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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 4
pages 329-336 (avril 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.12.006
Received : 8 October 2013 ;  accepted : 3 December 2013
Atteinte oculaire de la syphilis
Ocular syphilis
 

C. Chiquet a, , H. Khayi a, C. Puech a, M. Tonini a, P. Pavese b, F. Aptel a, J.-P. Romanet a
a Clinique universitaire d’ophtalmologie, CHU de Grenoble, université J.-Fourier, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 
b Clinique universitaire de médecine infectieuse, CHU de Grenoble, université J.-Fourier, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La syphilis est une maladie sexuellement transmissible liée à une infection par Treponema pallidum . Cette maladie, connue pour être une grande imitatrice, peut se révéler par des manifestations cliniques variées. L’ophtalmologiste doit évoquer le diagnostic chez un patient présentant une uvéite ou une neuropathie optique et une conduite sexuelle à risque et/ou une autre maladie sexuellement transmissible (comme le VIH). Par ailleurs, une choriorétinite postérieure en plaque ou une rétinite nécrosante doit faire rapidement rechercher cette étiologie. L’atteinte oculaire survient essentiellement pendant les phases secondaires et tertiaires de la maladie. La syphilis peut atteindre tous les tissus oculaires. L’uvéite est l’atteinte la plus fréquente (1 à 5 % des uvéites en centre tertiaire) sous la forme d’uvéite antérieure granulomateuse ou non, uvéite postérieure, panuvéite ou kérato-uvéite. L’atteinte du système nerveux central peut être asymptomatique mais est fréquente, ce qui justifie la réalisation systématique d’une ponction lombaire en cas d’uvéite et/ou de neuropathie optique. La confirmation diagnostique est essentiellement sérologique. Le traitement parentéral par pénicilline G est le traitement de première intention en cas de syphilis oculaire. Un traitement adjuvant par corticothérapie générale sera discuté en cas d’uvéite, de neuropathie optique ou de sclérite. Un suivi prolongé est nécessaire étant donné les possibilités de réinfections. Le pronostic anatomique et fonctionnel oculaire est souvent favorable après traitement antibiotique approprié.

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Summary

Syphilis is a sexually transmitted disease caused by Treponema pallidum . Previously known as the “great imitator”, this disease can have numerous and complex manifestations. The ophthalmologist should suspect the diagnosis in patients with uveitis or optic neuropathy and high-risk sexual behavior and/or another sexually transmitted disease (such as HIV) or those presenting with posterior placoid chorioretinitis or necrotising retinitis. Ocular involvement in acquired syphilis is rare, tending to occur during the secondary and tertiary stages of the disease. Syphilis may affect all the structures of the eye, but uveitis (accounting for 1–5% of the uveitis in a tertiary referral center) is the most common ocular finding. Granulomatous or non-granulomatous iridocyclitis (71%), panuveitis, posterior uveitis (8%) and keratouveitis (8%) are often described. In the secondary stage, the meninges and the central nervous system can be affected, sometimes with no symptoms, which justifies performing lumbar puncture in patients with uveitis and/or optic neuropathy. The diagnosis of ocular syphilis requires screening with a non-treponemal serology and confirmation with a treponemal-specific test. Parenterally administered penicillin G is considered first-line therapy for all stages of ocular syphilis. Systemic corticosteroids are an appropriate adjunct treatment for posterior uveitis, scleritis and optic neuritis if ocular inflammation is severe. Prolonged follow-up is necessary because of the possibility of relapse of the disease. With proper diagnosis and prompt antibiotic treatment, the majority of cases of ocular syphilis can be cured.

