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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 5
pages 381-387 (mai 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.12.009
Received : 27 May 2013 ;  accepted : 12 December 2013
Thérapeutique du rétinoblastome : expérience sénégalaise
Treatment of retinoblastoma: Senegalese experience
 

A.S. Sow a, , P.A. Ndoye Roth a, C. Moreira b, F.B. Diagne Akonde b, A.M. Ka a, M.N. Ndiaye Sow a, E.A. Ba a, A.M. Wane Khouma a, M.R. Ndiaye a
a Clinique ophtalmologique, EPS CHU A.-Le Dantec, BP 17225, Dakar Liberté, Sénégal 
b Clinique oncopédiatrique, EPS CHU A.-Le Dantec, BP 17225, Dakar Liberté, Sénégal 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Le rétinoblastome est une tumeur maligne développée aux dépens des cellules jeunes de la rétine ou rétinoblastes. Sa prise en charge est bien codifiée. Le but de ce travail est de rapporter les résultats préliminaires obtenus après un traitement se résumant à une chimiothérapie associée à un geste chirurgical.

Patients et méthodes

Notre étude prospective transversale a concerné les rétinoblastomes diagnostiqués et traités dans notre service de janvier 2006 à décembre 2010. Un examen du fond d’œil sous anesthésie générale et un examen radiologique, scanner orbito-cérébral ou à défaut échographie, ont été systématiquement réalisés. Une IRM a pu être effectuée dans un cas. Les patients ont reçu 6 cures de chimiothérapie (vincristine-carboplatine-étoposide ou vincristine-cyclophosphamide), dont 2 cures préopératoires et 4 cures postopératoires. Un geste chirurgical (énucléation ou exentération) a complété le traitement, suivi de l’analyse histologique de la pièce opératoire. La radiothérapie externe et le traitement conservateur n’étaient pas disponibles.

Résultats

Cinquante-neuf patients ont été traités. L’âge moyen au moment du diagnostic était de 9 mois avec des extrêmes de 2 mois et de 7ans, le sex-ratio de 1,18. Les tumeurs étaient bilatérales dans 12 cas et unilatérales dans 47 cas, intraoculaires dans 34 cas et extra-oculaires dans 25 cas. Une atteinte du nerf optique a été confirmée par l’histologie dans 12 cas. Vingt et un patients sont décédés après récidive et/ou apparition de métastases, ou en cours de chimiothérapie. Sept ont été perdus de vue et 31 sont en survie sans événement.

Discussion

L’amélioration du pronostic vital est encore notre préoccupation majeure. La radiothérapie est essentielle lorsque le nerf optique est atteint.

Conclusion

La survie à long terme précisera l’efficacité de cette prise en charge. L’apport de nouveaux moyens thérapeutiques améliorera ces résultats.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Retinoblastoma is a malignant tumor arising from retinal stem cells or retinoblasts. Its management has been well determined. The goal of this study is to report preliminary results obtained with combined chemotherapy and surgical treatment.

Patients and methods

Our transverse prospective study includes retinoblastomas diagnosed and treated on our service from January 2006 to December 2010. Fundus examination under general anesthesia and radiological examination, orbital/brain CT or if unavailable, ultrasound, were systematically performed. MRI was able to be obtained in one case. The patients received 6 courses of chemotherapy (vincristin-carboplatin-etoposide or vincristin-cyclophosphamide), including 2 preoperative courses and 4 postoperative courses. A surgical procedure (enucleation or exenteration) supplemented the treatment, followed by histologic analysis of the specimen. External radiation therapy and conservative management were not available.

Results

Fifty-nine patients were treated. Median age at time of diagnosis was 9months (range 2months to 7years); the gender ratio was 1.18. Tumors were bilateral in 12 cases and unilateral in 47 cases, intraocular in 34 cases and extraocular in 25 cases. Optic nerve involvement was confirmed by histology in 12 cases. Twenty-one patients died from recurrence and/or metastatic disease, or during chemotherapy. Seven were lost to follow-up, and 31 have survived uneventfully.

Discussion

Improvement of mortality is still our major concern. Radiation therapy is essential in the presence of optic nerve involvement.

Conclusion

Long-term survival will determine the efficacy of this form of management. The contribution of new therapeutic means will improve these results.

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Mots clés : Rétinoblastome, Chimiothérapie, Chirurgie

Keywords : Retinoblastoma, Chemotherapy, Surgery


Introduction

Le rétinoblastome est une tumeur maligne congénitale d’origine neuroectodermique développée aux dépens des rétinoblastes, touchant essentiellement le nourrisson et le jeune enfant.

