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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 3
pages 259-265 (mars 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.11.004
Received : 19 September 2013 ;  accepted : 20 November 2013
Surveillance d’un tamponnement par huile de silicone
Complications of silicone oil tamponade
 

S. Baillif , P. Gastaud
 Service d’ophtalmologie, centre hospitalo-universitaire de Nice, hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06000 Nice, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’huile de silicone est un moyen de tamponnement efficace utilisé dans le traitement des décollements de rétine sévères. Un suivi attentif des patients est nécessaire du fait des complications associées à son utilisation. Celles-ci peuvent être précoces comme l’augmentation transitoire de la pression intraoculaire ou la survenue d’une inflammation de segment antérieur en postopératoire immédiat. Elles peuvent être tardives à type de cataracte, d’émulsification, de modifications pressionnelles, de kératopathie ou de récidive du décollement rétinien suite à une prolifération vitréorétinienne.

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Summary

Silicone oil tamponade is used for the management of complicated retinal detachment. Patients should be closely monitored as many complications may occur with intraocular silicone oil. Short-term complications include temporarily increased intraocular pressure and anterior segment inflammation. Long-term complications include cataract, emulsification, ocular hyper- or hypotension, keratopathy and retinal redetachment associated with proliferative vitreoretinopathy.

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Mots clés : Complication, Décollement de rétine, Émulsification, Huile de silicone, Silicone lourd

Keywords : Complications, Emulsification, Heavy silicone oil, Retinal detachment, Silicone oil


Introduction

L’utilisation de l’huile de silicone en tant que tamponnement interne date des années 1960 [1]. L’huile de silicone a d’abord été proposée en tant que tamponnement interne définitif avant d’être utilisée en tant que tamponnement interne provisoire. Elle permet une durée de tamponnement prolongée par rapport à celle obtenue avec les gaz fluorés [2].

Actuellement, les huiles de silicone sont surtout utilisées en cas de prolifération vitréorétinienne, de rétinopathie diabétique sévère, en cas de décollement de rétine compliquant une rétinite virale ou un traumatisme intraoculaire [3].

Le tamponnement par huile de silicone est un tamponnement à volume constant. Sa transparence permet une récupération visuelle rapide, une surveillance rétinienne facile et, si nécessaire, la réalisation d’une photocoagulation post opératoire. L’ablation de l’huile de silicone est généralement effectuée au bout de quelques mois. Une seconde chirurgie est nécessaire. Une chirurgie plus précoce peut être conseillée en cas de complications post opératoires. Celles-ci restent encore nombreuses et fréquentes justifiant un suivi régulier et attentif des patients.

Caractéristiques chimiques des huiles de silicone

Les huiles de silicone utilisées en ophtalmologie sont constituées par un enchaînement d’unités inorganiques de siloxane (…–Si–O–Si–O…) où Si représente le silicium et O l’oxygène. Des groupes radicalaires peuvent se fixer sur les atomes de silicium. Il s’agit, en ophtalmologie, de radicaux méthyl CH3 . Les silicones ophtalmologiques sont ainsi des polymères de diméthylsiloxane ou PDMS.

Les huiles de silicone dites « lourdes » sont constituées d’un mélange de polymères de diméthylsiloxane et de molécules de haut poids moléculaire solubles dans l’huile de silicone. Il s’agit généralement d’alcanes ou d’alcènes semifluorés tels que le perfluoroalkyloxy d’octane, ou le perfluorohexyloctane.

Propriétés physiques des huiles de silicone

Les différents moyens de tamponnement intraoculaire sont caractérisés par deux propriétés physiques essentielles : leur pouvoir de tamponnement interne et leur force de réapplication. S’y ajoute une troisième propriété pour les huiles de silicone : leur viscosité.