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Mots clés : Uvéite, Syphilis, Neuropathie optique, Choriorétinite, Maladie sexuellement transmissible, Ceftriaxone, Human immunodeficiency virus

Keywords : Ceftriaxone, Human immunodeficiency virus, Sexually transmitted disease, Syphilis, Uveitis, Optic neuropathy, Chorioretinitis


La syphilis, maladie historiquement célèbre, semblait avoir disparu avec l’avènement de l’antibiothérapie. Entre 1998 et 2001, sa prévalence a été multipliée par 6 en France [1, 2]. Ce phénomène a été constaté dans la plupart des pays européens et quelques épidémies localisées sont décrites [3]. La prévalence de cette maladie sexuellement transmissible (MST) était déjà en forte augmentation aux États-Unis depuis les années 2000 [4, 5, 6]. Dans le monde, environ 12 millions de nouveaux cas de syphilis sont dénombrés chaque année ; dont 90 % dans les pays développés [7]. Les nouveaux cas surviennent surtout chez des hommes ayant des rapports homosexuels (61 % des cas), la plupart étant infectés par le VIH [8].

Syphilis : atteinte multisystémique et grande simulatrice
Facteurs de risque

La population touchée est similaire à celle infectée par le VIH : sujets masculins, majoritairement jeunes, homosexuels, ayant des comportements sexuels à risque [9]. La découverte de cette MST impose de fait la recherche d’une infection VIH. Une co-infection avec le VIH est fréquente en France (41 %) [10, 11]. Les patients co-infectés sont homosexuels dans 90 % des cas [10]. La syphilis oculaire (6 % au lieu de 1 % chez l’immunocompétent) et la neurosyphilis sont plus fréquentes et évoluent plus rapidement chez les patients VIH. Cependant, l’atteinte oculaire n’est pas corrélée au stade du VIH [9, 11, 12]. L’atteinte est plus fréquemment bilatérale chez les patients séropositifs non traités par les antirétroviraux.

La transmission peut être également materno-fœtale, durant la grossesse par passage transplacentaire du tréponème à partir du 4e–5e mois de la grossesse, survenant le plus souvent (80 %) lorsque la mère n’a pas été traitée avant ou pendant la grossesse. Son incidence a diminué ces 20 dernières années (11/100 000 aux États-Unis en 2002).

Physiopathologie

La syphilis est une maladie infectieuse due à Treponema pallidum , sexuellement transmissible et contagieuse. La syphilis n’est vraiment contagieuse pour le partenaire qu’au stade primaire de chancre et au stade secondaire des syphilides muqueuses, érosives. Transmis presque toujours par contact direct vénérien, T. pallidum traverse activement les muqueuses saines et, très rapidement (10minutes), disparaît de la surface de la muqueuse et diffuse dans le sang. La contagiosité immédiate forte (transmission directe au cours de rapports multiples) est donc très brève.

Diagnostic clinique

Nous distinguons schématiquement trois stades (Tableau 1). La syphilis primaire est marquée, après 3 semaines environ d’incubation silencieuse, par l’apparition du chancre au point d’inoculation du tréponème et par son adénopathie satellite. Le chancre externe est toujours associé à une adénopathie inflammatoire dans le territoire de drainage lymphatique donc le plus souvent au creux inguinal.

La syphilis secondaire est marquée par plusieurs éruptions cutanéo-muqueuses entrecoupées de phases asymptomatiques de quelques semaines ou mois et durent deux ans en moyenne. S’y s’associent des signes généraux et viscéraux qui témoignent de la diffusion systématique du tréponème. La roséole syphilitique est la première floraison de la syphilis (macules érythémateuses de 5 à 15mm de diamètre, disséminées sur le tronc, souvent pâles). Elle passe souvent inaperçue car elle est peu intense et transitoire (7 à 10jours ; Figure 1). Les syphilides papuleuses, indolentes et non prurigineuses, siègent aussi bien sur le visage que sur le tronc et les membres et sont au nombre de quelques unités à plus d’une centaine. Les syphilides palmo-plantaires ne sont pourtant pas papuleuses mais infiltrées, leur présence étant très évocatrice. D’autres signes systémiques peuvent être associés : fièvre, céphalées avec syndrome méningé, polyadénopathies, hépatosplénomégalie, polyarthralgies.



