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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 3
pages 195-201 (mars 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.08.005
Received : 6 April 2013 ;  accepted : 26 August 2013
Relation entre injection intravitréenne d’anti-VEGF et hématome sous-rétinien chez des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative
Relationship between intravitreal anti-VEGF therapy and subretinal hemorrhage in patients with exudative age-related macular degeneration
 

Y. Kauffmann a, R. Isaico a, A. Lefebvre b, A.M. Bron a, C. Creuzot-Garcher a,
a Service d’ophtalmologie, hôpital général, CHU de Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France 
b Service d’épidémiologie et d’hygiène hospitalière, hôpital général, CHU de Dijon, 3, rue du Faubourg-Raines, 21000 Dijon, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Déterminer et comparer les fréquences et taux d’incidence des hématomes sous-rétiniens (HSR) après injection intravitréenne (IVT) d’anti-facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) et des HSR spontanés dans une population de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur 1079 patients suivis pour DMLA exsudative dans le service d’ophtalmologie du CHU de Dijon entre janvier 2007 et juillet 2012. Pour chaque patient ayant présenté un HSR pendant cette période ont été relevés le nombre d’IVT d’anti-VEGF ainsi que le délai entre la dernière injection et l’hématome. Les hématomes survenus dans les 2mois après une IVT étaient considérés comme attribuables à l’anti-VEGF (HSR post-IVT). Les fréquences et taux d’incidence des HSR post-IVT et des HSR spontanés ont été calculés.

Résultats

Soixante-six HSR sont survenus au cours de la période d’étude, ce qui représente une fréquence totale de 6,12 % (IC95 % [4,69–7,55]). Les fréquences des HSR spontanés et des HSR post-IVT étaient respectivement de 5,65 % (IC95 % [4,28–7,03]) et de 0,46 % (IC95 % [0,06–0,87]), ce qui représente un ratio de 12,2. L’incidence des HSR post-IVT était de 8,3/1000 patients-année (IC95 % [1,0–15,5]) et celle des HSR spontanés de 11,6/1000 patients-année (IC95 % [8,3–14,8]), (p =0,472). Le rapport de taux d’incidence était de 0,72 (IC95 % [0,29–1,78]).

Conclusion

L’incidence des HSR n’est pas significativement modifiée après une injection intravitréenne d’anti-VEGF. Le rapport bénéfice/risque reste élevé pour les anti-VEGF en cas de DMLA exsudative.

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Summary
Purpose

To assess and compare frequencies and incidence rates of subretinal hemorrhage (SRH) after intravitreal anti-VEGF injections and spontaneous SRH in patients with exudative age-related macular degeneration (AMD).

Patients and methods

This retrospective monocentric study included 1079 patients followed for exudative AMD in the ophthalmology department of the university hospital of Dijon from January 2007 to July 2012. For each SRH occuring during this period, the number of previous treatments with intravitreal anti-VEGF was determined, as well as the time between the last injection and the hemorrhage. The SRH was considered as an adverse effect of the anti-VEGF injection if it occurred within 2months after the last IVT (post-IVT SRH). Frequencies and incidence rates of post-IVT SRH and spontaneous SRH were calculated.

Results

Sixty-six SRH's occurred during the study period with a total frequency of 6.12% (CI95% [4.69–7.55]). Frequencies of spontaneous and post-IVT SRH were respectively 5.65% (CI95% [4.28–7.03]) and 0.46% (CI95% [0.06–0.87]), representing a 12.2 ratio. Post-IVT SRH incidence was 8.3/1000 patient-years (CI95% [1.0–15.5]) and the spontaneous SRH incidence rate was 11.6/1000 patient-years (CI95% [8.3–14.8]), (P =0.472). The incidence rate ratio was 0.72 (CI95% [0.29–1.78]).

Conclusion

This study did not show a statistically significant change in the incidence of SRH after intravitreal anti-VEGF therapy. The benefit/risk ratio of intravitreal anti-VEGF injections for exudative AMD remains high.

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Mots clés : DMLA, Hématome sous-rétinien, Anti-VEGF, Incidence

Keywords : AMD, Subretinal hemorrhage, Anti-VEGF, Incidence


Introduction

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) constitue la première cause de malvoyance dans les pays industrialisés [1, 2]. En France, elle atteindrait au total plus de 600 000 patients [3]. Toutes formes confondues, il existe un risque de néovascularisation d’environ 20 % à 5ans [4]. Les formes exsudatives, par le passé de mauvais pronostic, peuvent aujourd’hui être stabilisées et parfois même améliorées par les injections intravitréennes (IVT) d’anti-facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) [5, 6].