L’objectif du traitement est d’allonger la survie des enfants atteints, d’améliorer leurs conditions de vie et de conserver la vision. Les moyens sont chirurgicaux (énucléation, exentération), médicamenteux (chimiothérapie, thermochimiothérapie) et instrumentaux (radiothérapie externe, brachythérapie, photocoagulation et cryothérapie). Le but de ce travail est d’apprécier les résultats préliminaires de l’association de la chimiothérapie et de la chirurgie dans le traitement du rétinoblastome sur une durée de 5ans.

Patients et méthodes

Cette étude prospective transversale a été menée de janvier 2006 à janvier 2011 conjointement par les service d’ophtalmologie et d’oncologie pédiatrique de l’hôpital Aristide-Le Dantec de Dakar et a concerné les rétinoblastomes diagnostiqués et traités dans ces services. Le délai de consultation variait de 2 à 3 mois.

Le diagnostic a reposé sur l’examen ophtalmologique avec un fond d’œil (FO) sous anesthésie générale (AG), l’examen général et une tomodensitométrie orbito-cérébrale avec ou sans échographie oculaire en mode B. Le diagnostic de certitude a été établi d’après les résultats de l’étude anatomopathologique de la pièce opératoire. Le prélèvement était constitué de l’œil énucléé avec une portion suffisante de nerf optique (>12mm).

Le traitement a utilisé un protocole de chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante complété d’un geste chirurgical (énucléation ou exentération). Deux protocoles de chimiothérapie ont été utilisés : vincristine-carboplatine-étoposide (VCE) et vincristine-cyclophosphamide (VC), selon les moyens financiers de la famille.

La réponse tumorale à la chimiothérapie préopératoire était évaluée cliniquement en se basant sur la taille de la tumeur initiale : réduction minime (<1/3), modérée (1/3 à 2/3) et importante (>2/3). La radiothérapie adaptée au rétinoblastome n’est pas disponible chez nous de même que le traitement conservateur. Les données collectées à partir des dossiers des malades ont été saisies sur un classeur Excel 2007, puis analysées grâce au logiciel R version 2.12. Les variables collectées ont été décrites en termes de paramètres de position (fréquences relatives ou moyenne et médiane) et de paramètres de dispersion (extrêmes). Des courbes de survie, élaborées grâce à la méthode de Kaplan-Myers, ont permis de visualiser l’évolution de la survie en fonction des modalités des variables d’exposition.

Résultats

Cinquante-neuf dossiers de patients ont été colligés en 5ans. L’incidence moyenne a été de 11,8 cas avec une incidence maximale de 27 nouveaux malades en 2008. L’âge moyen a été de 9 mois avec des extrêmes de 2 mois et 7ans et le sex-ratio de 1,18. Nous avions noté 12 patients (20,3 %) présentant un rétinoblastome bilatéral et 47 (79,7 %) un rétinoblastome unilatéral. La médiane de survie des patients a été de 9 mois dans la forme bilatérale et de 10,3 mois dans la forme unilatérale (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Courbe de survie en fonction de la latéralité.

Zoom

Les signes cliniques ont été dominés par la leucocorie (33 cas) (Figure 2), l’exophtalmie (11 cas) (18,7 %) dont 2 cas avec adénopathies cervicales et l’exorbitisme (15 cas) (Figure 3) dont 1 cas avec une adénopathie cervicale et 2 cas avec une masse jugale homolatérale. Nous avons recensé 34 cas (57,7 %) de formes intraoculaires et 25 cas (42,3 %) de formes extra-oculaires. La médiane de survie était de 7 mois chez les malades ayant une forme extraoculaire et de 11,6 mois chez les malades avec une forme intraoculaire (Figure 4). Le fond d’œil sous anesthésie générale, systématique dans toutes les formes intraoculaires, a retrouvé une forme endophytique dans 23 cas (70 %), dépassant le stade V de REESE pour la plupart et une forme exophytique dans 8 cas (24,2 %).



Figure 2


Figure 2. 

Leucocorie.

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Figure 3


Figure 3. 

Exorbitisme.

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Figure 4


Figure 4. 

Courbes de survie en fonction du stade de la tumeur.

