoir que le minimum d’information nécessaire en préopératoire et ce afin d’éviter une exacerbation de leur anxiété. Une étude menée sur des patients nécessitant une intervention de chirurgie vasculaire n’avait pas retrouvé d’augmentation de l’anxiété préopératoire lorsque des informations supplémentaires étaient données ; cette étude montrait aussi que la compréhension de l’acte chirurgical n’était pas améliorée par ces informations supplémentaires [23]. La relation entre anxiété et besoin d’information préopératoire semble donc complexe et pourrait dépendre de la personnalité et du vécu du patient. Une stratégie à développer pour répondre au mieux aux obligations d’information du patient sans majorer les manifestations anxieuses serait d’ajuster le niveau d’information aux capacités d’adaptation du patient [9]. Les malades étant tous différents, seule une écoute attentive dirigée par une volonté de cerner le patient pourra permettre de répondre aux attentes de celui-ci et de construire une relation médecin-malade de qualité [24, 25].

Dans cette étude, nous nous sommes intéressés au vécu des patients avant et au moment de l’intervention chirurgicale. Après l’intervention, tous nos patients ont déclaré être prêts à la subir de nouveau si nécessaire. Les spécialistes du glaucome constatent souvent que leurs patients sont satisfaits après la chirurgie filtrante et en particulier grâce à l’arrêt du traitement local par hypotonisants. Cette constatation avait d’ailleurs été un des points de départ de le Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) [26]. Il aurait peut-être été intéressant dans notre étude d’utiliser aussi des échelles d’anxiété en postopératoire pour évaluer de façon plus précise le comportement des patients après la chirurgie filtrante (comme cela a été réalisé dans l’étude CIGTS avec des échelles de qualité de vie).

Conclusion

Notre étude montre donc que l’anxiété des patients glaucomateux est le plus souvent adaptée à la situation du stress chirurgical et que le choix du type d’anesthésie doit être fait en fonction de l’état psychologique de chaque patient. L’anesthésie topique semble appropriée pour une catégorie de patients peu anxieux et notre expérience montre qu’elle est compatible avec la chirurgie filtrante sans douleur et sans inconfort supplémentaire.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 118e Congrès de la Société française d’ophtalmologie en avril 2012.

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