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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 1
pages 58-63 (janvier 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.05.024
Received : 15 October 2012 ;  accepted : 27 May 2013
Pronostic anatomique et fonctionnel des décollements de rétine secondaires après chirurgie maculaire sans suture
Anatomical and functional prognosis of secondary retinal detachments after sutureless macular surgery
 

F. Matonti a, , b , F. Meyer c, H. Rouhette d, S. Guigou e, S. Dumas f, E. Parrat g, P.-Y. Mérité c, S. Pommier h
a Service d’ophtalmologie, université Aix-Marseille, hôpital Nord, chemin de Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France 
b Équipe InViBe, institut de neurosciences de la Timone, Aix-Marseille université, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille, France 
c Centre d’ophtalmologie, 44, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 13090 Aix-en-Provence, France 
d Clinique Espérance, 122, avenue Dr-Maurice-Donat, 06250 Mougins, France 
e Service d’ophtalmologie, hôpital Henri-Duffaut, 305, rue Raoul-Follereau, 84902 Avignon, France 
f Centre d’ophtalmologie, 20, rue Ballon, 59000 Lille, France 
g Centre d’ophtalmologie, 44, rue Henry-Becquerel-Jarry, immeuble SCI Futur, 97122 Baie-Mahault, Guadeloupe 
h Centre d’ophtalmologie, 1 bis, quartier Lices-Berthelot, 84800 Isle-sur-la-Sorgue, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Le but de cette étude est d’évaluer l’incidence, les caractéristiques ainsi que les facteurs de risque des complications rhegmatogènes de la chirurgie maculaire transconjonctivale sans suture (TSV) 23 gauges. Les résultats ont été corrélés à ceux de la littérature.

Patients et méthode

Étude multicentrique, rétrospective portant sur une cohorte de patients opérés de chirurgie maculaire entre janvier 2009 et juin 2010 en TSV 23 gauges.

Résultats

Quatre cent soixante-quatorze patients répartis en : 279 membranes épimaculaires (MEM), 65 tractions vitréo-maculaires (TVM) et 130 trous maculaires (TM). Quarante-trois pourcent des patients étaient pseudophaques. Le décollement postérieur du vitré (DPV) était absent dans 60 % des cas et donc réalisé systématiquement en peropératoire dans ce cas. Il était vu que 1,7 % des patients ont présenté des déchirures et 2,7 % un décollement de rétine (DR) avec une incidence supérieure dans le groupe des TVM et le groupe pour lequel le DPV a été réalisé en peropératoire. Les lésions rhegmatogènes étaient essentiellement retrouvées en inférieur dans le groupe des TM.

Discussion

L’incidence des déchirures est conforme à celle de la littérature en TSV. Leur localisation ne semble plus reliée aux sclérotomies ni à la main dominante, comme en 20 gauges, ceci probablement grâce aux trocarts des sclérotomies. La localisation inférieure des lésions dans la chirurgie des TM suggère un rôle du gaz dans ce sous-groupe. Enfin, plus que les manœuvres instrumentales, la réalisation du DPV représente un facteur de risque majeur de DR.

Conclusion

Même pour une chirurgie maculaire limitée, il est indispensable de vérifier la périphérie rétinienne sur 360° notamment pour les TVM et lorsque le DPV est réalisé en peropératoire, avec une attention particulière en inférieur en cas de tamponnement par gaz.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To evaluate the incidence, characteristics and risk factors for rhegmatogenous complications of transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy (TSV) in macular surgery. The results were correlated with those reported in the literature.

Methods

Multicentric retrospective study of a cohort of patients undergoing macular surgery by 23-gauge TSV between January 2009 and June 2010.

Results

Four hundred and seventy-four patients divided into: epiretinal membrane (MEM) (n =279), vitreomacular traction (n =65) and idiopathic macular hole n =130. Forty-three percent of patients were pseudophakic. Posterior vitreous detachment (PVD) was absent in 60% of cases and was therefore systematically performed intraoperatively. It was seen that 1.7% of patients developed retinal tears and 2.7% retinal detachment with a higher incidence in the vitreomacular traction (VMT) group and the group in which the PVD was performed intraoperatively. Rhegmatogenous lesions were localized mainly in the inferior retina in the macular hole group.