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L’échographie B réalisée chez 7 patients a objectivé des calcifications endoculaires au niveau de l’œil atteint, chez tous les patients, et un décollement de la rétine chez 2 patients. La TDM orbito-cérébrale a été réalisée chez 56 patients. Trois n’ont pu faire cet examen du fait d’une altération de l’état général (AEG) ou par manque de moyens. Elle a permis d’objectiver : 24 cas (42,86 %) de calcifications intratumorales et 35 cas d’envahissements extra-oculaires dont 23 atteintes du nerf optique, soit 41,07 %. Les autres atteintes extra-oculaires ont été : 5 cas d’envahissements musculaires, 3 cas d’envahissements orbitaires osseux, 1 cas d’envahissement de la graisse orbitaire, 1 cas d’envahissement du chiasma optique, 1 cas d’envahissement du lobe temporal gauche et 1 cas d’envahissement fronto-pariétal.

Cinquante pièces sont parvenues en histologie, 44 ont été examinées et rendues. Les analyses ont retrouvé 12 cas (27,3 %) de rétinoblastome avec atteinte du nerf optique et 32 cas (72,7 %) de rétinoblastome sans atteinte du nerf optique. Six prélèvements n’ont pu être exploités car non rapportés par les parents des patients au laboratoire.

La chimiothérapie préopératoire a été effective chez tous les malades. Quarante patients ont reçu le protocole VCE, soit 67,8 % et 19 patients le protocole VC, soit 32,2 %. Elle a permis d’obtenir : 33 (55,9 %) réductions modérées, 8 (13,6 %) réductions importantes dont 18 (30,5 %) phtyses oculaires.

Cinquante-six patients ont reçu une chimiothérapie adjuvante. Trois patients n’ont pas reçu de chimiothérapie postopératoire car l’un est décédé après la deuxième cure préopératoire avant même la chirurgie et un refus de la chirurgie par les parents a été observé pour les deux autres.

La médiane de survie était de 6,9 mois chez les patients avec le protocole VC et de 11,25 mois chez les patients avec le protocole VCE (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Courbes de survie selon le protocole de chimiothérapie.

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Le geste chirurgical a été réalisé en fin de cure préopératoire. La chirurgie a été faite pour tous les patients ayant une forme unilatérale. Dans les formes bilatérales, l’œil le plus atteint a été opéré. Cinquante-six patients ont été opérés avec 37 énucléations, soit 67,1 % et 19 exentérations, soit 33,9 %. Deux abstentions chirurgicales ont été notées comme nous l’avons évoqué précédemment. La médiane de survie chez les malades opérés était de 10,20 mois et de 3,95 mois chez les non-opérés (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Courbes de survie selon le geste chirurgical.

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Le suivi a été fait à 3 mois, 6 mois et une fois par an. Les éléments de surveillance comprenaient un examen clinique local avec FO sous AG, locorégional et général, complété d’une TDM orbito-cérébrale.

Nous avons enregistré après le dernier contact qui était le même pour tous les malades : 31 survivants (52,5 %), 21 décédés (35,6 %) et 7 perdus de vue (11,9 %).

Les cas de décès ont été liés aux effets secondaires de la chimiothérapie (infection respiratoire et gastro-entérite non fébrile) et aux récidives tumorales. Chez les 31 patients vivants, nous avons noté lors du dernier contact 28 cas (90,33 %) avec bilan clinique et paraclinique normaux et 3 cas (9,67 %) de récidive tumorale. La médiane de survie globale était de 9,8 mois (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Courbe de survie globale.

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Commentaires

L’Afrique est une zone géographique où la fréquence du rétinoblastome est élevée, [1, 2, 3]. En Asie, en Europe et aux États-Unis les incidences sont relativement faibles [4, 5, 6, 7].

L’âge moyen de 9 mois noté dans notre étude est inférieur à celui retrouvé dans les autres études africaines [1, 2, 3] et les études asiatiques [5, 7, 8] qui est respectivement de 33,1 mois et 33,4 mois. Dans les pays occidentaux, le diagnostic de rétinoblastome est posé en moyenne à l’âge de 24 mois [9].

La prédominance masculine semble être une règle, dans toutes les zones géographiques du monde. Le sex-ratio est cependant peu élevé, autour du chiffre 1. Les formes unilatérales sont les plus fréquentes (79,7 %) comme dans certaines séries africaines, asiatiques et françaises [2, 3, 8]. Nous n’avons pas trouvé de différence de survie entre les malades ayant une forme unilatérale et les malades ayant une forme bilatérale.

