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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 5
pages 353-357 (mai 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.08.008
Received : 25 June 2013 ;  accepted : 26 August 2013
Trabéculoplastie au laser sélective : résultats après première et deuxième séances, comparaison globale puis dans trois indications
Selective laser trabeculoplasty: Results after a first and a second session, overall comparison and results for three indications
 

A. Tardif a, N. Bonnin a, , A. Borel a, A. Viennet a, B. Pereira b, F. Chiambaretta a
a Service d’ophtalmologie, pôle RMND-M2O, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France 
b Department of Clinical Research and Innovation (DRCI), CHU de Clermont-Ferrand, Villa Annexe IFSI, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Comparer les résultats obtenus après trabéculoplastie SLT, après un premier traitement (SLT-1) et après retraitement (SLT-2). Comparaison en sous-groupes selon la pigmentation trabéculaire et pour les patients glaucomateux forts myopes.

Matériel et méthode

Étude rétrospective portant sur 77 patients, 152 séances de SLT réalisées dans le service d’ophtalmologie du CHU de Clermont-Ferrand, 118 SLT-1, 34 SLT-2. Trois groupes comparables de patients ont été constitués, le groupe 1 de patients glaucomateux avec une pigmentation trabéculaire normale ou faible, le groupe 2 de patients glaucomateux forts myopes et le groupe 3 de patients glaucomateux avec pigmentation trabéculaire importante. Les réponses pressionnelles sont comparées entre chaque groupe, pour les SLT-1 et les SLT-2.

Résultats

La baisse tensionnelle est conforme aux données de la littérature. La comparaison des résultats SLT-1 versus SLT-2 ne retrouve pas de différence significative en termes de gain pressionnel. En revanche après SLT-2 la réponse pressionnelle apparaît significativement plus forte (p =0,03) dans le groupe ayant une pigmentation trabéculaire importante par rapport au groupe à pigmentation trabéculaire normale et non myope.

Discussion

Nos résultats sont en accord avec la littérature aussi bien pour l’efficacité observée, que la tolérance et le caractère reproductible de la SLT. Nous ne retrouvons pas d’épuisement de l’efficacité du SLT après une deuxième séance. La pigmentation trabéculaire n’est pas un facteur prédictif de la qualité de réponse à une première séance. En cas de retraitement (SLT-2), les différences observées conduisent à l’hypothèse qu’il peut être judicieux de proposer au moins deux séances de SLT chez les patients à pigmentation trabéculaire importante pour en obtenir l’effet maximal. La myopie, un critère qui n’a pas été étudié, ne semble pas influencer les résultats du SLT.

Conclusion

La pigmentation trabéculaire et la présence d’une myopie n’apparaissent pas être des facteurs prédictifs de succès d’une première séance. En revanche notre étude conduit à proposer l’hypothèse que la réponse maximale à la SLT pour des pigmentations trabéculaires importantes n’est atteinte qu’après au moins deux séances. Cette observation ouvre une perspective intéressante quant à la stratégie thérapeutique à adopter en cas de glaucome pigmentaire.

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Summary
Purpose

To compare the results obtained with SLT trabeculoplasty after an initial treatment (SLT-1) and after a second treatment (SLT-2). Subgroup analysis according to trabecular pigmentation and the existence of a high myopia.

Materials and methods

Retrospective study of 77 patients, 152 SLT sessions performed in the Ophthalmology Department of Clermont-Ferrand University Medical Center, 118 SLT-1, 34 SLT-2. Three comparable groups of patients were assembled: group 1 (glaucoma patients with normal or subnormal trabecular pigmentation), group 2 (glaucoma patients with high myopia), and group 3 (glaucoma patients with significant trabecular pigmentation). The results were compared between groups, for SLT-1 and SLT-2.

Results

Intraocular pressure lowering was consistent with data reported in the literature. Comparison of the results of SLT-1 versus SLT-2 did not find any significant difference in terms of IOP change. However, after SLT-2, the IOP response appears significantly greater (P =0.03) in the group with significant trabecular pigmentation compared to the non-myopic group with normal trabecular pigmentation.

Discussion

Our results are consistent with the literature for efficacy, tolerance and reproducibility of SLT. No reduction in SLT efficacy was observed after a second session. Trabecular pigmentation is not a predictor of the response after the first session. In the case of retreatment (SLT-2), the differences observed lead to the hypothesis that it may be appropriate to perform at least two SLT treatments in patients with significant trabecular pigmentation in order to obtain maximal effect. Myopia, a variable not previously studied, does not seem to influence SLT outcomes.