Néanmoins, la survenue d’un hématome sous-rétinien (HSR) peut toujours marquer un tournant évolutif pour ces patients. Bien que relativement peu fréquente, il s’agit d’une complication majeure car sans traitement, l’acuité visuelle (AV) finale reste souvent inférieure à 1/10e [7]. La DMLA exsudative en constitue la première étiologie [8] et il a notamment été montré que parmi les différentes causes d’HSR, la DMLA était celle dont le pronostic visuel était le plus mauvais [9]. L’incidence et les facteurs de risque des HSR sont à ce jour encore mal connus. Certains ont toutefois été identifiés, tels que les traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires [10, 11, 12, 13] et l’hypertension artérielle [8, 11] qui, sans en augmenter l’incidence globale, semblent en augmenter la taille et la sévérité. Récemment, l’existence d’un lien entre la réalisation d’injections intravitréennes d’anti-VEGF et la survenue d’un HSR chez des patients présentant des néovaisseaux choroïdiens dans un contexte de DMLA a été évoquée et un certain nombre de cas ont été publiés [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Un premier mécanisme possible est la formation de déchirures de l’épithélium pigmentaire (EP) causées par la rétraction brutale d’un néovaisseau choroïdien sous l’effet des anti-VEGF [24, 25, 26, 27, 28]. Le risque d’HSR semble d’autant plus grand qu’il existe un décollement de l’EP volumineux ou une membrane néovasculaire occulte et de grande taille [25, 28]. Le deuxième mécanisme pourrait consister en une occlusion de la microcirculation normale mais devenue dépendante au VEGF en cas de baisse rapide de sa concentration efficace [29]. Devant l’augmentation constante du nombre de patients traités par IVT d’anti-VEGF et le mauvais pronostic de cette complication, il nous a semblé intéressant de mieux en caractériser la fréquence et son potentiel retentissement sur la prise en charge des patients.

Cette étude avait donc pour objectif principal de déterminer et de comparer rétrospectivement les fréquences et taux d’incidence des HSR post-IVT d’anti-VEGF et des HSR spontanés au sein d’une population de patients pris en charge pour DMLA exsudative. Secondairement, nous avons proposé de décrire les caractéristiques de notre population d’HSR en rapportant les facteurs de risque suspectés, les modes de présentation clinique et les facteurs pronostiques.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique portant sur une série consécutive de 1079 patients atteints de DMLA exsudative pris en charge dans le service d’ophtalmologie du CHU de Dijon sur une période de 5ans et 7mois, entre le 1er janvier 2007 et le 31 juillet 2012. Pour chaque patient ayant présenté un HSR ont été relevés le nombre d’IVT d’anti-VEGF, les molécules utilisées ainsi que le délai entre la dernière injection et l’HSR. Un HSR était considéré comme significatif si son plus grand diamètre équivalait au moins à un diamètre vertical papillaire (DP). L’imputabilité de l’anti-VEGF était retenue si l’hémorragie était survenue dans un délai de 2mois après l’IVT (HSR post-IVT). Dans le cas contraire, les hématomes étaient considérés comme spontanés. Nous nous sommes limités à un œil par patient (le premier atteint par ordre chronologique). Pour les patients dont la prise en charge initiale avait été débutée en dehors du CHU, un questionnaire standardisé était envoyé à leurs médecins afin d’obtenir les informations manquantes. Les sujets pour lesquels les données étaient incomplètes n’étaient pas inclus dans l’analyse finale.

Nous avons calculé la fréquence de la totalité des HSR, des HSR post-IVT et des HSR spontanés en rapportant respectivement le nombre de cas au nombre de patients suivis pour DMLA exsudative au cours de la période de l’étude. Ensuite, nous avons déterminé la part des HSR post-IVT par rapport à l’ensemble des hématomes et le ratio entre HSR spontanés et HSR post-IVT.