Discussion

Results are consistent with the TSV literature. Their location does not appear to be related to the sclerotomies or handedness as in 20-gauge surgery, probably due to sclerotomy trocars. Localization of rhegmatogenous lesions in the inferior retina in macular hole surgery suggests a role of gas in this subgroup. In addition to instrument-retinal touch, the performance of a surgical PVD represents a major independent risk factor for retinal detachment (RD).

Conclusion

Even with limited macular surgery, it is essential to check the retinal periphery for 360 degrees, especially for VMT and intraoperative PVD, and especially inferiorly in the case of gas tamponnade.

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Mots clés : Vitrectomie, 23 gauge, Membrane épirétinienne, Trou maculaire, Traction vitréo-maculaire, Transconjonctivale, Sans suture, Décollement de rétine, Déchirure rétinienne

Keywords : Vitrectomy, 23-gauge, Epiretinal membrane, Macular pucker, Macular hole, Vitreomacular traction syndrome, Transconjunctival, Sutureless, Retinal detachment, Retinal tear


Introduction

Grâce aux améliorations techniques apportées aux dernières générations de vitreotomes, la vitrectomie transconjonctivale (TSV) est devenue à l’heure actuelle un standard en chirurgie vitréo-rétinienne et en particulier dans le cadre de la chirurgie maculaire. Elle a permis non seulement une réduction de l’invasivité et de la durée des interventions, mais aussi une amélioration du confort postopératoire pour le patient [1]. Cependant, comme dans toute chirurgie du segment postérieur, de lourdes complications sont à redouter tel que le décollement de rétine (DR) secondaire qui reste toujours à l’heure actuelle la complication sévère la plus fréquente. Le but de cette étude est d’évaluer l’incidence, les caractéristiques ainsi que les facteurs de risque des déchirures iatrogènes et du DR secondaire. Par ailleurs, les pronostics anatomiques et fonctionnels de ces DR ont été évalués. Enfin, une comparaison de nos résultats à ceux de la littérature a été réalisée afin de développer des hypothèses et des adaptations thérapeutiques permettant de limiter ces risques opératoires.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude multicentrique, rétrospective portant sur 474 patients consécutifs, opérés de chirurgie maculaire entre janvier 2009 et juin 2010 en TSV 23 gauges réalisées par 7 chirurgiens. Au diagnostic, les patients ont bénéficié d’un examen clinique et paraclinique complet comportant :

un examen du fond d’œil après dilatation qui a permis de confirmer la pathologie nécessitant la chirurgie (ont été exclues les pathologies du segment postérieur associées dont les déchirures rétiniennes et les décollements de rétine pré-existants) et de déterminer la présence ou l’absence d’un décollement postérieur du vitré (DPV) ;
un examen du segment antérieur déterminant le statut cristallinien du patient ;
des acquisitions en tomographie en cohérence optique afin de confirmer et iconographier la pathologie chirurgicale maculaire qui se composait de membranes épimaculaires (MEM), de syndromes de traction vitréo-maculaire (STVM) et de trous maculaires (TM).

Tous les patients ont été opérés par TSV 23G. Les chirurgies ont été réalisées sous Accurus® (Alcon, Inc., Ft. Worth, TX, États-Unis) 23G avec une vitesse de coupe de 1500 cpm en mode 3D (6/7 chirurgiens) ou sous Constellation® (Alcon, Inc., Ft. Worth, TX, États-Unis) 23G 5000 cpm en mode 3D (1/7 chirurgiens). Un système de visualisation grand champ contact (5/7) et non-contact (2/7) a été utilisé de façon systématique. Le DPV a été réalisé lorsque celui-ci n’était pas complet, et pour certains un pelage de la membrane limitante interne (MLI) a été effectué.

Des contrôles ont été faits à 7jours (J7), 1 mois (M1), 3 mois (M3), 6 mois (M6) et 12 mois (M12) postopératoire avec recherche des complications du segment antérieur et postérieur. En cas de complications rétiniennes, un suivi a été réalisé jusqu’à guérison anatomique. En cas de déchirures ou de décollements de rétine, la localisation des lésions, le type de traitement chirurgical, ainsi que les résultats anatomiques et fonctionnels ont été recueillis.

Une analyse statistique a été réalisée par le logiciel EpiInfo (Epi Info™ Version 3.5.3, CDC Atlanta, États-Unis) afin de déterminer la significativité statistique des différences retrouvées entre les sous-groupes (Khi2 de Pearson pour les groupes comportant des effectifs5 et Test Exact de Fisher pour les autres). Par ailleurs, une analyse statistique par le test de Student a été réalisée afin de déterminer la significativité des changements d’acuité visuelle avant/après chirurgie de décollement de rétine (Test de Student apparié). La significativité statistique a été déterminée pour une probabilité p <0,05.

