Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 3
pages 183-187 (mars 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.05.030
Received : 11 February 2013 ;  accepted : 27 May 2013
Ischémie choroïdienne multifocale au cours de la toxémie gravidique : à propos de deux cas
Multifocal choroidal ischemia in preeclampsia: Report of two cases
 

A. Maalej , B. Ben Romdhane, O. Kaharrat, C. Wathek, S. Gabsi
 Service d’ophtalmologie, hôpital Militaire de Tunis, Montfleury, place de Tunis, 1008 Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

L’ischémie choroïdienne multifocale constitue une complication de l’hypertension artérielle sévère, notamment chez les femmes toxémiques. Il s’agit d’un phénomène rare dû à des obstructions multiples au niveau de la choriocapillaire.

Observations cliniques

Nous rapportons le cas de deux patientes âgées respectivement de 28 et 32ans enceintes à 34 et 26 semaines d’aménorrhée. La première avait une toxémie gravidique contrôlée sous traitement. La seconde avait développé un hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count (HELLP) syndrome compliqué d’une mort fœtale in utéro. Toutes les deux ont consulté pour baisse de l’acuité visuelle. Nous avons réalisé un examen ophtalmologique complet, ainsi qu’une angiographie rétinienne à la fluorescéine. Le diagnostic retenu chez les deux patientes était une ischémie choroïdienne multifocale à la phase active pour la première et séquellaire pour la seconde.

Conclusion

L’ischémie choroïdienne aiguë est un syndrome vasculaire oculaire qui doit être dépisté par un examen systématique chez toute patiente toxémique afin de faire le diagnostic et démarrer le traitement.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Multifocal choroidal ischemia is a complication of severe hypertension, notably in preeclampsia. It is a rare phenomenon due to multiple choriocapillaris occlusions.

Clinical observations

We report the cases of two patients, age 28 and 32 years, 34 and 26 weeks since last menstrual period, respectively. The first had controlled preeclampsia under treatment. The second had developed Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count (HELLP) syndrome complicated by in utero fetal death. Both patients reported visual loss. Comprehensive ophthalmological examination and fluorescein angiography confirmed the diagnosis of multifocal choroidal ischemia, in the acute stage in the first patient and cicatricial in the second.

Conclusion

Acute choroidal ischemia is an ocular vascular syndrome which must be ruled out by systematic examination in any preeclamptic patient, so as to make the diagnosis and begin treatment early.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Ischémie, Choroïde, Toxémie gravidique, Angiographie rétinienne, Tomographie en cohérence optique

Keywords : Ischemia, Choroid, Preeclampsia, Retinal angiography, Optical coherence tomography


Introduction

La toxémie gravidique, complication assez fréquente et grave de la grossesse peut entraîner une défaillance multiviscérale [1]. Le retentissement de cette hypertension sévère au niveau des yeux peut se manifester par deux types d’atteintes du fond d’œil : la rétinopathie hypertensive et l’ischémie choroïdienne multifocale [2]. L’ischémie choroïdienne multifocale est un phénomène rare dû à des obstructions multiples au niveau de la choriocapillaire ou des artérioles ou veinules pré- et post-capillaires [1].

Observation no 1

Il s’agit de madame X âgée de 28ans, diabétique type1, enceinte, qui a développé à 32 semaines d’aménorrhée (SA) une toxémie gravidique contrôlée sous traitement médical.

Elle a consulté à 34 SA pour une baisse brutale et bilatérale de l’acuité visuelle sans autres signes associés.

À l’examen ophtalmologique, nous avons retrouvé une acuité visuelle à 2/10-P8 au niveau de l’œil droit (OD) et 1/10-P6 au niveau de l’œil gauche (OG) non améliorable. Au fond d’œil (FO), nous avons observé des taches jaunâtres profondes et multiples disséminées aux pôles postérieurs (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Photographies du fond d’œil et clichés anérythres de la première patiente : lésions multifocales jaunâtres diffuses aux deux pôles postérieurs.

Zoom

Nous avons complété par une angiographie rétinienne à la fluorescéine qui a permis de retrouver de multiples points de diffusion sous-rétinienne en péri-maculaire (Figure 2). Un examen en tomographie en cohérence optique a révélé la présence d’un décollement séreux de la rétine (DSR) sous-fovéolaire sans épaississement de la neurorétine (Figure 3). Le diagnostic d’ischémie choroïdienne multifocale dans sa phase aiguë a été retenu. Une équilibration de l’hypertension artérielle était entreprise en urgence. L’examen ophtalmologique de contrôle, fait à 1 mois, a noté une quasi-normalisation de l’acuité visuelle (9/10 ODG), avec à l’OCT disparition totale du DSR (Figure 4).



Figure 2


Figure 2. 

Angiographie à la fluorescéine de la première patiente : retard de perfusion choroidienne, multiples points de diffusion sous-rétiniens au pole postérieur.

Zoom



Figure 3


Figure 3. 

Coupe OCT de la première patiente : DSR sous-fovéolaire sans épaississement maculaire.