Le taux d’incidence des HSR post-IVT a été obtenu en rapportant le nombre de cas survenus dans les 2mois suivant une injection au nombre de patients-année à risque. Le nombre de patients-année à risque post-IVT a été obtenu en calculant le produit du nombre d’injections réalisées pendant la durée de l’étude par la période à risque de 2mois après l’injection. À ce chiffre, nous avons déduit les périodes suivant l’hémorragie pour les patients ayant présenté un HSR. Pour le taux d’incidence des HSR spontanés, nous avons considéré que les patients atteints de DMLA exsudative étaient à risque d’hématome pendant toute la période de l’étude. Le nombre d’HSR survenus sans IVT dans les 2mois précédents a été rapporté au nombre de patients-année à risque qui correspondait au produit du nombre de patients suivis par la durée de l’étude, auquel nous avons soustrait le nombre de patients-année à risque post-IVT et les périodes suivant l’hémorragie pour les patients ayant présenté un HSR. Un calcul d’incidence totale des HSR dans notre population a également été réalisé en rapportant la totalité des HSR à la totalité des patients-année.

Dans la population atteinte d’HSR, nous avons parallèlement relevé l’âge, le sexe et la présence ou non des facteurs de risque suspectés qu’étaient l’hypertension artérielle (HTA) et la prise d’antiagrégants plaquettaires (AAP) ou d’anticoagulants (AC), mais aussi d’autres conditions associées à une fragilité vasculaire telles que le diabète, la dyslipidémie, le tabagisme actif ou les antécédents cardiovasculaires sévères. La surface de l’HSR, sa localisation et la présence ou non de récidive homo ou controlatérale durant le suivi ont aussi été analysées.

Les acuités visuelles (AV) ont été recueillies en notation décimale avant l’HSR, au moment de l’hémorragie (j0) et à 1, 3, et 6mois après (M1, M3 et M6). Elles ont été converties en logarithme de l’angle minimum de résolution (logMAR). Le gain d’AV à 6mois était défini par la différence entre l’AV à j0 et l’AV finale à M6. Les données cliniques de l’examen rétinien ont été enrichies par des clichés de rétinophotographie, de tomographie en cohérence optique spectral domain et d’angiographie fluorescéinique et au vert d’indocyanine avant l’HSR, à j0 et M6.

En outre, nous avons analysé les liens qui pouvaient exister entre les facteurs de risque et l’AV finale, le gain d’AV à 6mois et la taille de l’HSR. L’influence de possibles facteurs pronostiques (AV initiale, localisation et taille de l’hématome) sur ces 3 paramètres a également été examinée.

En l’absence, dans la plupart des cas, de distributions gaussiennes, nous avons eu recours aux tests non paramétriques de Mann et Whitney et de Kruskal Wallis pour comparer deux ou plusieurs groupes de variables continues. Pour établir un lien entre deux variables quantitatives, le coefficient de corrélation de Spearman a été utilisé. La significativité de la différence d’incidence des HSR entre les deux groupes a été vérifiée par un test du Chi2 de Oleinick et Mantel et le risque relatif a été approché par le rapport de taux d’incidence et son intervalle de confiance à 95 %. Tous les tests étaient bilatéraux et le seuil de significativité a été fixé à 0,05. Les données ont été recueillies au moyen du logiciel Excel (Microsoft corporation, Redmond, Washington, États-Unis) et analysées avec le logiciel Prism 5.03 (GrapDPad Software, Inc, La Jolla, Californie, États-Unis).

Résultats

Nous avons initialement dénombré 71 hématomes survenus dans 71 yeux de 67 patients pris en charge pendant la période étudiée. Quatre patients présentaient une atteinte bilatérale pour laquelle nous n’avons retenu que le premier œil atteint et un patient présentait un HSR sans lien avec la DMLA (macroanévrysme artériel). Nous avons finalement retenu 66 yeux de 66 patients ayant présenté un HSR dans un contexte de DMLA. Il y avait 15 hommes (23 %) et 51 femmes (77 %). L’âge médian de survenue était de 84ans (écart inter-quartile [EIQ] [78,00–87,25]).

En ce qui concerne le critère principal de l’étude, parmi les 66 patients présentant un HSR, 12 (18,2 %) avaient préalablement fait l’objet d’une ou de plusieurs IVT d’anti-VEGF ou de corticoïdes. Dans 66,7 % des cas, il s’agissait de ranibizumab ; la distribution des autres principes actifs est détaillée dans le Tableau 1. Le délai médian de survenue était de 6,1mois après la dernière IVT (EIQ [0,55–11,95]). Ces patients avaient bénéficié d’une médiane de 3 IVT (EIQ [1,25–5,50]). Dans ce groupe, 5 patients soit 7,6 % de tous les HSR, ont présenté l’hémorragie dans les 2mois qui ont suivi l’IVT. Il s’agissait pour 4 d’entre eux de ranibizumab et de pegaptanib pour le cinquième. Au cours de la période de l’étude, 1079 patients ont été pris en charge pour DMLA exsudative et 3628 IVT d’anti-VEGF ont été réalisées. Nous obtenons 5273 patients-année à risque d’HSR spontané et 605 patients-année à risque d’HSR post-IVT.

