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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 1
pages 54-57 (janvier 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.07.006
Received : 20 January 2013 ;  accepted : 25 July 2013
Traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort par injection intravitréenne de bevacizumab
Treatment of high myopic choroidal neovascularisation with intravitreal bevacizumab
 

B. Mathieu, R. Isaico, J.-C. Ramel, A.-M. Bron, C. Creuzot-Garcher
 Service d’ophtalmologie, CHU de Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectifs

Évaluer l’efficacité des injections intravitréennes (IVT) de bevacizumab dans les néovaisseaux choroïdiens du myope fort.

Patients et méthodes

Étude rétrospective incluant 16 yeux myopes forts (16 patients) présentant une néovascularisation choroïdienne traités en première intention par des IVT de bevacizumab selon un protocole pronto, avec un suivi d’un an. À l’inclusion (M0), les patients bénéficiaient d’un examen ophtalmologique. Le suivi était mensuel. De nouvelles IVT étaient effectuées devant la persistance ou l’augmentation des phénomènes exsudatifs. Les critères d’évaluation étaient l’acuité visuelle à un mois, six mois et 12 mois et l’évolution des phénomènes exsudatifs.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 63±14ans et l’équivalent sphérique était de –15,4±7,4 dioptries. La MAVC moyenne initiale était de 0,75±0,5 logMAR. La durée moyenne de suivi était de 15±2 mois. Le nombre moyen d’IVT de bevacizumab a été de 2,4±1,2 injections. Les métamorphopsies ont diminué chez tous les patients et complètement disparu pour 14 yeux. La MAVC moyenne était de 0,5±0,3 logMAR à M1 et de 0,6±0,5 logMAR à M6 et M12. Aucun événement indésirable lié à la réalisation des IVT de bevacizumab n’a été à déplorer.

Conclusion

Les IVT de bevacizumab sont efficaces dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort et ce au prix d’un faible nombre d’injections.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To evaluate the safety and efficacy of intravitreal bevacizumab (IVB) in the treatment of high myopic choroidal neovascularization (CNV).

Materials and methods

Retrospective study of 16 eyes of 16 patients with high myopic choroidal neovascularization treated with first-line IVB (1.25mg/0.05mL) with a one-year follow-up. All patients underwent a complete baseline (M0) ophthalmologic examination, including the measurement of best corrected visual acuity (BCVA), biomicroscopic and fundus examination, fluorescein and indocyanine green angiography, and optical coherence tomography. Patients were followed monthly. Additional IVB was administered when persistent or additional retinal exudation was observed. The main study parameters were visual acuity at 1, 6 and 12 months and the progression of exudation on OCT and angiography.

Results

Mean age was 63±14 years and spherical equivalent was –15.4±7.4 diopters. Baseline BCVA was 0.75±0.5 logMAR. Mean follow-up was 15±2 months. The average number of IVB was 2.4±1.2 injections. Metamorphopsia decreased in all patients and completely disappeared in fourteen eyes. Mean BCVA was 0.5±0.3 logMAR at M1 and 0.6±0.5 logMAR at M6 and M12. No adverse events related to the intravitreal injections were observed.

Conclusion

Our study showed that IVB (Avastin®) is effective in the treatment of high myopic CNV. Moreover, only a small number of intravitreal injections were required to treat this condition.

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Mots clés : Myopie, Néovascularisation choroïdienne, Néovaisseaux, Anti-VEGF, Bevacizumab

Keywords : Myopia, Choroidal neovascularization, Anti-VEGF, Bevacizumab


Introduction

Les néovaisseaux choroïdiens compliquant la myopie forte constituent la première cause de néovascularisation choroïdienne chez les patients âgés de moins de 50ans [1, 2] et la deuxième cause après la dégénérescence maculaire lié à l’âge tous âges confondus [3]. Environ 10 % des patients myopes forts présenteront au cours de leur vie une complication néovasculaire [3, 4]. En l’absence de traitement adéquat, un patient sur trois présentera une acuité visuelle finale inférieure à 1/10 [4, 5]. Actuellement, le traitement de référence de cette affection fait appel, d’une part, à la photothérapie dynamique à la verteporfine (PDT) en cas de localisation rétrofovéolaire et, d’autre part, à la photocoagulation directe en cas d’atteinte extrafovéolaire [6]. À l’heure actuelle, les antiangiogéniques que sont le bevacizumab (Avastin®) et le ranibizumab (Lucentis®) ne possèdent pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Le bevacizumab (Avastin®), Genentech, Roche, est un fragment d’anticorps anti-VEGF qui inhibe toutes les sous-unités du VEGF. Cette étude rétrospective avait pour objectif d’évaluer l’efficacité des injections intravitréennes (IVT) de bevacizumab dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort tant sur le plan fonctionnel (gain d’acuité visuel moyen >1/10e) que sur le plan anatomique (disparition complète des phénomènes exsudatifs) à 12 mois.

Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique menée de décembre 2007 à mai 2011 au centre hospitalier universitaire de Dijon incluant 16 yeux de 16 patients myopes forts et présentant une néovascularisation choroïdienne. Les patients ayant bénéficié antérieurement de séances de photothérapie dynamique ou de photocoagulation directe au laser étaient exclus, de même que ceux qui présentaient des pathologies ophtalmologiques associées.

Un examen clinique initial complet a été réalisé pour chacun des patients. Il comprenait :

la mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) ;
la recherche d’un syndrome maculaire, objectivé cliniquement par une baisse d’acuité visuelle ; la présence d’un scotome central et/ou de métamorphopsies (à l’aide de la grille d’Amsler) ;
la réalisation d’un fond d’œil après dilatation pupillaire ;
une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine ;
une tomographie en cohérence optique (Cirrus, Carl Zeiss Meditec Inc., Irvine, CA, États-Unis) à l’inclusion.

Les patients bénéficiaient d’une seule IVT de bevacizumab (1,25mg/0,05mL) après obtention d’une information complète sur les bénéfices et risques des IVT de bevacizumab, le caractère hors AMM de celle-ci dans cette pathologie et le recueil d’un consentement éclairé à MO. Ils étaient suivis mensuellement et de nouvelles IVT étaient effectuées selon un protocole pronto en cas de récidive ou de persistance des phénomènes exsudatifs confirmés par la réalisation d’un OCT montrant une membrane néovasculaire définie comme une zone hyperréflective en avant du complexe épithélium pigmentaire/choriocapillaire avec ou sans présence d’une fine lame de décollement séreux rétinien au contact de celle-ci) et d’une éventuelle angiographie à la fluorescéine (lésions hyperfluorescentes dès les temps précoces avec diffusion aux temps tardifs).

Les critères d’évaluation comprenaient :

l’évaluation de la MAVC à M1 (un mois), M6 (six mois) et M12 (12 mois) ;
l’évolution des phénomènes exsudatifs aux mêmes temps.

Résultats

Seize yeux de 16 patients myopes forts ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait d’un homme et de 15 femmes âgés en moyenne de 63±14ans. L’équivalent sphérique était de −15,4±7,4 dioptries. La durée moyenne de suivi était de 15±2 mois. Tous les patients présentaient une baisse rapide de l’acuité visuelle, des métamorphopsies et des microhémorragies au fond d’œil étaient retrouvés dans sept yeux. La présence de ces néovaisseaux choroïdiens était confirmée chez tous les patients à l’aide de l’OCT et d’une angiographie à la fluorescéine. La MAVC moyenne à M0 était de 2,7/10e (0,75±0,5 logMAR). À M1, la MAVC moyenne était de 3,7/10e (0,5±0,3 log MAR), à M6 et M12 celle-ci était stabilisée à 3,5/10e (0,6±0,5 logMAR) et 3,4/10 e (0,6±0,4 logMAR) respectivement. À un an, la MAVC était améliorée dans 11 yeux (68,75 %) et stabilisée dans cinq yeux (31,25 %).

Le gain de la MAVC pour chacun des yeux est résumé dans le Tableau 1. Cette amélioration de l’acuité visuelle moyenne était accompagnée d’une diminution des signes exsudatifs comme le montre la Figure 1. En effet, cette disparition compète des phénomènes exsudatifs était obtenue dans sept yeux (43,75 %) à M1, et dans 14 yeux (87,5 %) à M6 et M12, et ceux après une seule injection pour six yeux, deux injections dans un œil retraité au premier mois du suivi pour persistance de l’activité néovasculaire, trois injections dans six yeux et enfin quatre injections dans trois yeux. Les métamorphopsies ont diminué dans tous les cas et disparu complètement dans 13 yeux (81,25 %). Sur le suivi, le nombre moyen d’IVT de bevacizumab était de 2,4±1,2. Le Tableau 2 détaille le nombre d’IVT réalisées dans notre étude. Aucun effet indésirable lié à l’IVT du bevacizumab n’a été à déplorer au cours du suivi.



Figure 1


Figure 1. 

