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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 3
pages 202-210 (mars 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.06.007
Received : 29 April 2013 ;  accepted : 24 June 2013
Œdème maculaire après phacoémulsification et suspicion de surdosage en céfuroxime : à propos de 6 cas
Early macular edema after phacoemulsification and suspected overdose of cefuroxime: Report of six cases
 

B. Le Dû a, , V. Pierre-Kahn b
a Service II, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75571 Paris cedex 12, France 
b Service d’ophtalmologie, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’antibioprophylaxie par injection intracamérulaire de céfuroxime 1mg/0,1mL après chirurgie de cataracte est en expansion croissante. Quelques cas d’œdème maculaire précoce postopératoire ont récemment été décrits dans la littérature suite à un surdosage accidentel en céfuroxime. Nous rapportons six cas originaux d’atteinte maculaire secondaire à une chirurgie de cataracte avec céfuroxime intracamérulaire pouvant être imputés à une toxicité rétinienne de la céfuroxime. La preuve formelle du surdosage n’a pu être établie, compte tenu du wash-out rapide en quelques heures de celle-ci et de la découverte de l’œdème maculaire au lendemain de l’intervention ou dans les jours suivants. Cette forte suspicion se base donc principalement sur des arguments cliniques, pharmacocinétiques, tomographiques et rétinographiques. Dans notre série, les quatre premiers cas concernent le même opérateur au même lieu, et pour deux d’entre eux le même jour. Le sixième cas est un diagnostic tardif posé au vu de l’anamnèse et des altérations tomographiques caractéristiques à moyen terme. Tous les cas décrits présentent une imagerie par tomographie par cohérence optique (OCT) plus ou moins précoce. Au stade précoce, dès j1, on retrouve un œdème maculaire prédominant dans les couches externes rétiniennes associé à un décollement séreux rétinien, similaire aux cas décrits dans la littérature. Au stade tardif, on retrouve chez trois patients une gêne fonctionnelle en lien avec une atteinte des photorécepteurs centraux à l’OCT. Trois cas sont décrits en sus avec une imagerie rétinienne plus complète (angiographie, autofluorescence) permettant de mieux caractériser cette entité de toxicité maculaire liée à la céfuroxime.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

Antibiotic prophylaxis by intracameral cefuroxime injection, 1mg/0.1mL after cataract surgery is increasing in popularity. Several cases of early postoperative macular edema have recently been reported after cefuroxime injection, most of them due to accidental cefuroxime overdose. We report six additional cases of macular involvement after cataract surgery, with intracameral cefuroxime injection imputed to cause retinal toxicity. Formal proof of cefuroxime overdose has never been possible, due to rapid wash-out in a few hours and the diagnosis of the macular edema the day after surgery or within a few days. Thus, this strong suspicion is based on clinical, pharmacokinetic, tomographic and retinographic criteria. In our series of six cases, the first four patients involved the same surgeon in the same hospital, and two of them on the same day. For the sixth case, the diagnosis was made retrospectively and based on history and medium-term tomographic characteristics. All the patients underwent optical coherence tomography (OCT) relatively early. As early as day one after surgery, there is macular edema predominantly in the outer retinal layers associated with serous retinal detachment, similar to the cases described in the literature. In the late stage, three patients had functional impairment related to photoreceptor damage on OCT. Three cases are described with additional retinal imaging (angiography, autofluorescence) to better characterize this macular toxicity associated with cefuroxime.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Céfuroxime, Œdème maculaire, Chirurgie de cataracte, Phacoémulsification, Toxicité rétinienne, Surdosage, Antibioprophylaxie

Keywords : Cefuroxime, Macular edema, Cataract surgery, Phacoemulsification, Retinal toxicity, Overdose, Antibiotic prophylaxis


Introduction

La chirurgie de la cataracte gagne en sécurité grâce aux avancées technologiques récentes comme l’amélioration des phacoémulsificateurs, l’avènement des micro-incisions ou l’évolution de la qualité des implants intraoculaires.

L’endophtalmie reste la complication la plus redoutée compte tenu du pronostic visuel sévère qui lui est rattaché. Sa fréquence n’a cessé de diminuer ces dernières années pour atteindre 0,21 à 0,38 % en France [1, 2, 3] et aux États-Unis [4]. L’asepsie stricte à la povidone iodée reste la base de la prophylaxie antibactérienne [5]. L’administration intracamérulaire de céfuroxime – céphalosporine de 2e génération – en fin d’intervention, à la dose recommandée de 1mg/0,1mL, a récemment contribué à réduire ce risque infectieux. Cette antibioprophylaxie s’est progressivement généralisée en France depuis 2005, date des premières publications de l’étude européenne multicentrique prospective randomisée ESCRS montrant une diminution d’un facteur V du taux d’endophtalmie postopératoire [3]. Deux études prospectives en Europe et aux États-Unis [6, 7] et d’autres études rétrospectives [8, 9, 10] supportent l’étude pivotale ci-dessus, permettant d’étayer l’efficacité de la céfuroxime administrée en intracamérulaire dans la prévention des endophtalmies bactériennes postopératoires.

En mai 2011, la Haute Autorité de santé (HAS) française publie des recommandations en faveur de l’application de cette prophylaxie [11]. Elle devient de facto un gold standard de la phacoémulsification moderne en dépit de l’absence d’autorisation de mise sur le marché (AMM) de céfuroxime dans cette indication et de forme galénique dédiée à l’usage intraoculaire. Ceci implique, de la part des praticiens, deux étapes de préparation successives en milieu aseptique à partir des formes galéniques disponibles sur le marché (flacons de céfuroxime en poudre pour utilisation intraveineuse à reconstituer, dosés à 7500, 1500 ou 750mg). Pour un flacon de céfuroxime 750mg, une dilution avec 75mL de sérum physiologique stérile est effectuée, puis le chirurgien prélève une partie de cette solution de céfuroxime à 10 % et en injecte 0,1mL en chambre antérieure. Des erreurs de concentration sont possibles, en l’absence du strict respect des protocoles de dilution. Une fois diluée, la céfuroxime doit être immédiatement injectée car sa stabilité est courte à température ambiante. Son efficacité et sa tolérance sont excellentes [12, 13] à la dose de 1mg/0,1mL. Aucune toxicité endothéliale cornéenne ou rétinienne n’a été rapportée à cette concentration. En revanche, cette toxicité in vitro [14] et chez l’animal [15] est reconnue pour des concentrations supérieures.

Récemment plusieurs cas de toxicité oculaire liée à la céfuroxime ont été décrits, dont neuf cas d’œdèmes maculaires précoces, à j1 d’une procédure chirurgicale bien menée, documentés avec une tomographie par cohérence optique (OCT) [16, 17, 18]. Des surdosages accidentels étaient systématiquement rapportés allant de deux [16] à 62 fois [17] la dose recommandée. Les acuités visuelles étaient très basses dans les premiers jours, suivies d’une amélioration spontanée et rapide dans le premier mois. La majorité des œdèmes maculaires ont spontanément régressé sans séquelles en quelques jours [16, 18]. Un cas plus grave a abouti à une ischémie maculaire avec baisse d’acuité visuelle irréversible et perte de la ligne des photorécepteurs en OCT [17]. Des altérations sur l’électrorétinogramme (ERG) ont été décrites à 6 semaines [18].

Nous rapportons les cas de six patients adressés à l’hôpital Foch (Suresnes, France) pour avis sur baisse d’acuité visuelle inexpliquée dans les suites précoces d’une chirurgie de cataracte, entre j1 et j30 postopératoire. La constatation de décollements séreux rétiniens (DSR) maculaires précoces associés à une accumulation cystoïde de fluide intrarétinien ou d’altérations fovéales atrophiques à moyen terme nous ont fait évoquer une toxicité présumée de la céfuroxime. La dose précise de céfuroxime injectée en fin d’intervention n’a pas pu être vérifiée a posteriori, ne permettant pas d’affirmer avec certitude un surdosage accidentel. Cependant leur présentation clinique et tomographique identique ou très similaire aux cas de surdosage en céfuroxime publiés dans la littérature ont permis de suspecter fortement le diagnostic de toxicité liée à la céfuroxime.

Il est à noter que les quatre premiers cas sont issus du même opérateur, au même bloc opératoire. Les cas no 3 et no 4 ont en outre été opérés le même jour, lors de la même séance opératoire.

Présentations cliniques

Le premier patient est une femme de 62ans, emmétrope, avec une acuité visuelle préopératoire de l’œil droit de 5/10e Parinaud 2 en rapport avec une cataracte. Le fond d’œil préopératoire est sans particularité. La chirurgie de la cataracte par phacoémulsification a lieu sans incident, avec implantation dans le sac capsulaire et céfuroxime en intracamérulaire. À j1 postopératoire l’acuité visuelle est de 1/10e Parinaud 10, avec un segment antérieur sans particularité, et au fond d’œil un vitré calme et un œdème maculaire confirmé par l’OCT (Figure 1A), prédominant sur les couches externes, associé à un DSR. Cet œdème maculaire reste sans traduction angiographique. L’évolution sous corticostéroïde et anti-inflammatoire non stéroïdien topiques est rapidement favorable puisqu’à j26, l’acuité visuelle droite est de 9/10e Parinaud 2. L’œdème maculaire et le DSR se sont résorbés (Figure 1B). Seule une fine discontinuité de la ligne des photorécepteurs et de l’épithélium pigmentaire est observée. Cet œdème maculaire diffère d’un syndrome d’Irvine-Gass de par sa précocité, son image OCT atypique (fovéoschisis postérieur, DSR étendu, large logette centrale), l’absence de diffusion périfovéale angiographique, l’absence de remplissage angiographique des logettes, l’absence d’hyperfluorescence papillaire et l’absence de hyalite.



Figure 1


Figure 1. 

Évolution des coupes OCT postopératoires pour les 6 patients. Le délai en jours postopératoires est donné dans le coin en haut à droite de chaque coupe. Dès j1 ou j2 on retrouve l’œdème maculaire précoce prédominant dans les couches externes de la rétine, associé à un large décollement sous rétinien, chez les patients 1, 2, 3, et 4 (A, C, E, H). Cet œdème maculaire diminue en quelques jours avec normalisation dès j7 chez les patients 3 et 4 (G, J). Sur les coupes tardives des patients 1, 5 et 6 (B, L, M), il n’y a pas ou plus d’œdème maculaire, mais on retrouve au niveau centrofovéolaire une discontinuité de la ligne de jonction des articles internes et externes des photorécepteurs associée à une irrégularité de l’épithélium pigmentaire.

Zoom

Le deuxième patient est une femme de 70ans, emmétrope, avec une cataracte de l’œil gauche limitant son acuité visuelle à 5/10e Parinaud 2 et un fond d’œil préopératoire sans particularité. La phacoémulsification est compliquée d’une rupture capsulaire postérieure avec chute d’un fragment cristallinien en intravitréen, nécessitant une vitrectomie antérieure et une implantation dans le sulcus. L’antibioprophylaxie par céfuroxime intracamérulaire est administrée en fin d’intervention. À j1 l’acuité visuelle de l’œil gauche est de 1/10e, avec la présence d’un œdème maculaire et d’un DSR à l’OCT (Figure 1C). La patiente bénéficie d’une reprise chirurgicale à j2 avec vitrectomie postérieure et phacofragmentation postérieure, suivie d’un traitement par corticostéroïde et anti-inflammatoire non stéroïdien topiques. À j4 l’acuité visuelle est remontée à 6/10e avec une disparition de l’œdème maculaire et une diminution du DSR à l’OCT (Figure 1D). À j30 l’acuité visuelle est remontée à 8/10e Parinaud 2 lent avec un profil maculaire normal à l’OCT. Bien que cet œdème maculaire puisse être attribué à la brèche capsulaire postérieure peropératoire et/ou à l’inflammation postérieure secondaire liée aux fragments cristalliniens intravitréens, il reste fortement suspect d’une toxicité liée à la céfuroxime car son aspect tomographique et son profil évolutif paraît comparable aux cas préalablement publiés [16, 17, 18]. L’angiographie rétinienne n’a pas été réalisée.

La troisième patiente est une femme de 84ans, emmétrope (longueur axiale 24,33mm), avec une meilleure acuité visuelle préopératoire de 1/10e Parinaud 4 à l’œil droit et 2/10e Parinaud 3 à l’œil gauche en rapport avec une cataracte corticonucléaire dense bilatérale. La patiente présente par ailleurs une maculopathie liée à l’âge bilatérale prédominant à droite, avec quelques drusen séreux et altérations pigmentaires au fond d’œil, sans œdème maculaire ni atrophie en OCT. Aucune angiographie n’avait été effectuée en préopératoire compte tenu de l’absence de suspicion de néovascularisation. L’œil droit a été opéré de chirurgie de cataracte avec implantation acrylique hydrophile en juin 2012 et récupération d’une acuité visuelle à 9/10e Parinaud 2 à j1. L’œil gauche est opéré en septembre 2012 par phacoémulsification avec mise en place d’un implant acrylique hydrophile dans le sac. L’intervention se déroule sans complication. Une injection intracamérulaire de céfuroxime est effectuée en fin d’intervention selon le protocole habituel d’une dose théorique de 1mg. Au contrôle postopératoire à j2, son acuité visuelle de l’œil gauche est de 2/10e. L’examen retrouve une cornée claire, un segment antérieur calme, une pression intraoculaire à 19mmHg et un œdème maculaire au fond d’œil et à l’OCT. La coupe OCT fovéolaire réalisée à j2 (Figure 1E) montre un œdème maculaire central important prédominant dans les couches externes rétiniennes, avec macro-logettes fovéolaires, associé à un DSR et à un fovéoschisis postérieur.

L’évolution est rapidement favorable sous corticostéroïde et anti-inflammatoire non stéroïdien topiques, et traitement oral par acétazolamide (arrêté à j3 après une pression intraoculaire abaissée à 11mmHg) : remontée de l’acuité visuelle à 6/10e dès j3, normalisation à 10/10e Parinaud 2 à j7. À l’OCT on note une nette régression de l’œdème maculaire dès j3 avec persistance d’une lame de DSR fovéolaire (Figure 1F) et quasi normalisation de l’aspect maculaire à j7 à l’exception de fines altérations séquellaires de l’épithélium pigmentaire et de la jonction segments internes–segments externes des photorécepteurs (Figure 1G). À cinq semaines postopératoires l’acuité visuelle est stable à 10/10e Parinaud 2.

Le quatrième patient est un homme de 60ans, emmétrope (longueur axiale 24,97mm), avec une meilleure acuité visuelle préopératoire de 5/10e Parinaud 2 à l’œil gauche en relation avec une cataracte corticonucléaire. Il est opéré en septembre 2012 le même jour que la patiente du cas no 3 et par le même chirurgien, de chirurgie de cataracte de l’œil gauche par phacoémulsification avec mise en place d’un implant acrylique hydrophobe dans le sac. L’intervention se déroule également sans complication avec injection intracamérulaire de céfuroxime à la dose théorique de 1mg en fin d’intervention. À j2, son acuité visuelle de l’œil droit est de 1/20e. L’examen retrouve une cornée claire, un segment antérieur calme, une pression intraoculaire à 14mmHg et un œdème maculaire au fond d’œil et à l’OCT. La coupe OCT fovéolaire réalisée à j2 (Figure 1H) montre pour l’œil gauche un aspect similaire au cas no 3 décrit ci-dessus et aux cas publiés dans la littérature. L’OCT de l’œil droit est normale. L’évolution sous anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens topiques et acétazolamide oral est plus lentement favorable que dans le cas no 3 : acuité visuelle de l’œil gauche à 1,5/10e à j3, remontée à 4/10e Parinaud 3 à j7 (arrêt de l’acétazolamide), puis 6/10e Parinaud 2 lent à j10, 8/10e à j24 et enfin 10/10e faible Parinaud 2 deux mois après l’intervention. À l’OCT la normalisation est plus rapide avec nette régression de l’œdème maculaire dès j3 (Figure 1I) et quasi normalisation de l’aspect maculaire à j7 à l’exception de fines altérations au niveau de la jonction segments internes–segments externes des photorécepteurs (Figure 1J). Ces altérations séquellaires sont toujours présentes sur l’OCT à trois semaines postopératoires (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Cas no 4, œil gauche, j24. Coupe OCT maculaire retrouvant de fines altérations de la jonction segments internes et externes des photorécepteurs.

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La cinquième patiente est une femme de 58ans avec une cataracte de l’œil droit limitant son acuité visuelle à 4/10e Parinaud 2, et un fond d’œil préopératoire sans particularité. La chirurgie par phacoémulsification est sans incident avec implantation acrylique hydrophobe dans le sac capsulaire et administration de céfuroxime en chambre antérieure. À j1 l’acuité visuelle de l’œil droit est de 1/20e, imputée à un œdème cornéen important. À j8 l’acuité visuelle reste à 1/20e, inférieur à Parinaud 20, et l’on retrouve à l’OCT un amincissement fovéal et un DSR (Figure 1K). À j30 l’acuité visuelle est inchangée à 1/20e, inférieur à Parinaud 20. L’OCT de l’œil droit montre une disparition de la couche nucléaire externe, des fibres de Henle et de la ligne de jonction des articles internes et externes des photorécepteurs centraux, avec un remaniement atrophique de l’épithélium pigmentaire maculaire (Figure 1L), contre un aspect normal controlatéral. Les clichés en autofluorescence montrent du côté droit la disparition de l’hypo-autofluorescence centrale physiologique, par altération probable du pigment xanthophylle et/ou altération de la couche des fibres de Hèle (Figure 3). L’angiographie à la fluorescéine de l’œil droit ne retrouve aucune traduction maculaire mais une discrète hyperfluorescence papillaire tardive ; l’angiographie vert d’indocyanine (ICG) ne retrouve pas d’ischémie choroïdienne.



Figure 3


Figure 3. 

Cas no 5, j30. Clichés en autofluorescence retrouvant une disparition de l’hypo-autofluorescence physiologique à l’œil droit (œil opéré).

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Le sixième patient est un homme de 67ans, myope de −4,50 dioptries bilatéralement, sans dystrophie endothéliale cornéenne, opéré en mars 2012 de chirurgie Prelex de cristallin clair à visée réfractive de l’œil droit avec mise en place d’un implant hydrophobe multifocal diffractif dans le sac. Son acuité visuelle préopératoire corrigée est à 10/10e Parinaud 2. L’intervention se déroule sans nécessiter d’ultrasons, sans complication, avec un temps opératoire court (environ cinq minutes). Une injection intracamérulaire de céfuroxime est effectuée en fin d’intervention à la dose théorique de 1mg. À j1, son acuité visuelle de l’œil droit est inchiffrable en rapport avec un œdème cornéen sévère empêchant l’accès au fond d’œil de manière aisée, l’œil est normotone. À j3 on note une nette diminution de l’œdème de cornée. Les autres données de l’examen n’ont pu être retrouvées. Le patient nous est adressé à un mois postopératoire pour avis sur une mauvaise récupération visuelle avec gêne visuelle de l’œil droit. L’acuité visuelle est alors de 7/10e Parinaud 2 lent sans correction avec une cornée claire, un segment antérieur calme, une pression intraoculaire à 16mmHg, et au fond d’œil des altérations de l’épithélium pigmentaire maculaire à type de dépôt de matériel d’aspect réticulé (Figure 4). L’examen de l’œil adelphe retrouve des segments antérieur et postérieur strictement normaux. Un bilan complet tomographique et angiographique est alors réalisé. Les clichés en autofluorescence retrouvent à l’œil droit des dépôts réticulés maculaires hyper-autofluorescents avec un aspect fragmenté de la zone hypo-autofluorescente fovéolaire (Figure 5), pour un aspect normal et homogène à l’œil gauche de cette zone hypo-autofluorescente fovéolaire. La coupe OCT montre à l’œil droit un amincissement maculaire fovéal avec une épaisseur centrale mesurée à 205 microns (Figure 6), ainsi qu’une atteinte de la ligne des photorécepteurs et une discrète atrophie de l’épithélium pigmentaire (Figure 5). L’OCT controlatérale est normale avec une épaisseur centrale mesurée à 229 microns (Figure 6). L’angiographie à la fluorescéine de l’œil droit retrouve au niveau maculaire droit ces dépôts hypofluorescents de distribution réticulée entourés de lésions hyperfluorescentes hétérogènes, sans diffusion aux temps tardifs (Figure 7). Elle est normale à l’œil gauche. Chez ce patient, au vu de l’anamnèse en notre possession (œdème cornéen précoce, absence d’ultrason peropératoire, tension oculaire normale à j1, utilisation de céfuroxime intracamérulaire), des caractéristiques rétinographiques et tomographiques (altération atrophique fovéale), et de la normalité de l’examen controlatéral, le diagnostic de maculopathie toxique liée à un surdosage en céfuroxime semble le plus probable.



Figure 4


Figure 4. 

Cas no 6, œil droit opéré (cliché gauche) et œil gauche non opéré (cliché droit), j30. Rétinographies couleur retrouvant au niveau de la macula un dépôt de matériel jaunâtre réticulé. Les taches blanches bilatérales sont liées à des artefacts.

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Figure 5


Figure 5. 

Cas no 6, œil droit, j30. Haut : coupe OCT spectral domain retrouvant un amincissement maculaire fovéal, une atteinte de la ligne des photorécepteurs et une discrète atrophie de l’épithélium pigmentaire. Bas gauche : cliché en autofluorescence retrouvant des dépôts réticulés maculaires hyper-autofluorescents avec un aspect fragmenté de la zone hypo-autofluorescente fovéolaire. Bas droite : angiographie à la fluorescéine, temps veineux, retrouvant des dépôts hypofluorescents de distribution réticulée entourés de lésions hyperfluorescentes hétérogènes.

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Figure 6


Figure 6. 

Cas no 6, j30. Cartes OCT d’épaisseur maculaire (en microns). Haut : œil droit (opéré). Milieu : œil gauche (non opéré). Bas : différence entre l’œil gauche et l’œil droit. Amincissement rétinien fovéolaire de l’œil droit de 24 microns par rapport à l’œil gauche.

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Figure 7


Figure 7. 

Cas no 6, œil droit, j30. Angiographie à la fluorescéine. Haut gauche : temps artériel. Haut droite : temps veineux précoce. Bas gauche : temps veineux. Bas droite : temps veineux tardif. Dépôts réticulés hypofluorescents maculaires entourés de lésions hyperfluorescentes hétérogènes, sans diffusion aux temps tardifs.

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Discussion

Ces six présentations cliniques complètent les neuf cas liés à un surdosage accidentel en céfuroxime et rapportés dans la littérature [16, 17, 18]. Elles confirment qu’un œdème maculaire cystoïde postopératoire très précoce, dès j1, associé à un décollement séreux rétinien centro-maculaire doivent faire évoquer le diagnostic d’une toxicité liée à la céfuroxime. Cette suspicion diagnostique est renforcée par un examen clinique et tomographique normal de l’œil controlatéral comme c’est le cas pour les patients no 3, 4 et 6.

Cette toxicité semble dose dépendante. Il est incontestable que l’erreur de dilution est souvent difficile à prouver rétrospectivement. Dans les six cas rapportés ci-dessus, les chirurgiens ne pouvaient pas confirmer avec précision la dose de céfuroxime réellement injectée, les étapes de dilution étant déléguées aux personnels infirmiers du bloc opératoire, et le dosage d’une concentration élevée de céfuroxime était impossible compte tenu du wash-out rapide en quelques heures de la céfuroxime [19] et de la découverte de l’œdème maculaire dans les jours suivants la chirurgie. Un surdosage accidentel ne peut donc être incriminé de manière formelle, mais seulement suspecté. En conséquence il faut aussi évoquer la possibilité qu’un de ces patients ait réellement reçu la dose appropriée de 1mg de céfuroxime mais l’ait mal tolérée. Cette variabilité interindividuelle de la tolérance rétinienne à la céfuroxime n’est qu’hypothétique car la céfuroxime intracamérulaire à la dose de 1mg/0,1mL semble bien tolérée [12] bien que son seuil de toxicité ne soit pas encore bien établi. Des études de tolérance in vitro ont mis en évidence qu’il n’y avait pas de cytotoxicité sur l’endothélium cornéen après une exposition d’une heure à une concentration de 2,5mg/0,1mL [13] et que cette cytotoxicité endothéliale débutait à partir d’une concentration de 2,75mg/0,1mL [15]. In vivo, deux cas d’œdème maculaire liés à un faible surdosage (2mg/0,1mL) ont été décrits [16], mais inversement aucun effet secondaire n’a été retrouvé chez six patients injectés à la dose de 3mg/0,1mL [20], bien qu’aucun OCT n’ait été pratiqué dans ces derniers cas. Cette toxicité semble être liée au pic de concentration de l’antibiotique plus qu’à sa durée d’exposition rétinienne. La clearance de la céfuroxime en chambre antérieure est d’ailleurs très rapide puisque sa concentration diminue d’un facteur quatre en une heure [19].