Le Tableau 2 présente les fréquences et taux d’incidence des HSR dans notre population de DMLA exsudatives. Entre le 1er janvier 2007 et le 31 juillet 2012, la fréquence totale des HSR était de 6,12 pour 100 patients atteints de DMLA exsudative (IC95 % [4,69–7,55]). La fréquence des hématomes survenus dans un délai de 2mois post-IVT compatible avec une complication de l’anti-angiogénique était de 0,46 % (IC95 % [0,06–0,87]) et celle des HSR spontanés était de 5,65 % (IC95 % [4,28–7,03]). Le ratio était de 12,2 hématomes spontanés pour 1 hématome post-IVT.

L’incidence totale des HSR dans notre population de DMLA était de 11,2 pour 1000 patients par an (IC95 % [8,5–13,9]). Le taux d’incidence des HSR spontanés était de 11,6 pour 1000 patients par an (IC95 % [8,3–14,8]). Le taux d’incidence des hémorragies post-IVT survenues dans les 2 mois qui ont suivi une IVT était de 8,3 pour 1000 patients par an (IC95 % [1,0–15,5]). La différence d’incidence entre ces 2 derniers groupes n’était pas significative (p =0,472). Le rapport de taux d’incidence calculé était de 0,72 (IC95 % [0,29–1,78]).

Le Tableau 3 présente la distribution des facteurs de risque et les modes de présentation clinique de l’hématome dans notre population de patients ayant présenté un HSR. Près de trois quarts des patients ayant présenté un hématome (74 %) étaient hypertendus et plus de la moitié (56 %) prenaient régulièrement un AAP et/ou un AC. La taille médiane de l’HSR définie par le plus grand diamètre de la lésion était de 4,0 DP (EIQ [2,5–7,0]) soit environ 7,2mm (EIQ [4,5–12,6]). L’hémorragie était le plus souvent de localisation fovéolaire (68,2 %). Dans 81,8 % des cas, il s’agissait d’un HSR isolé. Dans le cas contraire, il pouvait s’y associer un hématome pré-rétinien, une hémorragie intravitréenne, un décollement de l’EP hémorragique, ou un décollement de rétine exsudatif.

L’évolution de l’AV moyenne est représentée sur la Figure 1. Avant l’HSR, l’AV moyenne était de 0,46±0,48logMAR (0,35±0,33 en équivalent décimal). Elle chute à 1,63±0,69logMAR (0,02±0,20) au moment de l’hémorragie, ce qui représente une perte initiale moyenne de 11,8±7,8 lignes. À 6mois, l’AV moyenne est de 1,12±0,80logMAR (0,08±0,16). Le gain moyen d’AV à 6mois était de 5,1±7,2 lignes. Au terme de cette période, 11 patients (16,7 %) avaient récupéré une AV supérieure ou égale à leur AV antérieure à l’HSR. Dans 16 cas (24,2 %), elle était inférieure à 0,30logMAR (supérieure à 0,5). L’AV finale était toutefois supérieure à 1,0logMAR (inférieure à 0,1) dans 32 cas (48,5 %), malgré le traitement.



Figure 1


Figure 1. 

Évolution de l’acuité visuelle dans la population des hématomes sous-rétiniens.

Zoom

Dans cette étude, nous n’avons pas mis en évidence de lien significatif entre l’âge des patients et la taille de l’HSR, l’AV finale, ou le gain d’AV (p >0,05). La taille de l’hématome était significativement plus faible chez les hommes avec un diamètre moyen de 4,1 DP (IC95 % [1,8–6,3]) contre 5,7 DP (IC95 % [4,6–8,9]) chez les femmes (p =0,0335). Cependant, aucun lien n’a été retrouvé entre le sexe du patient et les paramètres d’AV (p >0,05). Nous n’avons pas retrouvé de lien significatif entre les facteurs de risque suspectés (HTA, diabète, dyslipidémie, tabagisme actif, antécédent cardiovasculaire sévère ou prise d’AAP ou d’AC) et respectivement, la taille de l’HSR, l’AV finale ou le gain d’AV (p >0,05).