Résultats

Il s’agissait de 474 patients, 282 femmes (59,5 %) et 192 hommes (40,5 %). Leur moyenne d’âge était de 69,4 (SD 9,73) ans avec des extrêmes allant de 34 à 87ans. Il s’agissait d’yeux droits dans 52 % des cas. La pathologie chirurgicale initiale était une MEM pour 279 cas (58,9 %), une TVM pour 65 cas (13,7 %) et un TM pour 130 cas (27,4 %). Deux cent trois patients (42,8 %) étaient pseudophaques de chambre postérieure et 271 (57,2 %) étaient phaques. Sur les 271 patients phaques, 33 chirurgies combinées (9 pour des TM et 24 pour des MER) ont été réalisées. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative en termes de complications dans ce sous-groupe. Cependant l’échantillon de chirurgies combinées étant réduit, il n’est pas possible de conclure à l’absence de risque supplémentaire. Les 474 cas ont été opérés par TSV 23G sans incident peropératoire notable. Le DPV était absent dans 289 cas (60,9 %) et a alors été réalisé systématiquement pendant l’intervention. Il n’est pas survenu d’hémorragie intravitréenne, d’endophtalmie ou d’hypotonie majeure dans les suites immédiates et ce jusqu’à la fin du suivi. Le suivi a été au minimum de 12 mois avec un suivi moyen de 14,8 mois (3,1SD).

Complications
Déchirures périphériques

Des déchirures (Figure 1) sont apparues dans 8/474 cas (1,68 %) avec 4/279 MEM (1,4 %), 3/130 TM (2,3 %) et 1/65 TVM (1,5 %) (p =0,8756 Test Exact de Fisher). Sur les 8 cas, le nombre de déchirures retrouvées était en moyenne de 4 (32 déchirures en tout sur les 8 cas). Sur les 8 cas de déchirures, 5 concernaient le groupe des patients phaques (271 cas) et 3 le groupe pseudo-phaque (103 cas) (p =0,528 Test Exact de Fisher). Les cas de déchirures étaient retrouvés dans 7 cas sur 8 (87,5 %) dans le groupe ayant nécessité un DPV peropératoire (DPVpo) (p =0,115 Test Exact de Fisher) (Figure 2). Elles étaient situées dans 56,25 % des cas en rétine inférieure et dans 43,75 % des cas en rétine supérieure (Figure 3).



Figure 1


Figure 1. 

Graphique illustrant le pourcentage de complications (déchirures et décollements de rétine[DR]) dans les différents sous-groupes de chirurgie en fonction de la pathologie initiale opérée.

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Figure 2


Figure 2. 

Taux de déchirures et de décollements de rétine en fonction des sous-groupes : décollement postérieur du vitré peropératoire (DPVpo) vs DPV spontané.

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Figure 3


Figure 3. 

Répartition des déchirures rétiniennes en fonction de leur localisation dans les différents sous-groupes de chirurgie selon la pathologie initiale opérée.

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Pour les patients opérés de MEM présentant des déchirures (4 patients) sur les 14 déchirures retrouvées, 5 étaient en inférieur ; pour les patients opérés de TM présentant des déchirures (3 patients), sur 9 déchirures, 5 étaient en inférieur ; et pour le patient opéré de TVM présentant des déchirures (1 patient) sur les 9 lésions retrouvées, 8 étaient en inférieur (p =0,043 ; signification asymptotique bilatérale Khi2 de Pearson). Ces déchirures étaient dans 43 % des cas en rapport avec une des sclérotomies et main dominante (p =0,073 ; signification asymptotique bilatérale Khi2 de Pearson).

Décollement de rétine

Un DR (Figure 1) est apparu chez 13/474 patients (2,7 %) avec 6/279 MEM (2,1 %), 2/130 TM (1,5 %) et 5/65 TVM (7,9 %). Sur les 13 cas de DR, le délai moyen d’apparition après la chirurgie était de 3,9 mois (4jours à 10,7 mois) : 4 DR dans les 7jours postopératoires, 3 DR entre 7jours et 4 mois, et 6 DR entre 4 et 10 mois. Les cas de DR étaient retrouvés dans 10 cas sur 13 (76,9 %) dans le groupe DPVpo. On observait donc un taux de DR de 3,4 % (10 DR sur 289 cas) dans le groupe DPVpo alors qu’il était de 1,6 % (3 DR sur 185 cas) dans le groupe DPV complet. Pour le groupe des patients phaques (271 cas), 6 des 13 cas de DR y ont été trouvés et dans le groupe pseudo-phaque (103 cas) 7 des 13 cas.