Conclusion

Trabecular pigmentation and the presence of myopia do not appear to be predictive of a successful first treatment. However, our study leads us to suggest the hypothesis that the maximal response of SLT in patients with significant trabecular pigmentation is not obtained until after at least two sessions. This observation opens an interesting perspective on the therapeutic strategy to adopt in the case of pigmentary glaucoma.

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Mots clés : Glaucome, Laser, Trabéculoplastie, Myopie, Glaucome pigmentaire

Keywords : Glaucoma, Laser surgery, Trabeculoplasty, Myopia, Pigmentary glaucoma


Introduction

La trabéculoplastie fait actuellement partie intégrante de l’arsenal thérapeutique dont disposent les glaucomatologues. Initialement pratiquée au laser Argon (TRLA) dont l’efficacité a été démontrée par l’étude Glaucoma Laser Trial [1], la trabéculoplastie au laser sélective (SLT), décrite par Latina et Park en 1995 [2], est pratiquée au laser Yag avec des pulses très courts de 3 nanosecondes, d’une longueur d’onde de 532nm et d’un diamètre de 400μm. Sa relative facilité de réalisation en fait une technique moins « opérateur-dépendant » que la TRLA [3]. Le choix de traiter 360° de l’angle irido-cornéen ou 180° par séance dépend des habitudes des services, bien qu’une plus grande efficacité semble obtenue en traitant 360° [3, 4]. L’efficacité du SLT démontrée s’avère comparable à celle de la TRLA [5, 6], avec comme avantage une plus grande tolérance, grâce à des lésions tissulaires moindres sur le trabéculum [7, 8]. Un autre intérêt du SLT est son caractère reproductible supérieur à celui de la TRLA avec encore peu de recul sur le gain pressionnel à long terme en cas de retraitement [9]. Ses indications sont très larges, de la première intention de traiter une hypertonie, au traitement de dernière intention avant le recours à une chirurgie filtrante [10, 11, 12].

Le mécanisme d’action du SLT n’est encore qu’imparfaitement connu [2, 7, 13, 14]. L’énergie du laser est absorbée au niveau de la mélanine intracellulaire, ce qui a initialement conduit à émettre l’hypothèse que l’importance de la pigmentation trabéculaire était corrélée au succès du SLT. De nombreuses études ont tenté de retrouver cette corrélation sans succès, contrairement à ce qui est observé pour la TRLA [15, 16]. Le seul facteur prédictif de réussite du SLT retrouvé est l’importance de la PIO initiale [17, 18].

Nous proposons au travers de cet article de réaliser une étude rétrospective de nos résultats à court terme après SLT entre 2009 et 2013, après une première séance et pour certains yeux inclus après retraitement du même site trabéculaire. Ces résultats sont comparés en fonction de l’importance de la pigmentation de l’angle irido-cornéen des patients. Nous avons aussi constitué un groupe comparable de patients glaucomateux myopes forts, une incidence de la myopie forte sur les résultats du SLT n’ayant, à notre connaissance, pas été recherchée.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur les résultats de SLT obtenus dans le service d’ophtalmologie du CHU de Clermont-Ferrand, entre 2009 et 2013. Nous avons inclus les résultats de 77 patients, soient 152 SLT réalisées. Parmi ses 152 séances, 118 étaient des premières séances que nous nommerons SLT-1. Trente-quatre étaient des deuxièmes séances, nommées SLT-2.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : un angle irido-cornéen ouvert supérieur ou égal à 3 selon Schaffer, des données disponibles consignées sur la pigmentation trabéculaire, la réalisation d’un SLT sur l’hémi-circonférence inférieure de 100 impacts (±20), d’intensité moyenne de 0,8mJ (±0,1mJ). Une mesure du tonus oculaire le jour du SLT à 1 ou 3 mois après sa réalisation, avec le même tonomètre. Les critères d’exclusion étaient : le non-respect des critères d’inclusion ou des données manquantes dans les dossiers, une PIO mesurée avant et après SLT avec des tonomètres différents, un contrôle tensionnel à plus de 3 mois, une modification du traitement hypotonisant avant et après SLT, des antécédents de chirurgie filtrante ou de TRLA sur l’œil traité, la présence de goniosynéchies ou de dysgénésie trabéculaire en gonioscopie, des antécédents d’uvéites, et la réalisation d’un SLT sur 360° et non 180°, ou encore un SLT sur une autre surface que l’hémi-circonférence inférieure, aussi bien pour les SLT-1 que les SLT-2.