L’AV au moment de l’hémorragie (j0) était significativement corrélée à l’AV finale et au gain d’AV à 6mois (r =0,4692, p <0,0001 et r =−0,3419, p =0,005, respectivement). De plus, en cas d’AV à j0 inférieure à 1,0logMAR, l’AV finale moyenne était significativement meilleure (p =0,0006) et le gain d’AV moyen à 6mois plus important (p =0,0089).

Les données de l’examen rétinien ont permis de mettre en évidence une AV finale significativement plus basse en cas de localisation fovéolaire de l’HSR par rapport aux autres localisations (p =0,0257). La taille de l’HSR était significativement corrélée à une AV finale plus basse (r =0,4605, p <0,0001), mais pas à un gain d’AV plus faible (r =0,0641, p =0,6093). On retrouvait une AV finale significativement plus faible lorsque la taille de l’HSR était supérieure ou égale à 4DP avec 1,4logMAR (IC95 % [1,1–1,7]) contre 0,73logMAR (IC95 % [0,52–0,93]) dans le cas contraire (p =0,0021).

L’examen rétinien final 6mois après l’hémorragie faisait état pour la majorité des patients (69,7 %) de signes atrophiques tels qu’une cicatrice fibrogliale ou une plage d’atrophie géographique. Les autres aspects sont détaillés dans le Tableau 4. Dans notre étude, 9 patients (13,6 %) ont présenté une première récidive homolatérale d’HSR après un délai médian de 533jours (EIQ [389,5–973,0]) après le premier saignement. Deux d’entre eux (3,0 %) ont présenté une seconde récidive. Un HSR controlatéral est survenu chez 7 patients (10,6 %) après un délai médian de 213jours (EIQ [195,0–635,0]).

Discussion

L’HSR est une complication évolutive de la DMLA associée à un mauvais pronostic visuel. Cette étude a permis de réaliser une estimation de sa fréquence et de son taux d’incidence après IVT d’anti-VEGF dans une population de patients atteints de DMLA exsudative.

Les HSR post-IVT représentent 7,6 % de la totalité des hématomes survenant chez nos patients atteints de DMLA exsudative. Les HSR spontanés sont ainsi 12,2 fois plus fréquents que ceux survenant après un traitement par anti-angiogéniques. Notre fréquence d’HSR post-IVT semble aussi cohérente avec les données de certaines publications [20, 21, 30], néanmoins les données de la littérature sont très disparates allant de l’absence de cas [5, 6, 31, 32, 33] à une fréquence de plus de 7 % des injections réalisées [22]. De plus, la grande variabilité des durées d’étude, l’imprécision des définitions des hémorragies et l’absence de prise en compte du délai post-injection a rendu la plupart du temps cette comparaison difficile.

Cette étude n’a pas mis en évidence de différence significative entre les taux d’incidence des HSR post-IVT et des HSR spontanés. L’HSR reste une complication rare de la DMLA et son incidence n’est pas augmentée après un traitement par anti-VEGF. Nos résultats montrent que l’HSR semble plutôt relever d’une complication évolutive de la DMLA que d’une réelle complication iatrogène liée à l’administration des anti-VEGF par voie intravitréenne.

Les données pharmacologiques actuelles chez l’homme sont en faveur d’une demi-vie d’élimination intraoculaire de 9,82jours pour le bevacizumab et de 7,19jours pour le ranibizumab [34, 35, 36]. Estimant qu’au bout de 5 à 7 demi-vies, la concentration et l’effet pharmacologique de la molécule deviennent négligeables, il nous a paru licite de ne retenir une imputabilité des IVT que si l’HSR survenait au cours d’un délai de 2mois après la dernière injection. Bien que déterminé sur la base d’études pharmacocinétiques, le délai retenu aurait pu être susceptible de modifier de façon importante l’estimation de l’incidence des HSR. Nous avons donc calculé la fréquence et le taux d’incidence des hématomes survenus dans le mois et dans les 4mois suivant l’IVT. La fréquence des HSR post-IVT varie alors de 0,37 % à 0,56 % et le taux d’incidence de 6,6 à 9,9 pour 1000 patients-année, respectivement. La faible amplitude de cette variation est en faveur de la pertinence du délai retenu. Toutefois, il est possible que certains HSR survenus plus tardivement soient aussi imputables aux IVT de part la fibrose de l’espace sous-rétinien que pourrait induire ce traitement.