Complications rhegmatogènes globales

Pour l’ensemble des complications rétiniennes (déchirures et DR), les taux était de 4,05 % chez le phaque (soit 11/271) et 4,9 % chez le pseudo-phaque (soit 10/203) (p =0,65; signification asymptotique bilatérale Khi2 de Pearson). Ce taux était de 5,9 % pour le groupe DPVpo (soit 17/289) et 2,2 % pour le groupe DPV spontanés (soit 4/185) (p =0,041 Test Exact de Fisher). Le nombre de procédures nécessaires pour obtenir une réapplication rétinienne a été de 1,3 (SD 0,65), avec un succès anatomique dans 100 % des cas. L’acuité visuelle préopératoire des patients ayant présenté un DR était de 0,65 logMAR (0,33SD) et passait à 0,73 logMAR (0,50SD) (p =0,21 Test de Student apparié) en postopératoire de DR.

Discussion

Dans notre série, l’incidence des déchirures rétiniennes peropératoires est de 1,68 %, ce qui est inférieur à la littérature en TSV [2, 3, 4]. Ce taux est aussi inférieur à ce qui est classiquement rapporté dans la littérature pour des procédures en 20G. À noter que ce taux de complication est réduit en cas de recherche systématique des déchirures en peropératoire en 25G [2].

Il semble ne pas exister de lien entre la localisation des lésions rétiniennes et les sclérotomies, contrairement aux procédures 20G [3, 4, 5, 6, 7]. Ceci est probablement dû à la présence des trocarts de sclérotomie qui permettent moins de tractions sur la base du vitré par la réduction des forces mécaniques exercées par le passage des instruments lors de leur introduction dans l’œil. De plus, l’absence de mèche de vitré incarcérée et surtout prolabée dans la sclérotomie réduit ces tractions en peropératoire et postopératoire immédiat.

Il n’existe dans notre étude aucun lien entre la dominance manuelle et la localisation des déhiscences, ceci est probablement dû au fait que les chirurgies réalisées ne nécessitaient pas un grand nombre d’entrées/sorties d’instruments contrairement à des chirurgies plus lourdes telles que la chirurgie des DR ou des rétinopathies diabétiques compliquées. Aussi, il n’existait pas de contrainte mécanique supérieure réalisée sur la sclérotomie du côté de la main dominante comparativement à la seconde sclérotomie.

Par ailleurs, on ne met pas en évidence de lien statistique entre l’apparition des déchirures et le statut cristallinien dans notre étude contrairement à ce qui est rapporté dans la littérature [4]. La chirurgie cristallinienne est en soit un facteur de risque indépendant d’apparition des lésions rhegmatogènes en phase aiguë mais ne semble pas modifier le risque de complications rétiniennes secondaires à une TVS.

Enfin, on ne trouve pas de corrélation statistique entre le type de chirurgie réalisée et l’apparition de déchirures.

Cependant, il faut pondérer ces résultats par le fait qu’un certain nombre de déchirures ont pu ne pas être diagnostiquées et donc passer inaperçues du fait de leur caractère asymptomatique, de leur fréquente petite taille ou de leur apparition tardive dans le suivi.

Un élément qui ressort de cette étude est la prédominance des localisations inférieures des lésions rétiniennes [2, 3] dans les TM comparativement aux autres sous-groupes étiologiques suggérant un probable rôle du gaz employé systématiquement dans ce type de chirurgie ; ce dernier étant susceptible de générer des tractions sur le vitré inférieur. De plus, la vitrectomie réalisée dans ces interventions laisse souvent plus de reliquats vitréens inférieurs et donc un DPV moins complet dans ces régions qui seront alors d’autant plus soumises aux contraintes générées par le gaz.

Au sujet de l’incidence du DR, elle est relativement importante (2,7 %), mais reste dans les limites des valeurs retrouvées dans la littérature (1,4 à 3 %) [2, 6, 7, 8, 9], et dans tous les cas, inférieure [5, 10] ou égale à celles retrouvées pour les procédures 20 gauges [3, 6, 7, 11].