Figure 1


Figure 1. 

Roséole syphilitique.

Zoom

La syphilis tertiaire se caractérise par la survenue 2 à 20ans après la syphilis secondaire d’atteinte systémique : lésions cutanéo-muqueuses nodulaires, lésions osseuses, lésions cardiovasculaires (anévrisme aortique, coronarite oblitérative, valvulopathies), lésions neurologiques (perte de mémoire, dégradation de l’intellect, modifications de la personnalité, tabès : paralysie générale).

Diagnostic biologique

La recherche TPHA/VDRL suffit à confirmer le diagnostic d’infection active ou non. Le VDRL (Venereal Disease Research Laboratory ) constitue un marqueur d’activité de la maladie. Il est peu spécifique mais utile pour juger de l’efficacité du traitement antibiotique [13]. Son taux initial n’est pas corrélé à la gravité de la maladie [14]. Sa diminution permet de suivre l’efficacité du traitement et sa négativité signe la guérison sérologique. De plus, 30 % des syphilis latentes ou tertiaires ont des titres VDRL négatifs rendant la réalisation de tests tréponémiques nécessaires. Le TPHA (Treponema pallidum Haemagglutination Assay ) plus spécifique est en effet un marqueur de contact qui reste positif à vie.

Le titrage des anticorps et l’observation de leur cinétique au cours du temps sont essentiels pour pouvoir interpréter les sérologies de syphilis (Figure 2). Le FTA, lorsqu’il peut être réalisé (nécessité d’avoir un microscope à fluorescence), est particulièrement utile dans certaines situations, par exemple au tout début du chancre (FTA positif) ou pour confirmer la présence d’anticorps anti-cardiolipidiques (VDRL positif, TPHA et FTA négatifs). Il n’existe à l’heure actuelle aucun test permettant de distinguer une tréponématose vénérienne d’une tréponématose non vénérienne, d’où la difficulté d’interprétation chez les sujets originaires de pays d’endémie de tréponématoses non vénériennes.



Figure 2


Figure 2. 

Arbre de décision des sérologies syphilitiques.

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Dans la grande majorité des cas, la réponse sérologique syphilitique n’est pas modifiée par l’infection VIH. Il a été rapporté cependant des séronégativités des tests tréponémiques ou des réponses anormalement faibles ou retardées chez des patients ayant une syphilis secondaire.

La recherche du génome (gène de la polymérase 1) de T. pallidum est possible dans les liquides oculaires (humeur aqueuse ou vitré) [15, 16].

Syphilis : atteinte ophtalmologique

L’atteinte ophtalmologique de la syphilis est une manifestation peu fréquente de cette infection : seulement 0,5 % des patients non traités développent une atteinte oculaire de la maladie [17]. Elle survient classiquement au cours des phases secondaires et tertiaires de la maladie. Toutes les structures de l’œil peuvent être concernées (Tableau 2) mais l’uvéite (5–25 % des atteintes oculaires), volontiers postérieure, reste l’atteinte la plus fréquente [4, 18].

Physiopathologie de l’atteinte oculaire

L’atteinte tissulaire est liée à la réaction inflammatoire secondaire à l’infection par les spirochètes. Les tréponèmes peuvent être identifiés dans des prélèvements oculaires, comme l’humeur aqueuse. L’infection syphilitique peut être chronique et ne confère pas une immunité protectrice après une première infection [19]. La chronicité de l’infection ferait ensuite intervenir des phénomènes immunologiques dépendant des lymphocytes Th2. Par ailleurs, les complexes immuns circulants joueraient un rôle important.

Le tréponème se divise toutes les 30heures ; ainsi les concentrations de pénicilline atteignant l’œil doivent être maintenues suffisamment élevées afin d’obtenir un effet bactéricide. Ainsi le traitement parentéral pendant 10 à 14jours (protocole pour la neurosyphilis) semble le plus adapté en cas d’atteinte oculaire.