Comme nous l’avons également mis en évidence, la gravité des HSR ne doit pas conduire à négliger le risque hémorragique. En effet, dans notre étude, et malgré une prise en charge thérapeutique de presque tous les patients, près de la moitié d’entre eux ont vu leur AV finale réduite à moins de 1/10e (ce qui est conforme avec les données de la littérature [7, 37]) et seuls 16,7 % ont récupéré une acuité au moins égale à celle qu’ils avaient avant l’hémorragie. La majorité de nos HSR (68,2 %) étaient de localisation fovéolaire et nous avons pu montrer sans surprise que cette localisation était significativement liée à un plus mauvais pronostic visuel. Les signes atrophiques avant l’HSR n’étaient présents que chez 27,3 % des patients alors qu’ils concernaient 69,7 % d’entre eux à M6. La persistance de signes exsudatifs à 6mois concernait 34,8 % des patients, alors que ces signes n’étaient présents que pour 19,7 % d’entre eux avant l’hématome. Nous n’avons mis en évidence qu’une déchirure de l’épithélium pigmentaire ce qui va à l’encontre de certains auteurs [26]. Nous reconnaissons néanmoins qu’il peut être difficile de mettre en évidence cette complication, que ce soit à la phase aiguë (effet masque du sang) ou aux phases plus tardives (atrophie et fibrose sous-rétinienne).

Les facteurs de risque suspectés tels que l’HTA, le diabète, la dyslipidémie, le tabagisme actif, les antécédents cardiovasculaires sévères et la prise d’AAP ou d’AC étaient retrouvés en proportions non négligeables. On note particulièrement la fréquence de l’hypertension artérielle (74,2 %) et des traitements fluidifiants sanguins (56,0 %) dans notre échantillon. Il semble toutefois probable que ces chiffres reflètent la réalité d’une population âgée. Dans cette étude, nous n’avons pas noté d’influence des facteurs précédemment cités sur la sévérité et le pronostic de l’HSR. Nous avons toutefois confirmé le rôle pronostique de la taille de l’HSR et en particulier le plus mauvais pronostic des hématomes de plus de 4 DP [7]. L’AV au moment de l’hémorragie apparaît ici comme un facteur pronostic significativement corrélé à l’AV finale et au gain d’AV à 6mois. De plus, dans notre population, une AV à j0 inférieure à 1/10e est statistiquement associée à une plus mauvaise fonction visuelle ultérieure.

Nous reconnaissons plusieurs limites à cette étude. Tout d’abord, en raison de son caractère rétrospectif, il n’a pas été possible d’obtenir des clichés d’angiographie pour tous nos patients et il est possible qu’un certain nombre d’entre eux ait présenté en réalité une choriorétinopathie polypoïdale. Dans cette pathologie, les décollements de l’épithélium pigmentaire sont souvent saillants et les complications hémorragiques plus fréquentes. Il est probable que dans cette sous-population les fréquences et incidences des HSR soient différentes.

Par ailleurs, les incidences sont susceptibles d’être surestimées par un biais de sélection inhérent à notre méthodologie. Un petit nombre de nos HSR était en effet préalablement suivi par d’autres praticiens et il est donc vraisemblable que la population de DMLA exsudatives réelle dont sont issus nos cas soit plus large que celle des seuls patients suivis dans notre centre. À l’inverse, un biais d’information quant aux données antérieures à l’HSR (oubli de la part du patient, erreur dans le dossier médical, etc.) est susceptible dans une certaine mesure de nous faire sous-estimer le taux d’incidence réel.