Pouvoir de tamponnement interne

Il s’agit de la capacité à obtenir une obturation des déhiscences rétiniennes sans passer au travers. Le pouvoir de tamponnement interne est fonction de la tension de surface du produit injecté. Elle est exprimée en dynes/cm. Les huiles de silicone possèdent une tension de surface élevée (44 dynes/cm) [4] mais inférieure à celle de l’air ou des gaz fluorés. Elles ont ainsi tendance à former une bulle unique obturant les déhiscences, mais leur passage sous-rétinien reste possible surtout en cas de grande déhiscence ou de traction vitréorétinienne résiduelle.

Force de réapplication

La force de réapplication représente la capacité du tamponnement à déplacer le liquide sous-rétinien. Elle dépend principalement de la densité du produit de tamponnement, plus précisément de la différence de densité entre le produit de tamponnement et le sérum. Les huiles de silicone possèdent une densité voisine de celle du sérum (différence de densité de 0,02) d’où une force de réapplication modeste. Il est ainsi difficile d’obtenir une réapplication rétinienne complète par un échange direct fluide–huile de silicone. Le drainage du liquide par la déhiscence reste en général très incomplet. C’est pourquoi l’huile de silicone est de préférence injectée après échange fluide–air ou lors d’un échange perfluorocarbone liquide (PFCL)-silicone.

Viscosité

Les huiles de silicone ont des viscosités variables comprises entre 1000 et 5700 centistokes (cSt). Leur tension de surface ainsi que leur pouvoir de réapplication restent quasi identiques malgré une viscosité variable. Une viscosité inférieure à 1000 cSt expose à un risque d’émulsification accru. Supérieure à 5700 cSt, la viscosité devient trop élevée pour autoriser une injection et une ablation à travers de petites canules.

Complications postopératoires

L’utilisation des huiles de silicone n’est pas dénuée d’effets secondaires à court ou moyen terme. Les patients doivent être surveillés régulièrement. Ils sont généralement revus plusieurs fois au cours des premiers mois, puis 3 à 4 fois par an tant que le silicone est en place. Il est cependant recommandé de ne pas laisser le silicone plus de 3 à 6 mois [5, 6] bien qu’il n’y ai pas de consensus sur la durée optimale de ce type de tamponnement [7].

Complications précoces
Inflammation

L’inflammation oculaire post opératoire est quasiment constante. Elle est liée au traumatisme chirurgical et à la pathologie initiale souvent sévère. Cependant, l’huile de silicone, en particulier l’huile de silicone lourde, est considérée comme pro-inflammatoire [8, 9, 10]. Des anticorps sériques anti-silicone ont été retrouvés chez 35,7 % des patients possédant une indentation en silicone et 83 % de ceux ayant eu du silicone intraoculaire [11]. Cependant, cette découverte nécessite d’être confirmée. En effet, la technique utilisée dans cette publication pour détecter les autoanticorps peut s’accompagner d’un nombre élevé de faux positifs [12]. D’autres auteurs ont retrouvé, après analyse histologique de globes oculaires énucléés dans les suites de chirurgies de décollement de rétine compliquées, des particules de silicone incluses dans de nombreux tissus tels que l’iris, les corps ciliaires, le trabeculum, la rétine ou les membranes épi-rétiniennes secondaires [13, 14]. Ces inclusions généraient une réaction inflammatoire médiée par les macrophages et possiblement les lymphocytes T [13, 14].

Cliniquement, un tyndall protéique et cellulaire de chambre antérieure est observé en post opératoire immédiat. Parfois la réaction inflammatoire est plus sévère associant une membrane cyclitique ou des synéchies postérieures. Des dépôts rétrodescemétiques pigmentés sont aussi rencontrés (Figure 1). Un traitement par corticoïdes topiques est en général suffisant pour surmonter l’épisode inflammatoire.



Figure 1


Figure 1. 

Dépôts rétrocornéens inférieurs.