Zoom



Figure 4


Figure 4. 

Examen OCT de contrôle de la première patiente : disparition du DSR.

Zoom

Observation

Il s’agit de madame Y âgée de 32ans qui a consulté pour une baisse bilatérale de l’acuité visuelle. L’histoire de la maladie remonte à un mois. Elle était alors enceinte à 26 SA et sa grossesse était compliquée de hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count (HELLP) syndrome avec mort fœtale in utéro. Lorsqu’elle a consulté, elle rapportait une amélioration progressive de sa vision.

À l’examen ophtalmologique, l’acuité visuelle était de 8/10-P2 à droite et de 9/10-P2 à gauche. Au FO, nous avons objectivé des taches atrophiques péri-maculaires profondes, centrées par un amas de pigments évoquant des taches de ELSCHNIG au niveau des deux yeux (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Photographies du FO et clichés anérythres de la deuxième patiente : taches d’Elshnig : lésions maculaires atrophiques arrondies aux deux yeux.

Zoom

L’angiographie à la fluorescéine a montré des lésions en cocarde avec un centre hypofluorescent entouré d’un halo hyperfluorescent. Ces lésions correspondent aux taches d’ELSHNIG observées à l’examen du FO (Figure 6), confirmant le diagnostic d’ischémie choroïdienne multifocale dans sa phase séquellaire. À l’OCT, le profil maculaire était normal avec des anomalies au niveau du complexe épithélium pigmentaire- choriocapillaire- membrane de Bruch (Figure 7).



Figure 6


Figure 6. 

Angiopgraphie à la fluorescéine de la deuxième patiente montrant un remplissage choroïdien inhomogène aux temps précoces et les taches d’Elschnig (aspect en peau de léopard au pole postérieur) avec absence de diffusions aux temps tardifs.

Zoom



Figure 7


Figure 7. 

OCT de la deuxième patiente : profil maculaire normal, altérations de l’EP maculaire. Présence d’espaces hyporéflectifs au niveau de la choroïde (correspondant aux taches d’Elschnig).

Zoom

Discussion

L’ischémie choroïdienne aiguë multifocale est un syndrome vasculaire oculaire traduisant une hypoperfusion distale de la choroïde [1]. Les causes de ces ischémies sont nombreuses, au premier plan desquelles on retrouve la maladie de Horton, la toxémie gravidique et l’hypertension artérielle maligne [2]. Connaître la sémiologie clinique et angiographique de l’ischémie choroïdienne permet le diagnostic de ces pathologies peu fréquentes, et donc contribue à une meilleure prise en charge des patients [3]. Les manifestations cliniques de l’ischémie choroïdienne aiguë sont rares. Il existe des formes infra-cliniques qui passent souvent inaperçues. C’est une affection caractérisée par un double syndrome clinique et angiographique [4]. Les pathologies causales sont assez nombreuses, mais occasionnelles, et sont rapportées dans la littérature sous forme de quelques cas cliniques isolés. Elle est due à une occlusion des artérioles pré-capillaires par vasospasme [5].

L’étiologie la plus typique est la toxémie gravidique [6]. Certains auteurs suggèrent que l’ischémie choroïdienne aiguë n’est pas une conséquence directe de l’hypertension artérielle mais peut partager les mêmes mécanismes en cause, à savoir rétrécissement, rigidification et anomalies de la perméabilité vasculaire. En effet, les vaisseaux choroïdiens sont dépourvus de mécanisme d’autorégulation mais subissent une vasoconstriction dépendante du système nerveux sympathique. En présence d’une hypertension artérielle, des occlusions de la choriocapillaire peuvent apparaître, et seraient responsables d’une ischémie et d’une nécrose de l’épithélium pigmentaire. [1, 7, 8]. La phase aiguë se manifeste souvent par des décollements séreux rétiniens (DSR) [9]. Ce DSR est souvent infra-clinique, imagé uniquement à l’OCT (c’est le cas de notre première patiente). L’incidence des DSR est de 10 % chez les patientes toxémiques, se rapprochant de 1 % chez les patientes en pré-éclampsie [9].

Cliniquement, les patientes consultent pour une baisse brutale de l’acuité visuelle, souvent bilatérale. L’examen du FO est un temps capital, il permet d’individualiser les signes propres de l’ischémie choroïdienne et de la rétinopathie hypertensive [10]. Le DSR peut être visible, uni- ou bilatéral, parfois multifocal et il est souvent bulleux. Il s’agit d’une complication qui survient à n’importe quel terme de la grossesse, avec néanmoins un pic de fréquence en péri-partum [9]. L’angiographie à la fluorescéine met en évidence le retard et le ralentissement de perfusion choroïdienne, avec un aspect caractéristique du remplissage choroïdien, lobulé en mosaïque, sans systématisation en secteur [11].

Cette phase ne dure que quelques heures à quelques jours et elle est suivie d’une phase cicatricielle, marquée par l’apparition des taches d’Elschnig. Il s’agit de petites taches atrophiques rondes, au niveau de l’épithélium pigmentaire, centrées par un point de pigment [11].