Conclusion

Le taux d’incidence des HSR ne semble pas être significativement modifié après une IVT d’anti-VEGF chez les patients atteints de DMLA exsudative. La majorité des HSR relève plutôt d’une complication évolutive de la maladie. L’efficacité clairement prouvée des thérapeutiques anti-angiogéniques en fait des traitements incontournables des formes exsudatives de la DMLA. Le rapport bénéfice/risque semble donc rester nettement en leur faveur.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Augood C.A., Vingerling J.R., de Jong P.T., Chakravarthy U., Seland J., Soubrane G., and al. Prevalence of age-related maculopathy in older Europeans: the European Eye Study (EUREYE) Arch Ophthalmol 2006 ;  124 : 529-535 [cross-ref]
Friedman D.S., O’Colmain B.J., Munoz B., Tomany S.C., McCarty C., de Jong P.T., and al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States Arch Ophthalmol 2004 ;  122 : 564-572
Leveziel N., Delcourt C., Zerbib J., Dollfus H., Kaplan J., Benlian P., and al. Epidemiology of age-related macular degeneration J Fr Ophtalmol 2009 ;  32 : 440-451 [inter-ref]
Schatz H., McDonald H.R. Atrophic macular degeneration. Rate of spread of geographic atrophy and visual loss Ophthalmology 1989 ;  96 : 1541-1551 [cross-ref]
Rosenfeld P.J., Brown D.M., Heier J.S., Boyer D.S., Kaiser P.K., Chung C.Y., and al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration N Engl J Med 2006 ;  355 : 1419-1431 [cross-ref]
Brown D.M., Michels M., Kaiser P.K., Heier J.S., Sy J.P., Ianchulev T. Ranibizumab versus verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration: two-year results of the ANCHOR study Ophthalmology 2009 ;  116 : 57-65
Avery R.L., Fekrat S., Hawkins B.S., Bressler N.M. Natural history of subfoveal subretinal hemorrhage in age-related macular degeneration Retina 1996 ;  16 : 183-189 [cross-ref]
Hochman M.A., Seery C.M., Zarbin M.A. Pathophysiology and management of subretinal hemorrhage Surv Ophthalmol 1997 ;  42 : 195-213 [cross-ref]
Bennett S.R., Folk J.C., Blodi C.F., Klugman M. Factors prognostic of visual outcome in patients with subretinal hemorrhage Am J Ophthalmol 1990 ;  109 : 33-37
Tilanus M.A., Vaandrager W., Cuypers M.H., Verbeek A.M., Hoyng C.B. Relationship between anticoagulant medication and massive intraocular hemorrhage in age-related macular degeneration Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000 ;  238 : 482-485 [cross-ref]
Kuhli-Hattenbach C., Fischer I.B., Schalnus R., Hattenbach L.O. Subretinal hemorrhages associated with age-related macular degeneration in patients receiving anticoagulation or antiplatelet therapy Am J Ophthalmol 2010 ;  149 : 316-321
Kiernan D.F., Hariprasad S.M., Rusu I.M., Mehta S.V., Mieler W.F., Jager R.D. Epidemiology of the association between anticoagulants and intraocular hemorrhage in patients with neovascular age-related macular degeneration Retina 2010 ;  30 : 1573-1578 [cross-ref]
Mason J.O., Frederick P.A., Neimkin M.G., White M.F., Feist R.M., Thomley M.L., and al. Incidence of hemorrhagic complications after intravitreal bevacizumab (avastin) or ranibizumab (lucentis) injections on systemically anticoagulated patients Retina 2010 ;  30 : 1386-1389 [cross-ref]
Goverdhan S.V., Lochhead J. Submacular haemorrhages after intravitreal bevacizumab for large occult choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration Br J Ophthalmol 2008 ;  92 : 210-212 [cross-ref]
Wong L.J., Desai R.U., Jain A., Feliciano D., Moshfeghi D.M., Sanislo S.R., and al. Surveillance for potential adverse events associated with the use of intravitreal bevacizumab for retinal and choroidal vascular disease Retina 2008 ;  28 : 1151-1158 [cross-ref]
Baeteman C., Hoffart L., Galland F., Ridings B., Conrath J. Subretinal hemorrhage after intravitreal injection of anti-VEGF for age-related macular degeneration: a retrospective study J Fr Ophtalmol 2009 ;  32 : 309-313 [inter-ref]
Levine J.P., Marcus I., Sorenson J.A., Spaide R.F., Cooney M.J., Freund K.B. Macular hemorrhage in neovascular age-related macular degeneration after stabilization with antiangiogenic therapy Retina 2009 ;  29 : 1074-1079
Krishnan R., Goverdhan S., Lochhead J. Submacular haemorrhage after intravitreal bevacizumab compared with intravitreal ranibizumab in large occult choroidal neovascularization Clin Experiment Ophthalmol 2009 ;  37 : 384-388 [cross-ref]
