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Annales d'Endocrinologie
Volume 69, n° 1
pages 83-85 (février 2008)
Doi : 10.1016/j.ando.2007.10.015
Le syndrome des ovaires polykystiques
 

A. Estrade
Service d’endocrinologie, CHU Rangueil, Toulouse, France 

D’après les conférences des professeurs Didier Dewailly (CHRU, Lille), Sophie Christin-Maître (Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris) et Michel Pugeat (Hôpital Neuro-cardiologique, Lyon-Bron), lors du symposium « Les ovaires polykystiques : une maladie métabolique ? », au congrès conjoint : Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques – Société française d’endocrinologie (ALFEDIAM-SFE), Marseille 2007.

Le consensus de Rotterdam : une définition trop large du SOPK ? D. Dewailly a rappelé les critères diagnostiques du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et leur validité selon la conférence de consensus de Rotterdam de 2003 [1] qui remplace désormais l’ancienne définition du National Institutes for Health (NIH) de 1990. Cette dernière, retenait comme critères, l’association d’une dysovulation chronique et d’une hyperandrogénie clinique et/ou biologique à l’exclusion de toute autre étiologie. Le consensus de Rotterdam a rajouté comme 3e critère la présence à l’échographie d’ovaires polykystiques. Le diagnostic de SOPK est actuellement retenu sur la présence d’au moins deux de ces trois critères (après exclusion des diagnostics différentiels). Du SOPK « monochrome », la définition évolue donc vers un SOPK « quadrichrome », avec quatre phénotypes : la forme complète avec oligo-anovulation (OA), hyperandrogénie (HA) et ovaires polykystiques (PCO), et trois formes incomplètes avec OA et HA, ou OA et PCO, ou HA et PCO. La fréquence respective de ces phénotypes est évaluée à 60, 7, 16 et 17 % [2].

Avant cette définition, Legro et al., ont étudié la possibilité d’une HA seule sans dysovulation chez 115 sœurs de 80 patientes SOPK comparées à 70 femmes contrôles, 22 % présentent un SOPK selon la définition du NIH, et 24 % une HA seule avec des cycles réguliers. Dans ces deux groupes, les taux de testostérone et de LH (luteinizing hormone ) sont significativement plus élevés que chez les sœurs indemnes et que chez les contrôles. Les auteurs concluent à une agrégation familiale de l’HA avec pénétrance variable [3].

Inversement, le phénotype OA+PCO (SOPK sans HA), possible selon le consensus de Rotterdam, existe-t-il vraiment ? L’étude de Dewailly et al. [2], compare 66 patientes présentant ce phénotype à 118 femmes non SOPK et à des patientes présentant les autres phénotypes du SOPK. Les patientes sans HA ont des valeurs plus élevées de tour de taille, d’androgènes et de LH que les contrôles, mais moindres que les autres phénotypes du SOPK. Les patientes OA+PCO sans HA, constitueraient une forme intermédiaire avec des anomalies endocriniennes et métaboliques modérées.

Enfin, les critères échographiques de SOPK doivent être précisés. Selon Jonard et al. [4], un seuil à 12 follicules par ovaire entre 2 et 9mm semble être le meilleur compromis avec une sensibilité à 75 % et une spécificité à 99 %. Par ailleurs, un volume ovarien >10cm3 a été fixé par le consensus [1], mais des travaux récents [1, 4] suggèrent que le seuil devrait être abaissé à 7cm3. La surface ovarienne (>5cm2) est également un bon critère. L’échographie est donc un moyen spécifique et reproductible, et bientôt l’échographie tridimensionnelle (3D), comptant automatiquement les follicules et leur taille, permettra de s’affranchir du caractère opérateur dépendant.

On remarquera que les critères hormonaux (ex : la LH) n’ont pas été retenus dans les critères diagnostiques du consenus, leur efficacité diagnostique est moindre par rapport à l’échographie avec des courbes ROC non discriminantes. Cependant le dosage de l’AMH (anti-Mullerian hormone ) semble être un marqueur intéressant du nombre de follicules ovariens. Ainsi, l’étude de Pigny et al., retrouve des valeurs d’AMH trois fois supérieures chez des patientes SOPK, vs contrôles. Un seuil fixé à 60pmol/l offre une sensibilité de 67 % et une spécificité de 92 % [5].

SOPK : une maladie qui débute dans l’enfance ? S. Christin-Maître s’est attachée à préciser l’origine du SOPK : est-ce une maladie qui débute dans l’enfance ?

Le SOPK concerne 5 à 10 % de la population féminine adulte. Il s’agit d’une affection polygénique de transmission dominante à pénétrance variable, où interviennent également des facteurs environnementaux. Sur le plan physiopathologique, une anomalie de la sélection folliculaire est responsable d’une anovulation, avec pour conséquences, l’infertilité et la perte de la cyclicité. Les taux de progestérone abaissés entraînent un rétrocontrôle négatif altéré au niveau hypothalamo-hypohysaire et une augmentation de la LH. Une autre caractéristique est la capacité accrue des ovaires à synthétiser des androgènes qui pourraient contribuer à la résistance relative à la FSH (follicle-stimulating hormone ) des follicules antraux. L’hyperproduction d’androgènes serait liée en partie à l’hyperinsulinsme.

Souvent les troubles des cycles débutent à l’adolescence ; ainsi, Van Hooff et al. [6] ont constaté que 50 % des filles de 14–16 ans oligoménorrhéiques le restent à 18 ans et 2 % avec cycles réguliers le deviennent. La pathologie est donc le plus souvent présente dès les deux années suivant les premières règles. Plus le poids est élevé, plus l’oligoménorrhée persiste.

