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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 3
pages 250-252 (mars 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.11.003
Received : 19 September 2013 ;  accepted : 20 November 2013
La périphérie de l’œil vitrectomisé
The periphery of the vitrectomised eye
 

J.-P. Berrod , J.-B. Conart
 Département d’ophtalmologie, CHU de Nancy Brabois, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La périphérie de l’œil vitrectomisé est le siège de déchirures rétiniennes dans 1 à 15 % des cas. Ces déchirures doivent être recherchées et traitées afin d’éviter la survenue en postopératoire d’un décollement de rétine. Elles sont plus fréquentes chez les myopes en présence de lésions fragiles ou d’une traction vitréenne. Elles peuvent être en rapport avec une incarcération vitréenne dans une sclérotomie ou avec les tractions induites par les mouvements de la pièce à main. Ces tractions sont proportionnelles au débit d’aspiration, et inversement proportionnelles à la distance qui sépare la fenêtre du vitréotome de la base du vitré. La vitrectomie transconjonctivale 23 ou 25-gauge semble diminuer les risques d’incarcération vitréenne et de déchirures rétiniennes périphériques.

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Summary

The periphery of the vitrectomised eye is the site of retinal breaks in 1 to 15% of cases. These breaks must be looked for and treated to avoid retinal detachment. They are more frequent in the presence of fragile lesions in high myopia, or vitreoretinal traction. They can be related to vitreous incarceration in a sclerotomy site or with the movements of the vitrectomy probe. Traction is proportional to aspiration rate, and inversely proportional to the distance between the cutter and the vitreous base. Twenty-three- or 25-gauge transconjunctival vitrectomy seems to decrease the risk of vitreous incarceration and peripheral retinal tear.

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Mots clés : Périphérie rétinienne, Vitrectomie, Déchirure

Keywords : Peripheral retina, Vitrectomy, Retinal break


Introduction

La périphérie rétinienne est le siège fréquent de déchirures survenant au cours de la vitrectomie. Leur fréquence varie de 1 à 15 % selon le type de pathologie initiale. Un contrôle préopératoire soigneux, associé à un examen minutieux de la périphérie rétinienne pendant la vitrectomie et dans les premières semaines postopératoires, permet d’identifier et de traiter toutes les lésions afin de réduire la fréquence des complications rhegmatogènes [1].

Pathogénie des lésions rétiniennes périphériques chez le vitrectomisé

La périphérie rétinienne (PR) est une bande de 4 diamètres papillaires de large qui s’étend de l’équateur, en avant des orifices scléraux des veines vortiqueuses, à l’ora serrata, et représente environ le tiers de la surface rétinienne [2]. Elle est caractérisée par une grande fragilité tissulaire, en raison du faible nombre de fibres nerveuses et de la fusion à son niveau des couches nucléaires interne et externe. On note également une raréfaction des vaisseaux rétiniens et choroïdiens, pouvant favoriser l’apparition d’une ischémie et de lésions atrophiques. Les fibres de collagène vitréen s’insèrent perpendiculairement et sans plan de clivage sur la membrane basale et les pieds des cellules de Müller. Cela explique la localisation périphérique et la fréquence des déchirures rétiniennes en cas de tractions vitréennes, ou de décollement postérieur du vitré réalisé en cours d’intervention. La traction engendrée par la vitrectomie sur la périphérie rétinienne est inversement proportionnelle à la distance entre la fenêtre du vitréotome et la base du vitré [3]. Elle est proportionnelle au débit du vitréotome et à l’amplitude des mouvements de la pièce à main. Les déchirures peuvent être également en rapport avec une incarcération vitréenne dans une sclérotomie. Dans ce cas, la rétraction secondaire de la bride vitréenne aboutit à la formation d’une déhiscence périphérique, puis d’un décollement rétinien survenant plusieurs semaines après l’intervention.

Examen de la périphérie chez le vitrectomisé

Avant la vitrectomie, il convient de chercher systématiquement en ophtalmoscopie directe ou indirecte la présence d’une lésion fragile de type palissade, d’une déchirure ou d’un décollement de rétine (DR). Ces lésions seront alors consignées sur un schéma et traitées en préopératoire ou en cours de vitrectomie.

Pendant l’intervention, le contrôle de la périphérie doit être particulièrement minutieux chez les patients à risque, en utilisant de préférence une lentille panoramique.

Enfin, dans le mois suivant l’intervention, la périphérie sera recontrôlée et le patient informé du risque accru de (DR), ainsi que de sa symptomatologie.

Identification des patients à risque de présenter des lésions postopératoires

La vitrectomie pour membrane épimaculaire présente un risque de décollement de rétine (DR) postopératoire de l’ordre de 1 à 2 % lorsque le vitré est décollé et en l’absence de lésion rétinienne préopératoire. Ce risque est multiplié par 2 environ s’il est nécessaire de décoller le vitré au cours de l’intervention, comme dans la chirurgie du trou maculaire idiopathique [4].