Rouvas A., Petrou P., Vergados I., Theodossiadis G., Theodossiadis P. Extensive submacular hemorrhage following intravitreal ranibizumab for small occult choroidal neovascular membrane Eur J Ophthalmol 2011 ;  21 : 665-667 [cross-ref]
Fung A.E., Rosenfeld P.J., Reichel E. The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey: using the internet to assess drug safety worldwide Br J Ophthalmol 2006 ;  90 : 1344-1349 [cross-ref]
Boyer D.S., Heier J.S., Brown D.M., Francom S.F., Ianchulev T., Rubio R.G. A phase IIIb study to evaluate the safety of ranibizumab in subjects with neovascular age-related macular degeneration Ophthalmology 2009 ;  116 : 1731-1739 [cross-ref]
Holz F.G., Amoaku W., Donate J., Guymer R.H., Kellner U., Schlingemann R.O., and al. Safety and efficacy of a flexible dosing regimen of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration: the SUSTAIN study Ophthalmology 2011 ;  118 : 663-671 [cross-ref]
Tognetto D., Skiadaresi E., Cecchini P., Ravalico G. Subretinal recombinant tissue plasminogen activator and pneumatic displacement for the management of subretinal hemorrhage occurring after anti-VEGF injections for wet AMD Clin Ophthalmol 2011 ;  5 : 459-463 [cross-ref]
Chan C.K., Lin S.G. Retinal pigment epithelial tear after ranibizumab therapy for subfoveal fibrovascular pigment epithelial detachment Eur J Ophthalmol 2007 ;  17 : 674-676
Chan C.K., Meyer C.H., Gross J.G., Abraham P., Nuthi A.S., Kokame G.T., and al. Retinal pigment epithelial tears after intravitreal bevacizumab injection for neovascular age-related macular degeneration Retina 2007 ;  27 : 541-551 [cross-ref]
Lee G.K., Lai T.Y., Chan W.M., Lam D.S. Retinal pigment epithelial tear following intravitreal ranibizumab injections for neovascular age-related macular degeneration Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007 ;  245 : 1225-1227 [cross-ref]
Kiss C., Michels S., Prager F., Geitzenauer W., Schmidt-Erfurth U. Retinal pigment epithelium tears following intravitreal ranibizumab therapy Acta Ophthalmol Scand 2007 ;  85 : 902-903 [cross-ref]
Gelisken F., Ziemssen F., Voelker M., Bartz-Schmidt K.U., Inhoffen W. Retinal pigment epithelial tears after single administration of intravitreal bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration Eye (Lond) 2009 ;  23 : 694-702 [cross-ref]
Ameri H., Chader G.J., Kim J.G., Sadda S.R., Rao N.A., Humayun M.S. The effects of intravitreous bevacizumab on retinal neovascular membrane and normal capillaries in rabbits Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 ;  48 : 5708-5715 [cross-ref]
Abraham P., Yue H., Wilson L. Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: PIER study year 2 Am J Ophthalmol 2010 ;  150 : 315-324 [inter-ref]
Martin D.F., Maguire M.G., Fine S.L., Ying G.S., Jaffe G.J., Grunwald J.E., and al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results Ophthalmology 2012 ;  119 : 1388-1398 [cross-ref]
Wu L., Martinez-Castellanos M.A., Quiroz-Mercado H., Arevalo J.F., Berrocal M.H., Farah M.E., and al. Twelve-month safety of intravitreal injections of bevacizumab (Avastin): results of the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008 ;  246 : 81-87
Antoszyk A.N., Tuomi L., Chung C.Y., Singh A. Ranibizumab combined with verteporfin photodynamic therapy in neovascular age-related macular degeneration (FOCUS): year 2 results Am J Ophthalmol 2008 ;  145 : 862-874 [inter-ref]
Krohne T.U., Liu Z., Holz F.G., Meyer C.H. Intraocular pharmacokinetics of ranibizumab following a single intravitreal injection in humans Am J Ophthalmol 2012 ;  154 : 682-686 [inter-ref]
Krohne T.U., Eter N., Holz F.G., Meyer C.H. Intraocular pharmacokinetics of bevacizumab after a single intravitreal injection in humans Am J Ophthalmol 2008 ;  146 : 508-512 [inter-ref]
Meyer C.H., Krohne T.U., Holz F.G. Intraocular pharmacokinetics after a single intravitreal injection of 1.5mg versus 3.0mg of bevacizumab in humans Retina 2011 ;  31 : 1877-1884 [cross-ref]
Wong T.Y., Chakravarthy U., Klein R., Mitchell P., Zlateva G., Buggage R., and al. The natural history and prognosis of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review of the literature and meta-analysis Ophthalmology 2008 ;  115 : 116-126



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