Nous avons réparti les patients en 3 groupes de taille comparable en taille d’échantillon, en âge et en PIO moyenne initiale avant traitement. Le groupe 1 est constitué des patients glaucomateux avec un trabéculum de pigmentation inférieure à 3 selon Scheie, sans myopie forte. Il inclue 25 patients : 41 SLT-1 et 10 SLT-2. Le groupe 2 est composé de patients glaucomateux avec un trabéculum de pigmentation inférieure à 3, forts myopes (≥5 dioptries). Il inclue 22 patients : 36 SLT-1 et 11 SLT-2. Le groupe 3 inclut les patients glaucomateux avec une pigmentation trabéculaire ≥3, sans myopie forte. Il contient 30 patients : 41 SLT-1 et 13 SLT-2.

Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel STATA V12 (Stata Corp, College Station, Texas). L’analyse des résultats globaux a été réalisée par un test de Kruskall-Wallis, les comparaisons intra-groupes ont été analysées par tests appariés (Student t apparié ou Wilcoxon si conditions du t -test non respectées). Les écarts-types sont présentés en SEM (standard error to the mean ).

Résultats
Résultats globaux

Après SLT-1, nous avons obtenu une baisse moyenne de PIO de 3,02mmHg soit 14,82 % de la PIO initiale (Figure 1). Vingt-quatre yeux (20,3 %) n’ont pas répondu au SLT. L’objectif pressionnel thérapeutique a été atteint pour 48 yeux (40,7 %).



Figure 1


Figure 1. 

Baisse de PIO obtenues entre SLT-1 et SLT-2 exprimées en pourcentages : pas de différence entre SLT-1 et SLT-2 pour la totalité des patients ou les sous-groupes. Différence statistiquement significative de la réponse à un SLT-2 entre les groupes 1 et 3. Groupe 1 : patients glaucomateux avec un trabéculum de pigmentation inférieure à 3 selon Scheie, sans myopie forte ; groupe 2 : patients glaucomateux avec un trabéculum de pigmentation inférieure à 3, forts myopes (≥5 dioptries) ; groupe 3 : patients glaucomateux avec une pigmentation trabéculaire ≥3, sans myopie forte.

Zoom

Après SLT-2, nous avons obtenu une baisse pressionnelle moyenne de 3,4mmHg, et de 16,82 % de la PIO initiale. Six yeux (17,6 %) n’ont pas répondu au SLT-2. L’objectif pressionnel a été atteint après SLT-2 pour 17 yeux (50 %). Il n’y a pas de différence significative entre les SLT-1 et les SLT-2 en termes de réduction pressionnelle (Figure 1). Seuls 2 yeux (6 %) ne sont pas répondeurs après deux séances de traitement. Aucun patient n’a présenté d’effet indésirable.

Analyse en sous-groupes

Après répartition des patients en trois groupes, nous avons pu obtenir trois groupes comparables, sans différence significative d’âge, mais également de PIO initiale avant traitement, aussi bien avant SLT-1 qu’avant SLT-2.

Pour les SLT-1, nous avons observé dans le groupe 1 une baisse moyenne de PIO de 2,57mmHg (12,8 %). Pour le groupe 2 constitué des patients forts myopes, la baisse moyenne était de 2,97mmHg soit 16,1 %. Enfin dans le groupe 3 des patients avec pigmentation trabéculaire importante, la baisse moyenne était de 3,27mmHg soit 15,72 %. Aucune différence significative n’a été constatée entre les 3 groupes. Le nombre de patients non répondeurs ne présentait pas de différence significative.

Pour les SLT-2, le groupe 1 a présenté une baisse moyenne de 1,5mmHg (7,1 %), le groupe 2 de 3,67mmHg (18,4 %), le groupe 3 de 4,65 (23 %). Le groupe 3 a présenté une baisse tensionnelle significative par rapport au groupe 1 (p =0,03) (Figure 1).

Discussion

Notre étude retrouve des résultats proches de ceux de la littérature concernant l’efficacité des SLT-1 [3, 19, 20]. Nos résultats semblent rejoindre sur ce point l’étude de Hong et al., une mauvaise réponse à SLT-1 ne préjuge pas de la réussite ou de l’échec de SLT-2 [21]. À nouveau, le fait de ne traiter que 180° du trabéculum à moyenne énergie peut être lié à cette observation.