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Variation de la tension oculaire

Une première précaution s’impose lors de l’utilisation de silicone intraoculaire chez le patient aphake ou pseudophake de chambre antérieure. Afin d’éviter un glaucome aigu par fermeture de l’angle lié à un bloc pupillaire, une iridectomie périphérique doit être réalisée en inférieur à 6h. Elle sera effectuée en supérieur à 12h en cas de silicone lourd.

Une hypertonie oculaire post opératoire précoce est souvent observée après tamponnement par huile de silicone. Elle répond en général aux traitements hypotonisant locaux [15]. Elle est liée à l’inflammation post opératoire immédiate et plus rarement à un remplissage oculaire trop important nécessitant alors une évacuation partielle de l’huile de silicone posée.

Une hypertonie oculaire chronique peut aussi s’observer, surtout en cas de tamponnement oculaire prolongé. Elle peut être liée à la décompensation d’une hypertonie préexistante, à la prescription d’une corticothérapie locale prolongée, à une trabéculite chronique [13], à des synéchies trabéculaires [16], ou à la migration de microbulles de silicone émulsifié ou non dans le trabéculum [13, 16]. Les patients pour lesquels la pression intraoculaire ne parvient pas à être équilibrée à l’aide d’un traitement hypotonisant local doivent bénéficier d’une chirurgie d’ablation du silicone intraoculaire associée ou non à une chirurgie filtrante.

Une hypotonie oculaire peut aussi s’observer sous silicone. Une persistance ou une récidive du décollement de rétine est à rechercher. L’hypotonie oculaire peut aussi être secondaire à un traumatisme des corps ciliaires consécutif aux manœuvres chirurgicales, ou à des rétinotomies de grande taille [15].

Complications à moyen ou long terme
Trouble réfractif

Le tamponnement interne par huile de silicone, du fait de son indice de réfraction, entraîne une modification de la réfraction du patient. Le silicone va être responsable d’une hypermétropisation de 3 à 7 dioptries chez le phaque et d’une myopisation de 5 dioptries chez l’aphake. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une complication mais plutôt d’un trouble qui ne durera que le temps de la présence intraoculaire du silicone.

Cataracte

La survenue d’une cataracte est la complication la plus fréquente après tamponnement par huile de silicone. Elle est liée, certes à la procédure chirurgicale, mais aussi à la présence de silicone intraoculaire. Elle concerne 38 à 100 % des patients en fonction des séries. Elle semble systématique après utilisation de silicone lourd [15, 17]. La cataracte est volontiers sous capsulaire postérieure [15] et survient précocement. Le tamponnement par huile de silicone est aussi responsable d’une fibrose capsulaire postérieure chez les patients pseudophakes. Généralement la chirurgie de la cataracte a lieu lors de la procédure d’ablation de silicone. Les suites sont souvent marquées par une opacification capsulaire précoce nécessitant une capsulotomie au laser yttrium aluminium garnet (YAG).

Diverses hypothèses tentent d’expliquer l’effet cataractogène de l’huile de silicone. Celle-ci pourrait altérer les échanges métaboliques au niveau de la cristalloïde postérieure ou, mécaniquement [18], irriter la capsule postérieure par d’incessants frottements générés lors des mouvements du globe oculaire [15]. Une infiltration de silicone au niveau des couches épithéliales cristalliniennes a aussi été décrite [4].

Émulsification

L’émulsification du silicone est la seconde complication par ordre de fréquence associée à un tamponnement par huile de silicone [15]. Elle décrit un processus de fragmentation d’une seule et large bulle de silicone en multiples bulles de diamètre inférieur. L’émulsification altère le pouvoir de tamponnement du silicone entraînant une diminution de sa capacité à occlure les déhiscences. Les microbulles de silicone émulsifié vont pouvoir migrer en chambre antérieur et au niveau du trabéculum induisant baisse d’acuité visuelle, kératopathie ou hypertonie oculaire [19, 20, 21] (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

A. Microbulles de silicone à la surface de l’iris (flèche noire). B. Microbulles de silicone mobiles en chambre antérieure (flèche blanche). C. Émulsification majeure du silicone visible derrière l’implant intraoculaire. D. Sédimentation inférieure de bulles de silicone lourd.