Uvéite

La syphilis est responsable d’environ 1 à 8 % des uvéites aux États-Unis [14, 20] et en France [21]. Plusieurs études ont montré qu’une uvéite pouvait apparaître à tous les stades de la maladie (Tableau 2) [13, 22], dès six semaines après le début de l’infection. L’uvéite est l’atteinte la plus fréquente (2,5–5 % des patients atteints de syphilis secondaire) [4, 14, 20, 23], fréquemment bilatérales (44–71 % des cas), avec principalement des uvéites antérieures granulomateuses [20] ou non (71 %), synéchiantes (Figure 3), des panuvéites (27–50 %) [14, 20], des uvéites postérieures (8 %) [20, 24] et des kérato-uvéites (8 %) [20]. L’uvéite syphilitique se complique volontiers de glaucome (14 %) [19]. L’atteinte antérieure s’associe parfois à des nodules iriens, une atrophie irienne et/ou à une pseudo-néovascularisation irienne par dilatation des capillaires iriens au niveau des deux tiers moyens de l’iris [25].



Figure 3


Figure 3. 

Uvéite antérieure synéchiante syphilitique.

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Les atteintes postérieures les plus fréquentes sont la choriorétinite [13] ou la choroïdite [4, 19, 26, 27, 28], la panuvéite (Figure 4), la vascularite rétinienne artérielle et/ou veineuse, parfois ischémiante (Figure 5) [29, 30] et la nécrose rétinienne aiguë [18]. Ces formes sont également plus fréquentes chez les patients VIH [6, 11]. Certaines formes de vascularite veineuse donnent des tableaux proches d’occlusion veineuse de branche [31]. D’autres formes isolées de vascularite se caractérisent par une atteinte artériolaire associée à des exsudats périvasculaires [32]. D’autres atteintes peuvent se rencontrer : rétinite focale, effusion uvéale, décollement séreux rétinien [33] et décollement de rétine exsudatif [34]. Le tréponème peut être identifié dans le liquide sous-rétinien d’un décollement de rétine [35]. Plus rarement l’atteinte se présente sous la forme d’un pseudo-hypopion maculaire [36].



Figure 4


Figure 4. 

Panuvéite de l’œil droit compliquée d’œdème maculaire cystoïde.

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Figure 5


Figure 5. 

Vascularite artérielle oblitérante.

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Trois formes de choriorétinites syphilitiques ont été décrites :

une forme disséminée habituellement bilatérale, près du pôle postérieur ou équatoriale, avec de multiples lésions jaunâtres (jusqu’à un diamètre papillaire) parfois confluentes associées à une vascularite ;
une forme focale préférentiellement dans la région péripapillaire ou la macula [27] s’associant à des décollement séreux rétiniens, hémorragies rétiniennes et/ou des exsudats, une hyalite ;
la choriorétinite aiguë en plaque [37, 38] avec atteinte prédominante du complexe choriocapillaire–épithélium pigmentaire [39] secondaire à un dépôts de complexes immuns circulants [27], se caractérisant par une lésion le plus souvent unique, centrale, hypofluorescente (blocage) aux temps précoces puis hyperfluorescente (diffusion) aux temps tardifs en angiographie à la fluorescéine.

L’angiographie au vert d’indocyanine objective des foyers hypofluorescents au temps précoce et tardif [30]. Cette forme serait plus fréquente chez les patients immunodéprimés. La cicatrisation de l’atteinte choriorétinienne se fait vers l’hyper- ou l‘hypopigmentation, l’atrophie et la migration pigmentaire le long des vaisseaux rétiniens.

L’atteinte choriorétinienne de la syphilis congénitale survient quelques mois après la naissance et peut mimer d’autres affections congénitales qu’il faut donc rechercher (rubéole, CMV, toxoplasmose). L’atteinte congénitale évolue vers l’atrophie choriorétinienne multifocale, la prolifération de l’épithélium pigmentaire, l’aspect poivre et sel de la périphérie rétinienne (un quadrant ou l’ensemble du fond d’œil) ou du pôle postérieur. Son aspect séquellaire peut ainsi évoquer un tableau de pseudo-rétinopathie pigmentaire.