Évolution des phénomènes exsudatifs chez des patients myopes forts présentant une néovascularisation choroïdienne traitée par injections intravitréennes de bevacizumab.

Zoom

Discussion

Cette étude montre que l’utilisation des IVT de bevacizumab en première intention dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort constitue un traitement efficace tant sur le plan fonctionnel que sur le plan anatomique et ce au prix d’un faible nombre d’injections sur une période de suivi de au moins un an. Nos résultats sont en accord avec les données de la littérature [7, 8, 9, 10, 11]. La thérapie photodynamique (PDT) constitue actuellement le seul traitement ayant obtenu l’AMM dans le traitement de cette affection suite à l’étude VIP (Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in pathologic myopia ) publiée en 2001 [6]. Cette étude démontrait que la PDT permettait de prévenir une baisse d’acuité visuelle de plus de huit lettres en comparaison avec le placebo à trois mois et 12 mois. En revanche, au bout de 24 mois de suivi, cette différence n’était plus significative statistiquement entre les deux groupes. Cependant, le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort par PDT ou par photocoagulation laser est associé à la formation de lésion atrophique avec fibrose relativement importante de ces néovaisseaux [12, 13]. Dans une autre étude, il était retrouvé une hyperexpression de facteurs angiogéniques après la réalisation de la PDT, ce qui contribue très certainement à l’entretien de l’activité des néovaisseaux [14]. Pour lutter contre ces effets indésirables de la PDT, des auteurs ont proposé des traitements combinés PDT+IVT de corticoïdes retards (triamcinolone acétonide) avec des résultats relativement réservés [15]. En effet, au terme d’un an de suivi, l’évolution de l’acuité visuelle moyenne dans le groupe traité par PDT+IVT de corticoïdes était similaire à celle du groupe traité par PDT uniquement (0,61 logMAR dans le groupe PDT+IVT de corticoïdes retards et 0,67 logMAR dans le groupe PDT). Les antiangiogéniques ont pour principal avantage de diminuer la taille des néovaisseaux choroïdiens au contraire de la PDT [16]. Plusieurs études évaluant l’efficacité des antiangiogéniques dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort ont retrouvé de bons résultats en termes de maintien de l’acuité visuelle en comparaison à ceux de la PDT avec des gains d’acuité visuelle de plus de trois lignes dans la majorité des cas et la fibrose des néovaisseaux, et ce selon différents schémas thérapeutiques. En effet, certains auteurs ont effectué initialement une série de trois IVT d’antiangiogéniques alors que d’autres ont proposé la réalisation d’une seule IVT [17, 18, 19]. Dans tous les cas, de nouvelles injections étaient réalisées en cas de récidive des phénomènes exsudatifs. Dans l’étude réalisée par Milani et al. étudiant l’efficacité d’un schéma thérapeutique comprenant la réalisation d’IVT de bevacizumab à la demande dans le traitement des néovaisseaux du myope fort, il était retrouvé un gain visuel statistiquement significatif (+0,16 logMAR, p <0,01) uniquement après la première IVT de bevacizumab [18]. Dès la deuxième injection, ce gain diminuait et n’était statistiquement plus significatif. Dans une autre étude comparant les IVT de bevacizumab à la PDT dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort, une différence statistiquement significative était retrouvée en faveur du groupe bevacizumab en termes de maintien ou d’amélioration de l’acuité visuelle à six mois ainsi qu’au terme des deux ans de suivi [11].

Enfin, l’âge des patients n’a pas constitué un facteur de risque de récidive au sein de notre étude. Bien que l’efficacité à moyen terme des IVT de bevacizumab dans le traitement de cette affection soit actuellement bien connue, les résultats à plus long terme restent pour le moment à étayer de même que le protocole d’IVT dans cette affection. Actuellement, une étude prospective randomisée comparant l’efficacité des antiangiogéniques à la PDT est en cours. Le résultat d’une telle étude est attendu avec beaucoup d’impatience car elle pourrait à terme asseoir définitivement la supériorité des antiangiogéniques et à terme permettre l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché.

Nous reconnaissons toutefois qu’il existe plusieurs limites à notre étude comme le faible nombre de sujets inclus, mais surtout le problème de l’absence d’AMM qui pour l’instant peut représenter un frein à l’utilisation plus large de ces antiangiogéniques dans cette affection. En attendant les résultats de cette étude, notre série semble démontrer que les IVT de bevacizumab dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens du myope fort constituent un traitement alternatif efficace à moyen terme tant sur le plan anatomique que fonctionnel.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 118e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2012.

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