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De nombreux facteurs peuvent favoriser l’émulsification du silicone [7, 22]. Une faible viscosité [23, 24], un bas poids moléculaire [23] ou la présence de groupes hydroxyl ou phényl plutôt que du polydiméthylsiloxane purifié [24] sont des facteurs de risque reconnus. D’autres molécules peuvent diminuer la tension de surface du silicone et ainsi favoriser son émulsification : il s’agit des résidus de détergents servant à nettoyer les instruments [25], ou des perfluorocarbones utilisés en per opératoire [26]. Le surfactant, le fibrinogène, la fibrine ainsi que les gammaglobulines ont aussi été mis en cause [24, 27]. Des facteurs mécaniques peuvent aussi accélérer l’émulsification du silicone. Il peut s’agir d’une bulle incomplète et donc plus mobile, des irrégularités mécaniques telles que les bords d’un implant, la présence d’une indentation [28] ou d’une bride vitréenne, ou des mouvements oculaires rapides et fréquents (nystagmus, enfants) [29].

L’émulsification peut être observée avec tous les types de silicone. Il semble cependant que les silicones lourds soient les plus concernés avec des taux d’émulsification allant jusqu’à 42 % des cas en fonction des séries [15, 30, 31, 32].

Le délai avant émulsification est aussi éminemment variable et dépend de la présence des facteurs de risque mentionnés ci-dessus. Certains auteurs ont observé une émulsification deux semaines après l’injection [15]. Dans une étude récente, la durée moyenne d’émulsification du silicone 1000 était de 13,2 mois (5 à 24 mois), ce qui est nettement supérieur à la durée moyenne de tamponnement [7].

Phénomène de sticky silicone

Lors de l’ablation du silicone, la bulle ne reste pas cohésive, elle se fragmente et reste adhérente aux structures intraoculaires. De petites nappes planes de silicone sont ainsi réparties en patches au pôle postérieur ou sur la cristalloïde postérieure et les implants intraoculaires en cas de capsulotomie postérieure. Ce phénomène est décrit sous le nom de sticky silicone .

L’ablation des patches résiduels de silicone est difficile dans ce contexte. S’acharner à les enlever peut générer des complications à type de déchirure rétinienne ou d’hématome choroïdien [33]. Dans certains cas, la nappe de sticky silicone reprend sa forme sphérique au bout de quelques semaines et peut même se décoller spontanément de son support facilitant son ablation au cours d’une nouvelle chirurgie.

La fréquence de ce phénomène est variable. Il survient avec tout type de silicone mais semble plus fréquent avec les silicones lourds [34]. Dans une série récente, Veckeneer et al. rencontrent 28 cas de sticky silicone sur 234 chirurgies, soit 12 % [33]. Les auteurs remarquent que dans ces 28 cas, des traces de perfluoro-octane étaient présentes au sein du sticky silicone . En effet, il semble que les perfluorocarbones liquides utilisés durant la chirurgie soient capables de se solubiliser en petite quantité dans l’huile de silicone, modifiant ainsi ses propriétés [33, 35, 36]. Afin de limiter ce phénomène, l’ablation la plus complète possible du PFCL est nécessaire au cours de la chirurgie. Un échange PFCL-air, puis air-silicone permet aussi de diminuer les contacts PFCL-silicone.

Implants intraoculaires

Les huiles de silicone peuvent interagir avec les biomatériaux composant les implants intraoculaires. Classiquement, elles peuvent adhérer à la surface de l’implant et l’entourer d’un tapis dense de microbulles. Celles-ci sont très adhérentes et leur retrait par un instrument ou une injection de produit viscoélastique est généralement impossible [37]. Des solvants ont été proposés afin de dissoudre ces bulles résiduelles qui persistent après l’ablation du silicone intravitréen [38, 39]. Cependant, leur utilisation est peu répandue et, en pratique, la seule solution reste parfois de changer l’implant intraoculaire.