Atteintes antérieures (paupières, conjonctive, cornée, sclère)

La syphilis, principalement congénitale, est également la troisième cause de kératite interstitielle (19 %), après les infections herpétiques [4, 25], prédominant dans la forme inactive de la kératite. Dans sa forme congénitale, la kératite apparaît à l’âge de 5 à 20ans, devient bilatérale dans 80 % des cas, s’accompagne volontiers d’uvéite antérieure et sa survenue pouvant être prévenue par l’antibiothérapie de la femme enceinte ou de l’enfant avant 3 mois [40]. Près de 15 à 20 % de ces patients développent secondairement un glaucome à angle ouvert [19]. Après infection acquise, la kératite est plus volontiers unilatérale et sectorielle, paracentrale ou périphérique, uni- ou multifocale, avec une évolution en profondeur dans le stroma et une tendance à la néovascularisation (l’aspect de vaisseaux fantômes peut passer inaperçu) [40]. Il existe également une atteinte de l’endothélio-descemet. Les corticostéroïdes locaux sont utiles en association avec le traitement antibiotique par voie générale, avec un effet bénéfique débutant en périphérie cornéenne. La kératoplastie transfixiante donnerait également de bons résultats [41] sans inflammation surajoutée et une survie normale du greffon.

L’épisclérite isolée ou la sclérite restent des manifestations rares [4, 19, 42, 43]. La sclérite, nodulaire ou diffuse, s’accompagne volontiers d’uvéite antérieure. La cataracte est secondaire à l’inflammation oculaire. Également un chancre peut être localisé au niveau de la peau palpébrale ou de la conjonctive (débutant par une papule ou nodule puis aspect pseudomembraneux). L’atteinte de la conjonctive lors de la phase secondaire de la maladie se caractérise par une conjonctivite papillaire avec lymphadénopathie auriculaire, et parfois pannus cornéen supérieur.

Atteinte neuro-ophtalmologique

La neuropathie optique syphilitique est peu décrite [44, 45]. Cette atteinte est associée avec des troubles du champ visuel variés, comme un élargissement de la tâche aveugle, un scotome central ou cœco-central, hémianopsie binasale [46] ou défect fasciculaire. Anatomiquement, cette neuropathie peut se présenter sous la forme d’une papillite [18], neuro-rétinite, d’une NORB ou atrophie optique [17]. Une atteinte des nerfs oculomoteurs (III, IV et VI) a également été décrite [47], survenant préférentiellement dans un contexte de méningite basilaire. Sont également rencontrées plus rarement des paralysies supranucléaires, des épisodes proches d’accidents vasculaires cérébraux du fait d’une artérite cérébrale, ou un syndrome chiasmatique (avec hémianopsie bitemporale). Une anomalie pupillaire [19] peut être retrouvée : myosis dans le cadre de la pupille d’Argyll-Robertson (avec pupilles inégales, irrégulières, non réactives à la lumière mais réactives à l’accommodation-convergence, plus fréquemment à la phase tardive), par probable atrophie neuronale de la région prétectale périsylvienne et du bras du colliculus supérieur, ou séquelle d’uvéite antérieure avec atrophie segmentaire irienne, ou mydriase (neurosyphilis avancée avec ophtalmoplégie).

Prise en charge et bilan du patient syphilitique

Les signes extra-oculaires de syphilis sont absents dans 25 à 50 % des patients présentant une syphilis oculaire [3, 48]. Toutefois, la recherche de comportements sexuels à risque [20], de séropositivité pour le VIH (33 %) [3] ou un antécédent de syphilis (46 %) [9], permet souvent d’orienter la recherche d’une syphilis.