Le principal facteur de risque lié aux complications rhegmatogènes non seulement dans notre étude mais aussi dans la littérature est le DPVpo [2, 3, 4, 12]. Ceci est particulièrement marqué dans le cadre des TVM pour lesquelles par définition 100 % des patients ont bénéficié d’un DPVpo, avec un taux de DR dans ce sous-groupe de 7,9 % (5/65). Ainsi, plus que les manœuvres instrumentales, la réalisation du DPVpo est un facteur de risque important de complications rhegmatogènes et donc de DR.

Cependant, il faut pondérer cet élément par le fait que la physiopathologie du syndrome de TVM implique probablement une pathologie d’adhérence vitréo-rétinienne qui ne concerne probablement pas que l’interface maculaire mais possiblement aussi la rétine périphérique.

Par ailleurs, pour ce qui est du délai d’apparition des DR, deux éléments doivent être discutés. Le premier concerne les DR d’apparition précoce (<7jours) pour lesquels se pose le problème d’une vérification minutieuse systématique de la périphérie rétinienne en grand champ. Une telle vérification certes chronophage pourrait potentiellement réduire le risque de DR postopératoire en impactant le nombre de DR précoces (près de 30 % de l’ensemble des DR de notre étude), en considérant cependant que les lésions responsables sont apparues en peropératoire.

Le deuxième concerne les DR d’apparition tardive (>4 mois) pour lesquels un lien direct avec la chirurgie et son déroulement peut se discuter. Les lésions causales pourraient correspondre plus à des modifications secondaires des reliquats vitréens qu’à des éléments « traumatiques » peropératoires [6].

Ainsi, est mis en exergue l’intérêt d’une vérification extensive de la périphérie rétinienne en fin d’intervention [2, 3] et plus particulièrement dans les situations à risques que représentent certaines indications opératoires (TM et TVM) ou certains gestes chirurgicaux (DPVpo et tamponnement par gaz). L’absence de vérification systématique de la périphérie rétinienne en verre grand champ explique aussi l’incidence faible des déchirures peropératoires (non traitées) et de DR précoces.

Enfin, nous pouvons discuter l’intérêt potentiel de l’analyse d’autres paramètres qui n’ont pas été relevés dans notre étude mais qu’il serait intéressant d’intégrer dans un prochain travail, à savoir les paramètres de vitrectomie (débit, vide, vitesse de coupe, type de pompe...), les modifications pressionnelles durant la chirurgie, ainsi que l’expérience chirurgicale en TSV de chacun des chirurgiens impliqués dans l’étude (volumes opératoires et taux de complications propres). Ces éléments permettraient d’affiner nos conclusions quant aux éléments à prendre en compte dans une STV comme éléments à risque de complications rhegmatogènes.

Conclusion

Après presque 10ans d’expérience internationale [13] dans le domaine de la STV, les progrès de l’instrumentation chirurgicale en vitrectomie (cycle vitrectomie, rigidité et étanchéité) et la maîtrise de cette technique par les chirurgiens ont permis à la TSV de devenir un standard pour la chirurgie maculaire et la chirurgie vitréo-rétinienne en général. Il s’agit d’une technique sûre au vue de l’absence de complication sévère (endophtalmie, hypotonie, hémorragie) dans notre série et du faible taux retrouvé dans la littérature ; mais surtout par rapport au taux de complications rhegmatogènes qui reste faible comparativement au standard que représente la chirurgie 20G. Il est cependant fondamental de souligner que même pour une chirurgie maculaire limitée, il est capital de vérifier la périphérie rétinienne sur 360° en peropératoire notamment pour les TVM et lors de DPVpo, et plus particulièrement en inférieur en cas de tamponnement par gaz. À cet effet, l’utilisation d’un système grand champ contact ou non-contact est d’une grande utilité et est probablement supérieur à la lentille prismatique 30°. On notera enfin que les DR secondaires aux chirurgies maculaires par TSV 23G sont de relativement bon pronostic anatomique comparativement au pronostic global des DR, mais présentent cependant un pronostic fonctionnel limité par la somme des lésions générées non seulement par la pathologie maculaire initiale mais aussi par le DR secondaire.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


Remerciements

Nous souhaitons remercier le Dr Hervé Richet pour son aide à la réalisation des analyses statistiques de cette étude.


 Communication orale présentée lors du 117e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2011.

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