La question est de savoir si en réalité, les troubles ne débutent pas avant, dans l’enfance, voire même au cours de la vie fœtale. Ainsi, Ibanez et al. [7], ont émis l’hypothèse d’un lien entre pubarche précoce, SOPK et hyperinsulinisme, avec comme dénominateur commun, un petit poids de naissance. Cependant, récemment, cette équipe a retrouvé chez les femmes avec pubarche précoce et petits poids de naissance (PN), de plus petits ovaires et moins de PCO que celles avec pubarche précoce et PN plus élevé. La présence de PCO semble donc être aussi en rapport avec le PN. De même, Cresswell et al. [8], retrouvent que les femmes obèses SOPK ont un PN plus élevé et sont nées de mères obèses. Sir-Petermann et al. [9], ont retrouvé un PN plus faible chez les enfants de mères SOPK qui, par contre, prennent plus de poids pendant leur grossesse que les contrôles. Ils ont également montré un taux d’AMH élevé chez les filles nées de mères SOPK, suggérant une augmentation du pool de follicules pré-antraux dès les premiers mois de vie [9].

Le rôle de l’hyperandrogénie pendant la vie fœtale a été étudié chez les animaux. Ainsi chez le singe, l’injection de testostérone aux femelles enceintes entraîne un tableau de SOPK des bébés singes dont le PN reste normal. Chez la brebis, l’injection de testostérone pendant la grossesse induit un retard de croissance des agnelles avec rattrapage postnatal. Chez l’humain, les taux d’androgènes sont plus élevés chez les femmes SOPK enceintes. Ceci pourrait être une source d’excès d’androgènes chez le fœtus, sans pour autant conduire à une virilisation complète. Les ovaires fœtaux produisent aussi des androgènes dès le 3e mois.

Le SOPK repose sur des anomalies polygéniques. L’analyse par microarray [10], retrouve des profils d’expression génique différents entre les ovocytes SOPK et les non SOPK. L’analyse des promoteurs suggère que les androgènes jouent sans doute un rôle dans ces différences d’expression génique.

Pour conclure, selon la théorie d’Abbott, l’excès d’androgènes en prénatal, lié à des facteurs environnementaux et génétiques, serait à l’origine des conséquences sur le fonctionnement ovarien et métabolique. Le SOPK semble donc, d’après ces données, prendre son origine dès la vie fœtale.

Quelle prévention pour le syndrome métabolique du SOPK ? M. Pugeat a exposé les moyens de prévention du syndrome métabolique du SOPK. En effet, la prévalence de ce syndrome au cours du SOPK est double de celle de la population de l’enquête NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III ) après ajustement pour l’âge. Les anomalies sont d’autant plus marquées que l’indice de masse corporelle (IMC) est élevé. Dahlgren et al. [11], ont calculé une augmentation considérable du risque d’infarctus myocardique (risque relatif, RR : 7,4) chez des patientes SOPK. De même, la prévalence du diabète est multipliée par sept, celle de l’hypertension artérielle par trois.

Les moyens de prévention reposent essentiellement sur les règles hygiéno-diététiques. Les régimes hypocaloriques permettent une perte de poids, un retour à des cycles réguliers et une amélioration des paramètres métaboliques. Il n’y a pas de bénéfice supérieur pour les diètes protéinées [12] ou pour les régimes pauvres en graisse ou en glucides [13]. Il existe aussi une amélioration significative après chirurgie bariatrique [14].

L’utilisation des agents insulinosensibilisants a fait l’objet de plusieurs études, parfois contradictoires. J. Nestler et al. [15] retrouvent une diminution de l’insulinémie sous metformine, permettant l’amélioration de l’hyperandrogénie. L’effet-dose n’est pas clair [16]. Pasquali et Gambineri ont également noté une efficacité de la metformine en terme d’amélioration de l’hirsutisme et du retour des cycles réguliers [17]. La flutamide diminuerait la masse grasse viscérale, les androgènes et l’insulinoresistance. L’association metformine/flutamide n’a pas retrouvé d’effet additif ou synergistique. Par contre, la metformine est décevante sur la fécondité. Dans l’étude menée par Legro et al. [18], le taux de grossesse sous clomifène (Clomid®) est de 22,5 % vs 7,2 % sous metformine et 26,8 % pour les deux traitements associés (non significatif par rapport au clomifène seul). Enfin, l’étude de Tang et al. [19], semble contredire cette efficacité de la metformine : une étude de six mois vs placebo n’a pas retrouvé de différence significative sur le retour des cycles ou sur les paramètres du syndrome métabolique. Seule la perte de poids semble essentielle à l’amélioration du SOPK. La metformine ne serait donc pas active dans tous les cas. Elle peut cependant avoir un intérêt chez les patientes non obèses avec insulinorésistance. La posologie habituelle est de 1 500mg par jour, répartie en trois prises. Non tératogène, il est cependant préférable de l’arrêter en début de grossesse.

Le changement de style de vie, avec selon Norman et al., l’arrêt du tabac, la diminution du café, la lutte contre le stress, l’exercice régulier et la diminution des apports caloriques, est un paramètre essentiel de la prise en charge du SOPK [20].

En conclusion, le syndrome métabolique est un événement précoce dans le SOPK et l’identification du SOPK dès la puberté permettrait d’intervenir plus tôt sur le style de vie. La place des traitements médicamenteux reste encore à définir.

Références

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