En premier lieu, le patient doit bénéficier d’une prise en charge par un infectiologue ou médecin interniste, avec la recherche d’autres MST. Le ou les partenaires doivent être dépistés sérologiquement et traités simultanément. Bien qu’il n’existe pas d’obligation légale dans ce domaine, il est nécessaire de souligner auprès des patients l’importance de l’information des partenaires, afin de leur permettre de consulter et de bénéficier aussi du traitement.

Une atteinte neuro-méningée, souvent asymptomatique, est très fréquente au cours de la syphilis secondaire, avec des anomalies du LCR dans 23 à 75 % des cas [26, 49, 50]. La ponction lombaire est ainsi recommandée [13, 26, 51, 52] étant donné l’association fréquente d’une neurosyphilis à l’uvéite. La concomitance entre méningite et uvéite syphilitique est également augmentée par le fait que 50 % des cas d’uvéite aigüe compliquent une infection à VIH. Une leucocytose supérieure à 20 cellules ou un test VDRL positif sur le LCR sont nécessaires pour le diagnostic. Le test VDRL est spécifique mais peu sensible dans le LCR [53].

Plusieurs traitements sont actuellement recommandés dans le traitement des localisations ophtalmologiques de la syphilis [54]. Les recommandations américaines et européennes [51] sont d’utiliser la benzathine pénicilline G en dose unique par voie intramusculaire ou intraveineuse de 2,4 MUI en première intention ou la doxycycline 200mg par voie orale par jour pendant 15jours en alternative en cas d’allergie. Les atteintes ophtalmologiques de la syphilis, pouvant survenir à des stades plus tardifs qu’une syphilis latente précoce, un traitement par pénicilline G aqueuse à la dose de 18 à 24 MUI par jour pour une durée de deux à trois semaines semble plus adapté [14, 52, 55]. En ce qui concerne les neurosyphilis, l’utilisation de la Pénicilline G aqueuse pour une période de 10jours minimum réduirait l’incidence des récidives [13]. De nombreuses équipes utilisent actuellement la ceftriaxone par voie parentérale à la dose de 1g par jour, du fait de ses avantages : bonne pénétration dans le système nerveux central (une dose quotidienne de 1 gramme conduit à des concentrations plasmatiques supérieures à la CMI de T. pallidum ), passage du placenta (intérêt chez la femme enceinte), demi-vie longue (7heures) [56], et possibilité d’un traitement ambulatoire du fait de son administration intramusculaire. Cet antibiotique peut être proposé en présence d’une allergie connue à la pénicilline [56].

L’évolution après traitement antibiotique spécifique est souvent satisfaisante, notamment pour les patients dont le diagnostic a pu être réalisé suffisamment précocement [19, 57, 58]. Contrairement aux nécroses rétiniennes aiguës virales de sombre pronostic anatomique et fonctionnel [59, 60], les rétinites nécrosantes syphilitiques évoluent favorablement après traitement antibiotique [9, 61].

En cas de co-infection avec le VIH, le traitement initial doit être identique mais la surveillance évolutive doit être plus rigoureuse avec nécessité d’une nouvelle cure renforcée si la décroissance des titres sérologiques n’est pas satisfaisante. Le suivi sérologique, chez les patients immunocompétents ou VIH, est basé sur le titre VDRL 3, 6, 12 et 24 mois après le début du traitement. Le titre doit être divisé par 4 à 3 mois.

La corticothérapie locale a démontré son efficacité pour la prise en charge des kératites syphilitiques et des uvéites antérieures [4]. La corticothérapie systémique doit être discutée dans la prise en charge des uvéites postérieures, les sclérites et les neuropathies optiques, si l’inflammation oculaire est au premier plan. Enfin, elle permet prévenir [4] ou de traiter la réaction de Jarish-Herxeimer (secondaire à la mort des spirochètes induite par la pénicilline, avec fièvre, myalgie, céphalées, malaise et parfois aggravation de l’atteinte oculaire, comme l’uvéite antérieure ou l’œdème papillaire) [62].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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