En cas de vitrectomie pour DR, la récidive du décollement est liée une fois sur deux à l’existence d’une nouvelle déchirure qui se développe en cours d’intervention ou dans les jours suivants. L’existence d’une traction vitréenne ou d’une rétinopathie diabétique [5] est un facteur de formation de nouvelles déchirures ou de dialyse périphérique, ainsi que de récidive du DR [6]. Les myopes forts présentent également un risque plus élevé de déchirure ou de DR en raison de la fragilité rétinienne au niveau des palissades. Il en est de même des patients opérés de corps flottants ou d’hémorragie du vitré en raison de la rétraction possible du vitré et de survenue de prolifération vitréorétinienne (PVR). Les patients atteints d’uvéite, d’endophtalmie, de plaie perforante avec corps étranger intraoculaire ou de noyau luxé [7] présentent également un risque accru.

Identification des facteurs de déchirures rétiniennes liés à la vitrectomie

Le vitré est une substance viscoplastique composée d’acide hyaluronique visqueux et de fibrilles de collagène plastiques adhérentes à la périphérie rétinienne et au pôle postérieur. Le débit d’aspiration de la sonde engendré par la dépression ainsi que les mouvements des instruments à l’intérieur du globe sont responsables des tractions sur les fibres de collagène pouvant déchirer la rétine. Il en est de même des manœuvres destinées à décoller la hyaloïde postérieure.

La contraction secondaire de la base du vitré laissée en place ou des fibrilles incarcérées dans les sclérotomies peut également entraîner des déchirures périphériques. Cette complication fréquente après vitrectomie 20-gauge semble plus rare après vitrectomie transconjonctivale 23- ou 25-gauge [8]. Le contact accidentel des instruments avec la rétine située en dehors du champ de visualisation de la lentille est un autre facteur iatrogène. Enfin, un tamponnement interne par bulle de gaz alors que le vitré est incomplètement décollé peut entraîner des déchirures, puis un (DR) par traction. Tous les facteurs dépendants du chirurgien tendent à diminuer avec l’expérience. Enfin, plusieurs études ont montré que la réalisation d’une vitrectomie transconjonctivale 23- ou 25-gauge entraînait une réduction des déchirures peropératoires et des DR postopératoires par le biais de la réduction des tractions et de l’incarcération du vitré dans les sclérotomies [9, 10].

Une déchirure de grande taille non visualisée et non traitée en peropératoire se complique très souvent de DR dans les jours suivant la vitrectomie. En cas de petite déchirure intrabasale non décelée lors de la vitrectomie, le DR survient après plusieurs semaines en raison de la contraction du cortex vitréen.

Prévention peropératoire des lésions de la périphérie

Lors d’une vitrectomie sur rétine à plat, il convient de réduire le débit du vitréotome lorsque l’on s’approche de la périphérie rétinienne en limitant la dépression à 100mmHg avec une pompe venturi ou le débit à 2mL/min avec une pompe péristaltique. On peut également augmenter la fréquence de coupe à 5000 cp/min ce qui contribue à diminuer les tractions par réduction du volume aspiré à chaque cycle du vitréotome [11]. Il faut également contrôler sous système panoramique la survenue de battements de la périphérie rétinienne ou l’apparition d’une microhémorragie qui précède ou signe la formation d’une déchirure. Enfin, toute lésion dépistée doit être traitée par cryoapplication ou laser [1].

Lors des manœuvres visant à décoller la hyaloïde postérieure sur rétine à plat, il convient de limiter l’amplitude des mouvements de la pièce à main à quelques millimètres lorsque l’on applique une dépression forte pour ventouser le cortex vitréen postérieur.

Lors d’une vitrectomie sur rétine décollée, il est préférable de réaliser une rétinopexie au laser sur 360° avec 4 à 6 refends à l’ora en plus du traitement localisé de chaque déhiscence.

Certains chirurgiens sont partisans d’une vitrectomie radicale dont le but est d’enlever le maximum de vitré et de mettre à plat toutes les zones fragiles afin de les traiter entièrement par cryo ou laser en associant éventuellement un cerclage équatorial par sangle. D’autres chirurgiens choisissent une approche minimaliste privilégiant une vitrectomie partielle avec un débit d’aspiration faible et contrôlé afin de limiter au maximum toutes les tractions et la formation de nouvelles déchirures.

Suivi postopératoire de la périphérie du vitrectomisé

En cas de tamponnement par gaz, il convient de vérifier la périphérie rétinienne tout au long de la période de résorption du gaz, ainsi que dans les jours suivant sa disparition totale afin d’éliminer une déchirure ou une récidive du décollement. En l’absence de tamponnement, le contrôle de la périphérie est souhaitable une semaine après vitrectomie, suivi par un deuxième contrôle vers la sixième semaine afin de détecter une éventuelle déchirure par incarcération vitréenne dans une sclérotomie.

Conclusion

La périphérie rétinienne est une zone à risque de formation de déchirures, car elle est le point d’application des tractions instrumentales lors de la vitrectomie. La prévention des complications liées à ces déchirures passe par la recherche préopératoire des lésions fragiles, le contrôle peropératoire du débit d’aspiration associé au traitement de toutes les lésions induites. Il convient d’y ajouter la surveillance postopératoire et l’information du patient des risques liés à l’intervention. La vitrectomie transconjonctivale de petit calibre semble également réduire la fréquence des complications rétiniennes tardives.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Entretiens annuels d’ophtalmologie, avril 2012, 118e Congrès de la Société française d’ophtalmologie, Paris.

Références

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