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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 3
pages e39-e41 (mars 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.05.029
Lettres à l'éditeur

Abcès de cornée bilatéral compliquant une photokératectomie à visée réfractive
Bilateral bacterial keratitis following photorefractive keratectomy
 

W. Ghouali , O. Sandali, E. Basli, L. Laroche, V. Borderie
 Centre hospitalier National d’ophtalmologie des Quinze-Vingt, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 

Auteur correspondant.

Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 30ans ayant été opéré d’une photokératectomie réfractive (PKR) bilatérale avec application de mitomycine dans le cadre d’une myopie bilatérale à −4 dioptries. Les suites post-opératoires initiales ont été simples. Au 3e jour post-opératoire, le patient consultait pour une douleur oculaire bilatérale avec baisse majeure de l’acuité visuelle qui était limitée à « voit la main bouger ». L’examen en lampe à fente révélait, outre la présence d’un défect épithélial central, l’existence d’une zone diffuse d’infiltration en regard des régions désépithélialisées (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Aspect en lampe à fente au 3e jour post-opératoire (œil droit et œil gauche) montrant un infiltrat cornéen majeur en regard de la région désépithélialisée.

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Des prélèvements locaux par grattage cornéen ont été réalisés et une antibiothérapie locale horaire par collyres fortifiés (protocole « TGV » : ticarcilline, gentamycine et vancomycine) a été débutée au cours de l’hospitalisation. La culture a révélé la présence, aux 2 yeux, d’un Staphylococcus epidermidis résistant à la méthycilline. L’antibiothérapie locale a donc été adaptée à l’antibiogramme. Au cours de l’évolution clinique, l’aspect pré-perforatif des abcès a amené à poser l’indication d’une greffe de membrane amniotique bilatérale à visée architectonique.

Ce geste a permis, en complément de la poursuite de l’antibiothérapie, une cicatrisation cornéenne. Un an après l’épisode infectieux, l’acuité visuelle est de 3/10 sans correction aux 2 yeux, avec un amincissement cornéen majeur et une taie cornéenne centrale (Figure 2, Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Aspect en lampe à fente à un an (œil droit et œil gauche) montrant un amincissement cornéen et une taie cornéenne centrale.

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Figure 3


Figure 3. 

Aspect OCT (RTVue® SD-OCT) à un an (œil droit et œil gauche) confirmant l’amincissement cornéen et la taie cornéenne qui apparaît comme une zone d’hyper-réflectivité stromale.

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Depuis une vingtaine d’années, la chirurgie réfractive au laser Excimer, qu’il s’agisse de procédures de Lasik ou de PKR, est devenue une chirurgie très répandue en rapport avec une demande croissante d’indépendance vis-à-vis du port de lunettes. L’augmentation du nombre d’interventions s’accompagne inéluctablement d’une augmentation du nombre de complications post-opératoires dont font partie les infections. L’incidence exacte des infections après PKR est difficile à estimer, celle-ci étant de l’ordre de 0,01 % à 0,8 % [1] en fonction des auteurs. Dans une large étude rétrospective s’intéressant à 25 337 procédures de chirurgie réfractive de type PKR, Wroblewslki et al. [1] rapportent la survenue de 5 abcès de cornée chez 5 patients différents, soit une incidence de l’ordre de 0,02 %. Cette complication apparaît dans la période post-opératoire précoce, le plus souvent dans la semaine qui suit le geste thérapeutique. Les germes les plus fréquemment incriminés dans les infections cornéennes au décours d’une PKR sont S. epidermidis et Streptococcus [1]. Sur le plan physiopathologique, la désépithélialisation cornéenne réalisée au cours de la PKR entraîne une mise à nu du stroma, exposant ce dernier à une contamination par la flore bactérienne palpébrale essentiellement. L’utilisation dans la période post-opératoire immédiate d’une lentille « pansement » semble être un facteur de risque surajouté [2], la stase de larmes en arrière de la lentille étant à l’origine d’une hypoxie, ainsi que d’une accumulation de débris cellulaires favorables à la croissance bactérienne. Néanmoins, bien que d’usage répandu, aucune étude clinique n’a prouvé que l’utilisation d’une lentille augmentait le risque infectieux au décours d’une PKR.

Deux diagnostics différentiels principaux ont également été initialement évoqués : une kératite herpétique nécrosante et une toxicité de la mitomycine. Le caractère bilatéral du tableau clinique peut en effet faire penser à une récurrence herpétique bilatérale de localisation oculaire. La désépithélialisation mécanique et l’action associée du laser Excimer constituent des facteurs déclenchants potentiels [3] auxquels pourrait s’ajouter un rôle de la mitomycine [4]. Il est également possible que la mitomycine soit incriminée seule dans la symptomatologie du patient. Ce médicament, utilisé en adjuvant de la procédure de PKR afin de réduire le haze post-opératoire, peut être à l’origine d’une toxicité cornéenne en cas de surdosage [5].

Le caractère bilatéral des abcès de cornée post PKR reste malgré tout exceptionnel. Seuls, 7 cas bilatéraux ont été décrits dans la littérature [6], 6 abcès bilatéraux à Staphylococcus aureus résistants à la méticilline et 1 cas d’abcès à Streptococcus pneumoniae . Parmi les facteurs de risque, outre la présence d’une lentille, on retrouve l’existence d’une blépharite, ainsi qu’un environnement professionnel médical [6].

La survenue d’un abcès de cornée bilatéral pose l’éternelle question du choix ou non de la bilatéralité de la procédure de PKR. Il n’existe à l’heure actuelle pas de consensus sur la meilleure attitude à adopter, celle-ci dépendant des habitudes du chirurgien qui peut proposer une PKR bilatérale d’emblée ou deux interventions chirurgicales à une semaine d’intervalle, par exemple. Notre observation clinique, bien que ne remettant pas en question le choix d’une chirurgie réfractive bilatérale, incite peut-être à une plus grande prudence en présence de facteurs de risque identifiés chez le patient tels qu’une blépharite ou un environnement professionnel médical.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Wroblewski K.J., Pasternak J.F., Bower K.S., Schallhorn S.C., Hubickey W.J., Harrison C.E., and al. Infectious keratitis after photorefractive keratectomy in the United States army and navy Ophthalmology 2006 ;  113 : 520-525 [cross-ref]
Malling S. Keratitis with loss of useful vision after photorefractive keratectomy J Cataract Refract Surg 1999 ;  25 : 137-139 [cross-ref]
Dhaliwal D.K., Barnhorst D.A., Romanowski E., Rehkopf P.G., Gordon Y.J. Efficient reactivation of latent herpes simplex virus type 1 infection by excimer laser keratectomy in the experimental rabbit ocular model Am J Ophthalmol 1998 ;  125 : 488-492 [inter-ref]
Siddique S.S., Gonzalez-Gonzalez L.A., Amorese L., Shaikh M., Foster S. Herpes keratitis in a patient undergoing treatment with topical mitomycin C Cornea 2011 ;  30 : 466-467 [cross-ref]
Santhiago M.R., Netto M.V., Wilson S.E. Mitomycin C: biological effects and use in refractive surgery Cornea 2012 ;  31 : 311-321 [cross-ref]
Magli A., Forte R., Rombetto L., Carelli R. Bilateral methicillin-resistant Staphylococcus aureus keratitis following hyperopic photorefractive surgery Int Ophthalmol 2012 ;  32 : 47-49 [cross-ref]



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