L’influence de la latéralité des lésions sur le pronostic vital n’est pas univoque. Certains auteurs [10, 11] trouvent des résultats concordants avec ceux que nous avons rapportés. Par contre, Abramson et al. [12] et Khelfaoui et al. [13] ont constaté que le pronostic des cas unilatéraux est plus mauvais que celui des bilatéraux. En revanche, d’autres auteurs [14, 15] ont noté que la bilatéralité est un facteur de mauvais pronostic, en rapport avec la multiplicité des tumeurs, augmentant ainsi le risque de métastase. L’analyse de la courbe de survie selon le stade de la maladie montre une meilleure survie chez les patients avec une forme intraoculaire de rétinoblastome.

La TDM permet de confirmer le diagnostic de rétinoblastome en montrant les calcifications et d’apprécier le degré d’atteinte du nerf optique. Mais l’infiltration du nerf optique et l’extension cérébrale sont mieux appréciées avec l’IRM. Il existe une corrélation entre l’atteinte scannographique du nerf optique et l’analyse histologique qui confirme l’envahissement du nerf. La TDM a objectivé des calcifications intratumorales (42,86 %), l’extension au nerf optique (41,07 %), à l’orbite ou au parenchyme cérébral (21,43 %).

À l’histologie, l’atteinte du nerf optique était de 27,27 %. Cette différence d’atteinte du nerf optique entre la TDM et l’histologie est peut-être liée au nombre inférieur de pièces anatomopathologiques parvenues au laboratoire. La TDM et l’histologie confirment le retard important du diagnostic de rétinoblastome dans les pays en développement comme en atteste la littérature, ce qui rend plus difficile le traitement [2, 7, 8].

La prise en charge du rétinoblastome connaît un historique particulier dans notre service. Avant 2005, les malades étaient traités principalement par la chirurgie (énucléation ou exentération). La chimiothérapie était exceptionnelle et le médicament utilisé en postopératoire était principalement le ciclophosphamide. En 1994, l’issue était fatale dans 94 % des cas [16]. En fin 2005, avec l’installation de l’unité d’oncologie pédiatrique, les patients ont commencé à bénéficier d’une chimiothérapie pré- et postopératoire, avec 2 protocoles VC ou VCE. Le taux de décès a connu une baisse, soit 35,6 % en 2010.

En fin de cures préopératoires, les réductions tumorales ont été spectaculaires et ceci était lié aux nouvelles molécules utilisées. D’après Desjardins, la chimiothérapie est utilisée dans les formes intraoculaires de rétinoblastome comme traitement d’attaque [17]. Le choix de la combinaison VP 16 et carboplatine pour la chimiothérapie néoadjuvante se justifie par l’activité reconnue de cette combinaison dans le rétinoblastome [18]. En général, le maximum de réduction tumorale est obtenu après 2 cures. La plupart de nos malades (83,93 %) ont eu 4 cures de chimiothérapie postopératoires. Zadnass et al. au Maroc ont réalisé une chimiothérapie adjuvante dans 47,5 % des cas [3] et Bouguila et al. en Tunisie dans 14 % des cas [2]. Les indications de la chimiothérapie adjuvante après énucléation ainsi que les protocoles ont été largement discutés ces dernières années. Elle est indiquée par la majorité des auteurs, en cas de facteurs histologiques classiques à savoir l’extension orbitaire microscopique et/ou l’atteinte de la tranche de section du nerf optique et/ou l’extension à l’espace sous-arachnoïdien [13].

La survie chez nos malades est influencée par le type de protocole reçu avec une augmentation de la médiane de survie en faveur du protocole VCE, et par le geste chirurgical avec une survie meilleure chez les patients opérés. Ainsi, la survie globale a été de 52,5 % sur 2,5ans. Bouguila et al. retrouvent une survie globale de 87,5 % sur 5ans [2]. Abramson et al. [12] trouvent un taux de survie de 88 % sur 5ans. Zelter et al. [11] trouvent le même taux de survie sur 3ans. Balmer et al. [19] annoncent un taux de survie à 2ans de 89 % et récemment, Khelfaoui et al. [13] rapportent un taux de survie de 90 % à 3ans. La plupart de ces auteurs ont utilisé comme traitement une chirurgie première (énucléation), une radiothérapie externe, une chimiothérapie et un traitement conservateur.

Conclusion

La chimiothérapie couplée à la chirurgie a permis d’allonger et d’améliorer la survie de nos malades. Ces résultats pourront être meilleurs en développant l’équipement diagnostique en sollicitant les autorités étatiques sans oublier le volet traitement avec accès à la radiothérapie et aux traitements conservateurs.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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