Elles sont particulièrement bien visibles en angiographie à la fluorescéine, où on note une normalisation du temps de remplissage de la choriocapillaire et un aspect en cocarde des taches d’Elschnig, qui constituent la seule trace visible de l’épisode ischémique [11]. En montrant les zones hypoperfusées, l’angiographie au vert d’indocyanine est un outil sensible pour le diagnostic de l’ischémie choroïdienne [7].

L’apport de l’OCT a été par ailleurs soulevé par certains auteurs [12]. Il s’agit en effet d’un examen d’imagerie non invasif, non irradiant, sans danger pour la mère et le fœtus. Il permet de faire le diagnostic positif du DSR à la phase aiguë, de suivre son évolution et de relever les altérations de l’épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire associées aux taches d’Elschnig [4, 12].

Dans une étude portant sur 71 patientes avec pré-éclampsie sévère ou éclampsie, Saito a montré qu’il existait une atteinte du fond d’œil chez 31 d’entre elles, et notamment un décollement séreux rétinien (DSR) dans 40 des 62 yeux, associé ou non à des taches jaunes de l’épithélium pigmentaire.

Ce DSR s’est réappliqué dans plus de 70 % des cas la première semaine et dans 97,5 % des cas dans les trois semaines après normalisation de la tension artérielle. Dans cette série, toutes les patientes ont récupéré une acuité visuelle normale et seulement trois d’entre elles, soit 8,5 %, présentaient de petites migrations pigmentaires [2].

L’ischémie choroïdienne aiguë multifocale dans le cadre d’une toxémie gravidique est classique et souvent méconnue du fait de son évolution favorable sans séquelles. Cependant, il faut penser aux autres diagnostics différentiels où les troubles de l’hémostase et les dépôts de complexes immuns peuvent se surajouter [1].

Conclusion

L’ischémie choroïdienne aiguë est due à des anomalies des vaisseaux rétiniens et choroïdiens.

C’est un accident rare qui peut survenir au cours des grossesses compliquées de toxémie gravidique, sa survenue indique la sévérité de cette dernière. Il est responsable d’une baisse brutale et importante de l’acuité visuelle. Le pronostic est dans la majorité des cas bons. Un dépistage systématique de cette affection chez les femmes enceintes toxémiques s’avère important et nécessite une coopération entre gynécologues et ophtalmologistes.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Privat E., Gaudric A. Ischémie choroïdienne aiguë EMC–Ophtalmologie 2009 ; 1-16[Article 21-235-B-18].  [cross-ref]
Saito Y., Tano Y. Retinal pigment epithelial lesion associated with choroidal ischemia in preeclampsia Retina 1998 ;  18 : 103-108 [cross-ref]
Feki J., Fourati M., Mlik M., Djavanmardi M., Hammami B., Aloulou K., and al. Ischémie choroïdienne aiguë au cours de l’HTA néphrologique (À propos de 4 observations) Med Maghreb 1999 ;  74 : 25-28
Ugarte M., Horgan S., Rassam S., Leong T., Kon C.H. Hypertensive choroidopathy: recognizing clinically significant end-organ damage Acta Ophthalmol 2008 ;  86 : 227-228 [cross-ref]
Khawla A.S. The eye and visual system in the preeclampsia/eclampsia syndrome: what to expect? Saudi J Ophthalmol 2013 ;  27 : 51-53
Hayreh S.S., Servais G.E., Virdi P.S. Fundus lesions in malignant hypertension. Hypertensive choroidopathy Ophthalmology 1986 ;  93 : 1383-1400 [cross-ref]
Mac Cumber M.W., Flower R.W., Langham M.E. Ischemic hypertensive choroidopathy. Fluorescein angiography, indocyanine green videoangiography, and measurement of pulsatile blood flow Arch Ophthalmol 1993 ;  111 : 704-705 [cross-ref]
Danan A., Bonnel S., Dayma-Loison K., Sahel J.A. Ischémie choroïdienne associée à une pré-éclampsie révélant un lupus systémique : à propos d’un cas J Fr Ophtalmol 2005 ;  28 : 136-137
Wichai R. Serous exudative retinal detachment in pregnancy- induced hypertensive patients in Paholpolpayuhasena Hospital (case report) Thai J Ophthalmol 2005 ;  19 : 195-203
Franceschini R., Moramarco A., Latronico M.E., Simi C., Caporossi A. A case of HELLP syndrome: the importance of angiography with indocyanine green for diagnosis of retinic and choroidal occlusion J Siena Acad Sci 2010 ;  2 : 38
William C., Richard R. Fluorescein angiography in toxaemia of pregnancy Br J Ophthalmol 1980 ;  64 : 666-671
Theodossiadis P.G., Kollia A.K., Gogas P. Retinal disorders in preeclampsia studied with optical coherence tomography Am J Ophthalmol 2002 ;  133 : 707-709 [inter-ref]



© 2014  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline