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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 3
pages 226-230 (mars 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.09.005
Received : 3 July 2013 ;  accepted : 4 September 2013
Évolution de l’astigmatisme après ablation d’une suture cornéenne pour chirurgie de la cataracte
Induced astigmatism after corneal suture removal after cataract surgery
 

P. Loriaut , G. Kaswin, A. Rousseau, L. Meziani, N. M’Nafek, N. Pogorzalek, M. Labetoulle
 Service d’ophtalmologie, CHU Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France 

Auteur correspondant. 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Résumé
Objectif

Évaluer le délai entre l’ablation de la suture cornéenne de l’incision principale et la stabilisation de l’astigmatisme induit chez des patients opérés de la cataracte.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective réalisée chez 13 patients opérés de la cataracte par phacoémulsification avec incision de 2,4mm, pour lesquelles une suture cornéenne avait été jugée nécessaire en fin d’intervention. Lors de la visite de contrôle, une topographie cornéenne spéculaire a été réalisée avec un OPD Scan avant l’ablation du fil, immédiatement après, 10, 20, 30minutes et 15jours après. L’astigmatisme cornéen ainsi que la kératométrie aux méridiens le plus cambré (Kmax) et le plus plat (Kmin) en cornée centrale (1,15mm du centre), intermédiaire (2,30mm) et périphérique 3,30mm) ont été mesurés.

Résultats

L’âge moyen des patients était de 70ans±12ans. Le délai moyen d’ablation du fil après la chirurgie était de 23±14jours. La plus grande variation du Kmax survenait immédiatement après l’ablation de la suture pour la cornée centrale et intermédiaire (respectivement –4,38 % et –4,59 % du Kmax initial en moyenne soit –2,04 D±3,14 D et –2,15 D±3,11 D) et entre 0 et 10minutes après cette ablation pour la périphérie (1,57 % du Kmax après ablation du fil soit 0,96 D±1,85 D, en moyenne). Entre la trentième minute et le quinzième jour, la variation de l’astigmatisme cornéen était en moyenne de 0,08±0,31 D soit 3,6 % de l’astigmatisme initial. Lorsque les ablations de suture étaient réalisées entre 7 et 10jours après la chirurgie, la variation moyenne de l’astigmatisme cornéen était de 0,16±0,24 D contre 0,03±0,34 D pour les ablations réalisées après 28jours.

Conclusion

Les données kératométriques ne varient que très peu au-delà de la trentième minute après ablation de la suture. Ces résultats suggèrent qu’une mesure de la réfraction définitive peut être réalisée le même jour que l’ablation de la suture dans la chirurgie de la cataracte, sans nécessité absolue d’une nouvelle mesure à distance pour la prescription des verres définitifs.

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Summary
Purpose

To evaluate the time until astigmatic stabilization after corneal suture removal after cataract surgery.

Methods

A prospective study was performed on 13 patients who had undergone cataract surgery by phacoemulsification with 2.4mm incision, for whom it was felt necessary to remove a corneal suture. A specular corneal topography was performed by OPD Scan before removal, immediately after, then 10, 20, 30minutes and 15 days later. For each acquisition, the keratometric readings at the steepest (Kmax) and the flattest (Kmin) meridians (central at 1.15mm from corneal center, intermediate at 2.30mm and peripheral at 3.30mm) and the amount of corneal astigmatism were measured.

Results

Corneal topography of 13 patients was acquired. Mean age was 70±12 years. Mean time after cataract surgery was 23±14 days. The greatest change in Kmax occurred within the first minutes following suture removal for the central and intermediate cornea (mean variation of –4.38% and –4.59% of initial Kmax respectively, i.e. –2.04 D±3.14 D et –2.15 D±3.11 D) whereas it was observed between 0 and 10minutes for the peripheral area (mean 1.57% of Kmax after suture removal i.e. 0.96 D±1.85 D). Mean change in corneal astigmatism between 30minutes and day 15 was 0.08 D±0.31 D (3.6% of baseline). When suture removal was performed between 7 and 10 days postoperatively, mean change was 0.16 D±0.24 D, whereas it was 0.03 D±0.34 D when performed after four weeks.

Conclusion

Keratometric readings vary only slightly beyond the first 30minutes after suture removal. These results suggest that the refraction could be accurately measured the same day as suture removal, with no additional follow-up absolutely necessary in order to prescribe the final spectacles.

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Mots clés : Cornée, Cataracte, Phacoémulsification, Astigmatisme, Topographie cornéenne, OPD Scan®

Keywords : Cornea, Cataract, Phacoemulsification, Astigmatism, Corneal topography, OPD Scan®


Introduction

Depuis la généralisation de la phacoémulsification, les techniques chirurgicales modernes ont largement réduit les risques liés à la chirurgie de la cataracte. Les procédures sont désormais plus sûres et les résultats très reproductibles [1]. Cependant, il persiste toujours un risque rare, mais grave, d’endophtalmie postopératoire [2]. De nombreux protocoles ont été développés afin de réduire au maximum cette éventualité [3]. Outre les mesures antiseptiques et l’utilisation d’antibiotiques, il est parfois prudent de recourir à une suture cornéenne lorsque l’incision ne semble pas parfaitement auto-étanche en fin d’intervention [4]. Une suture cornéenne est cependant susceptible d’induire un astigmatisme, plus ou moins transitoire. Pour cette raison, de même que pour éviter un lâchage spontané de la suture, il est habituel de retirer la suture au cours des deux premiers mois postopératoires. Par rapport à une phako-exérèse sans suture, la récupération visuelle est souvent retardée et des consultations postopératoires supplémentaires doivent être prévues. La gestion de l’astigmatisme postopératoire est un sujet largement étudié, notamment en ce qui concerne le choix du site et de l’architecture de l’incision [5, 6]. En revanche, il n’existe dans la littérature que peu d’études sur la décroissance précoce de l’astigmatisme cornéen après ablation des fils [6, 7, 8, 9, 10]. L’objectif de cette étude pilote était d’évaluer de façon prospective la relation entre le délai entre l’ablation de la suture cornéenne de l’incision principale et la stabilisation de l’astigmatisme induit, chez des patients opérés de la cataracte par phacoémulsification avec incision de 2,4mm.

Patients et méthodes

Notre étude prospective monocentrique concerne une série consécutive de patients opérés de la cataracte par phacoémulsification sans complication peropératoire, mais pour lesquels le chirurgien (GK, AR ou ML) avait jugé prudent de réaliser une suture cornéenne unique en fin d’intervention pour défaut d’auto-étanchéité de l’incision. Chez tous les patients concernés, il s’agissait d’une incision de localisation limbique, en cornée claire, construite en 3 temps avec un couteau de 2,4mm, entre les méridiens de 11h et 13h. Il s’agissait de sutures simples, réalisées avec un point de monofilament en nylon 10/0 (Ethylon®, Ethicon Inc, Blue Ash, États-Unis). Le retrait des sutures a été effectué à la lampe à fente après instillation d’oxybuprocaïne 1,6mg/0,4ml (Thea, Clermont-Ferrand, France) et d’une solution ophtalmique à 0,5 % de povidone iodine (Bétadine®, Meda Pharma, Paris, France). Le fil était coupé avec le biseau d’une aiguille 27 G, puis retiré à l’aide d’une pince microchirurgicale. Un traitement antibiotique était prescrit pour une durée d’une semaine. Pour l’analyse de l’évolution de la kératométrie, une analyse topographique a été réalisée avant l’ablation du fil, immédiatement après (temps 1minute), 10minutes, 20minutes, 30minutes après, et enfin 15jours après ablation du fil (mesures réalisées avec l’OPD Scan II Nidek ARK-10000, NIDEK Co, Japon). L’analyse des données topographiques ont porté sur les puissances kératométriques du méridien le plus cambré (Kmax) et le plus plat (Kmin), à chaque reprise dans la partie centrale de la cornée (à 1,15mm du centre de la cornée), intermédiaire (à 2,30mm du centre) et périphérique (à 3,30mm du centre). Les Kmax et Kmin obtenues à différents temps après l’ablation de la suture étaient comparées, pour chaque zone de la cornée, à ceux obtenus avant l’ablation du fil. Enfin, le même type de comparaison était réalisé à partir des données topographies obtenues lors d’une nouvelle consultation réalisée 15jours±2jours après l’ablation de la suture. Le test statistique non paramétrique des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé pour analyser les différences entre les valeurs pré- et post-ablation de fil.

Résultats

Treize yeux de 13 patients (4 hommes/9 femmes, âge moyen : 70ans, extrêmes 53- 91ans) ont été inclus dans cette étude pilote. L’astigmatisme topographique postopératoire moyen était de 2,22 D (extrêmes : 0,1 D à 10,76 D, écart type : 2,96 D) avant l’ablation de la suture cornéenne. Les sutures ont été retirées à la lampe à fente entre 7 et 49jours après l’intervention chirurgicale (moyenne de 23jours±14jours).

Les variations du Kmax moyen en fonction du temps sont représentées sur la Figure 1. La plus grande variation du Kmax survenait entre le moment de l’ablation du fil et la première mesure pour la cornée centrale (temps 1minute) et la zone dite intermédiaire (respectivement 2,04 D±3,14 D, soit –4,38 % et 2,15 D±3,11 D, soit –4,59 % en moyenne) et entre les temps 1 et 10minutes (0,95±1,98 soit +1,57 % en moyenne) pour la zone périphérique. Entre la trentième minute et le quinzième jour après ablation du fil, la variation de l’astigmatisme cornéen était en moyenne de 0,08 D±0,31 D soit une variation moyenne de 3,6 % par rapport à l’astigmatisme initial. L’évolution de l’astigmatisme cornéen pour chaque patient est représentée sur la Figure 2. On ne notait pas de différence significative de l’évolution de l’astigmatisme dans la zone centrale, selon que le point était retiré de façon précoce (entre le 7e et le 10e jour) ou plus tardive (à partir du 28e jour), avec des valeurs de –0,20 D±0,91 versus 0,06 D±0,63 (z =–0,674, p =0,500). Les résultats du test des rangs signés de Wilcoxon comparant les variations du cylindre cornéen au cours des différents intervalles de temps sont résumées dans le Tableau 1.



Figure 1


Figure 1. 

Variations du Kmax en %, en fonction du temps, à différentes distances du centre de la cornée. Les moyennes des variations de la kératométrie maximale (Kmax) sont représentées en trait plein, avec une couleur différente selon la localisation des mesures. En pointillés, les intervalles de confiance respectifs.

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Figure 2


Figure 2. 

Variations de l’astigmatisme cornéen en dioptries pour chaque œil, en fonction du temps. Chaque courbe représente les valeurs absolues du cylindre cornéen mesurées à différents temps, pour chaque œil étudié.

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Discussion

Les mesures effectuées sur notre série montrent une relative stabilité de l’astigmatisme cornéen après ablation de la suture avec une variation moyenne de 3,6 % entre la trentième minute et le quinzième jour. La modification de l’astigmatisme cornéen entre 30minutes et 15jours était faible, en moyenne 0,08 D. Par ailleurs, aucune différence significative n’a été mise en évidence en termes de décroissance d’astigmatisme entre 30minutes et 15jours, selon que le fil ait été retiré entre 7 et 10jours ou après 28jours postopératoires.

Nos résultats sont cohérents avec les données de la littérature concernant la gestion de l’astigmatisme après extraction extracapsulaire manuelle [7, 9, 11].

Ainsi, Potamitis et al. ont observé une décroissance moyenne de 1,29 D entre la trentième minute et le quinzième jour, pour un astigmatisme cornéen initial de 6,90 D en moyenne [7]. Cependant, plusieurs études ont mis en évidence une persistance du remodelage des incisions cornéennes après extraction extracapsulaire manuelle, responsable d’une instabilité de la réfraction, jusqu’à plusieurs années après le geste chirurgical [8, 12, 13, 14].

Cependant, il n’existe pas à notre connaissance dans la littérature d’étude analysant la décroissance de l’astigmatisme après ablation d’une suture simple dans le cadre d’une procédure de phacoémulsification. Plusieurs études ont certes cherché à décrire l’importance de l’astigmatisme induit par la suture cornéenne et l’amplitude de l’astigmatisme résiduel après l’ablation du fil, mais sans analyse cinétique de la variation de l’astigmatisme cornéen [10, 15].

Dans le cadre de la phacoémulsification par micro-incision sans suture, la réfraction est considérée comme stable à partir du trentième jour postopératoire [16]. Nos mesures ont donc été effectuées après la phase de remodelage postopératoire des incisions cornéennes. Les variations de l’astigmatisme cornéen observées dans notre étude seraient ainsi en majeure partie imputables à la relaxation de la cornée, après ablation du fil. Néanmoins, le retentissement visuel de cette variation d’astigmatisme paraît négligeable [17]. D’après les résultats de notre étude, la mesure de la réfraction dès 30minutes après l’ablation de la suture permettrait une appréciation précoce de l’astigmatisme cornéen définitif. Ainsi, la prescription d’une correction optique pourrait être envisagée lors de la même consultation postopératoire, le jour de l’ablation de la suture cornéenne.

Cependant, notre étude présente des limites. La taille modeste de notre échantillon de patients n’était pas suffisamment importante pour permettre l’utilisation de tests statistiques paramétriques, de plus grande puissance. Les tests réalisés n’ont pas montré de différence significative entre les différents temps, nos résultats sont donc essentiellement descriptifs, ce qui limite pour l’instant leur portée pour envisager une recommandation formelle sur la gestion de l’astigmatisme au cours du suivi postopératoire. Par ailleurs, d’autres facteurs physiques intrinsèques pouvant résulter d’une variabilité inter-individuelle de l’astigmatisme n’ont pas été pris en compte, tels que l’élasticité cornéenne [18, 19]. Il pourrait également être utile d’analyser d’autres facteurs susceptibles d’influer sur la cicatrisation cornéenne tels que la durée d’ultrasons utilisés au cours de la procédure, la longueur du tunnel cornéen et l’importance d’un éventuel œdème cornéen péri-incisionnel [10].

En conclusion, dans notre série, la kératométrie reste stable à partir de la trentième minute après ablation de la suture cornéenne. Ces résultats suggèrent une stabilisation précoce de l’astigmatisme cornéen après ablation de la suture cornéenne dans la chirurgie de la cataracte avec incision en cornée claire. Malgré la généralisation actuelle de la chirurgie du cristallin avec incisions auto-étanches, la mise en place d’une suture cornéenne reste recommandée dans certaines situations. Les résultats de cette étude pilote nécessitent d’être confirmés par une étude de plus grande ampleur, afin de mieux gérer la réfraction postopératoire et d’optimiser le suivi postopératoire de ces patients.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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