Ces phénomènes d’adhésion étaient plus fréquemment rencontrés avec les implants intraoculaires en silicone dont la pose est aujourd’hui rare. Ils ont cependant été décrits avec d’autres matériaux tels que le polymethyl methacrylate (PMMA) ou l’acrylique hydrophobe [40, 41]. Les facteurs influençant ces interactions sont l’hydrophobie du biomatériau, son énergie libre de surface, les facteurs environnementaux tels que la température corporelle ou les mouvements oculaires [42].

Kératopathie

La kératopathie secondaire au silicone survient préférentiellement chez les patients aphakes ou pseudophakes de segment antérieur. Elle est cependant possible chez le patient pseudophake ou phake lors d’une translocation du silicone en chambre antérieure à travers une zonulolyse ou une capsulotomie postérieure [43]. Elle est secondaire à un contact direct entre le silicone, émulsifié ou non, et les cellules endothéliales, bloquant ainsi les échanges entre les cellules endothéliales et l’humeur aqueuse.

Elle survient dans 5,5 à 7 % des cas dans les séries les plus récentes [44, 45]. Sa fréquence augmente avec la durée du tamponnement interne. Elle peut survenir dès la sixième semaine post opératoire en cas de bulle antérieure importante.

La kératopathie commence souvent par un amincissement cornéen associé à une opacité cornéenne, situés en regard du contact endothélial (Figure 3). Un ulcère chronique peut s’y associer. Une kératopathie en bandelette peut se développer avec le temps. Un contact prolongé entre l’huile de silicone et l’endothélium cornéen va ensuite altérer définitivement les cellules endothéliales cornéennes. La cornée restera alors claire tant que le silicone est présent et empêche l’issue d’humeur aqueuse dans le stroma cornéen, puis elle s’opacifiera lors de son ablation.



Figure 3


Figure 3. 

Cornée amincie et opacifiée avec un aspect en verre dépoli.

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Récidive du décollement de rétine sous silicone

Le taux de décollement de rétine alors que le tamponnement par silicone est en place, est variable en fonction des séries (Figure 4). Riedel et al., en 1990, rapportent un taux de récidive de 40 % [45]. Duan et al., en 2012, rapportent un taux de 12,1 % [15]. La récidive du décollement de rétine peut être liée à un traitement chirurgical insuffisant avec une vitrectomie partielle, une rétinopexie incomplète ou l’absence d’indentation associée si nécessaire [46]. Dans la plupart des cas cependant, les récidives sont associées à une prolifération vitréorétinienne sévère avec apparition parfois massive de tissus fibrovasculaires tractionnels (Figure 5).



Figure 4


Figure 4. 

Décollement de rétine sous silicone.

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Figure 5


Figure 5. 

Prolifération vitréorétinienne majeure avec voiles pré rétiniens chez un patient sous silicone.

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L’origine de cette prolifération est toujours sujette à controverse. Certains estiment qu’elle n’est que le prolongement de la prolifération vitréorétinienne pré opératoire, le silicone ne stoppant pas son évolution [15]. D’autres supposent qu’elle est au contraire induite par le contact avec l’huile de silicone [47]. En effet, des microbulles de silicone associées à une réaction inflammatoire ont été retrouvées dans ces membranes [13, 47].

Conclusion

Les huiles de silicone sont des outils performants quand elles sont employées à bon escient et en respectant les contraintes liées à leur utilisation. Elles sont souvent préconisées dans des cas de décollement de rétine sévères chez des patients déjà plus à risque de présenter des complications post opératoires. Un suivi régulier de ces patients est donc indispensable en particulier quand un tamponnement prolongé est nécessaire [48].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Entretiens annuels d’ophtalmologie, avril 2012, 118e Congrès de la Société française d’ophtalmologie, Paris.

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