Concernant le SLT-1, nos résultats sont en accord avec les études de référence [3, 19, 20]. La pigmentation trabéculaire n’est pas corrélée au succès d’un SLT, contrairement à ce qui est observé pour l’ALT [15, 16]. Gracner et al. trouvent même de moins bons résultats en cas de pigmentation trabéculaire importante [22]. L’idée inverse est cependant faussement répandue.

Dans la littérature, on ne retrouve pas d’étude sur une éventuelle relation entre l’efficacité du SLT et la myopie. Nous ne constatons pas de différence significative non plus pour cette indication (Figure 1). Nos résultats sont d’ailleurs étonnamment proches entre chaque groupe.

Concernant le SLT-2, nos résultats montrent la possibilité de retraitement qu’offre le SLT. Chaque SLT de l’étude a été réalisée en ciblant le trabéculum inférieur, tant pour SLT-1 que SLT-2, ce qui implique que nos SLT-2 sont de vrais retraitements de la même zone trabéculaire et non un SLT sur 360° réalisé en deux séances, les patients dans ce cas ayant été exclus. Une reproductibilité de l’efficacité du SLT a donc été observée (−16,8 % de la PIO initiale) : nous n’avons pas constaté de différence significative entre les réponses SLT-1 et SLT-2, que ce soit globalement ou au sein de chaque groupe. Des études récentes [23] confirment la possibilité de répéter ce traitement sans risque et avec des réponses intéressantes dans le temps, contrairement à l’ALT.

Les différences observées au niveau des sous-groupes après SLT-2 nous permettent de formuler deux hypothèses : la première étant que l’importance de la pigmentation trabéculaire ne soit pas corrélée à l’efficacité d’une première séance de SLT, mais soit un facteur prédictif de réussite de séances répétées. La deuxième en découle et pose la question de savoir s’il n’est pas nécessaire de pratiquer au moins deux séances pour obtenir l’effet maximal à attendre du SLT ? Ces deux hypothèses pourraient être vérifiées par une étude de plus grande envergure. En effet ces hypothèses sont cohérentes sur le plan physiopathologique. La théorie cellulaire implique l’action de macrophages pour « nettoyer » le trabéculum. En cas de glaucome pigmentaire, la présence de pigments obstruant le trabéculum est la raison principale des hypertonies, mais on ne connaît pas la quantité de ces pigments qui peut être phagocytée par un premier appel de macrophages et il est possible qu’une seule séance soit insuffisante. De plus, le dépôt de pigment dans ce type de glaucome est continu. Ayala retrouve un effet sur le long terme moins bon pour les glaucomes pigmentaires que pour les autres types de GPAO, mais seulement après une séance de SLT [24]. La poursuite du dépôt pigmentaire après une séance peut être une raison de son observation, mais peut aussi laisser supposer que des séances espacées de 12 mois en moyenne ne perdront pas de leur efficacité. Dans les cas de glaucomes pigmentaires, ces hypothèses, si elles s’avéraient exactes, pourraient modifier la stratégie thérapeutique pour ces patients, retardant le recours éventuelle à une chirurgie.

Si nous avons pu inclure un nombre intéressant de résultats SLT-1, nos échantillons de résultats pour SLT-2 sont modestes, d’une dizaine de patients par groupe, avec les biais que cela comporte. Les patients bénéficiant d’un SLT-2 sont souvent des patients pour lesquels une PIO cible basse doit être atteinte rapidement, avec des glaucomes avancés et des PIO résistantes, et un grand nombre d’entre eux se voient proposer un renforcement de leur traitement médical en parallèle de cette SLT, les excluant de notre étude. C’est cette raison qui rend difficile l’inclusion des patients bénéficiant de plusieurs séances de SLT.

Enfin nous n’avons pas pris en compte dans l’inclusion des patients l’importance et le type de traitement médical que recevait le patient. Seule l’absence de modification de ce traitement était retenue. L’incidence d’un traitement par prostaglandines sur l’efficacité d’un SLT est discutée dans la littérature, retrouvée par Latina et al. initialement mais toujours débattue depuis [17, 25].

Conclusion

Notre étude montre l’intérêt d’une deuxième séance de SLT, après échec d’un premier traitement, permettant une baisse pressionnelle dans la majorité des cas. Une réduction tensionnelle a été observée en cas de pigmentation trabéculaire supérieure à 3 selon Scheie. Cette observation ouvre une perspective intéressante quant à la stratégie thérapeutique à adopter en cas de glaucome pigmentaire. Il persiste toutefois de nombreuses inconnues pour la stratégie thérapeutique du SLT, impliquant la réalisation d’études de plus grande envergure.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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