La toxicité de l’antibiotique semble porter sur l’épithélium pigmentaire et la neuro-rétine externe. À la phase aiguë, l’œdème rétinien atteint les couches externes neuro-rétiniennes. Le décollement séreux rétinien et les altérations de l’épithélium pigmentaire traduisent une atteinte de la barrière hémato-rétinienne externe. Le mécanisme de cette toxicité est inconnu. L’évolution de cette maculopathie semble spontanément favorable dans la grande majorité des cas. Une baisse d’acuité visuelle irréversible est néanmoins possible, notamment par atrophie plus tardive des photorécepteurs centraux et/ou dépôts au niveau du plan de l’épithélium pigmentaire comme nous le notons sur l’OCT tardif à un mois postopératoire des cas no 1, 5 et 6.

En dépit des récentes recommandations de l’HAS privilégiant une substitution de la céfuroxime intracamérulaire par une dose de 500mg de lévofloxacine intraveineuse en cas de rupture capsulaire postérieure peropératoire, cette attitude ne semble pas admise par tous. Certains opérateurs préfèrent utiliser une prophylaxie intracamérulaire compte tenu du risque accru d’endophtalmie dans ce cas précis. Dans le cas du deuxième patient qui a bénéficié de céfuroxime intracamérulaire malgré une rupture capsulaire postérieure, il est possible que la concentration intravitréenne d’antibiotique soit augmentée et puisse favoriser sa toxicité rétinienne.

Les quatre premiers cas décrits ont été opérés par le même opérateur au même endroit, et le même jour pour les cas no 3 et 4. Cette unité de lieu, de personne et même de temps se rapproche des six cas consécutifs décrits par Delyfer et al. [18]. Elle suggère fortement un mauvais usage et un possible surdosage accidentel lié à la préparation (erreur de dilution de la céfuroxime en poudre avec le sérum physiologique stérile, effectuée par l’infirmière de bloc opératoire), la conservation ou l’injection du produit par le chirurgien (prélèvement de 0,1mL de la solution reconstituée et diluée).

Le cas no 6 est quant à lui original puisqu’il s’agit d’un diagnostic rétrospectif assez tardif de maculopathie toxique liée à la céfuroxime. Le diagnostic de photo-traumatisme maculaire avait été évoqué malgré une présentation clinique très atypique. Mais au vu de l’anamnèse (œdème cornéen précoce) en notre possession, des caractéristiques rétinographiques et tomographiques (altération atrophique fovéale), et de la normalité de l’examen controlatéral, le diagnostic de toxicité rétinienne potentielle de la céfuroxime a été retenu. L’usage croissant de l’antibioprophylaxie par céfuroxime devrait logiquement générer des diagnostics tardifs de toxicité rétinienne posés chez des patients présentant une récupération visuelle mauvaise ou incomplète à distance de leur chirurgie de cataracte.

Conclusion

L’apparition d’un œdème maculaire dès le lendemain d’une chirurgie de cataracte impose d’évoquer la possibilité d’un surdosage en céfuroxime par erreur de dilution. En l’absence de preuve formelle de surdosage, un faisceau d’arguments cliniques, tomographiques et angiographiques permettent d’évoquer le diagnostic. Cet œdème maculaire a des caractéristiques en OCT bien définies au stade précoce. L’évolution d’une telle complication est spontanément favorable dans la majorité des cas même si parfois persistent des séquelles à type de baisse d’acuité visuelle en relation avec une altération de la ligne des photorécepteurs, un amincissement maculaire, voire des dépôts sous rétiniens. Une préparation de céfuroxime dédiée à l’usage intraoculaire a récemment obtenu l’AMM en France (Aprokam®, Théa, Clermont-Ferrand, France). Elle permettra de simplifier l’application de cette antibioprophylaxie, de la généraliser et de réduire le risque de surdosage accidentel en céfuroxime puisqu’une seule dilution sera alors nécessaire.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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