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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 7
pages 507-513 (septembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.02.007
Received : 16 December 2013 ;  accepted : 10 February 2014
Évaluation des performances visuelles après implantation d’une lentille intraoculaire torique à double anse en C
Evaluation of visual performance after implantation of a double C-Loop toric intraocular lens
 

C. Chassain
 Clinique Beausoleil, 119, avenue de Lodève, 34070 Montpellier, France 

Résumé
But

Le but de cette étude est de déterminer l’efficacité et la sécurité de l’implant intraoculaire de chambre postérieure Ankoris pour la correction de l’astigmatisme cornéen lors de la chirurgie de la cataracte.

Matériel et méthode

Dans cette étude rétrospective, 52 yeux parmi les 64 premiers cas consécutifs implantés avec Ankoris entraient dans les critères d’inclusion. L’analyse rétrospective de ces cas consistait essentiellement en la détermination de l’amélioration de l’acuité visuelle et de la réfraction postopératoire. L’analyse de la correction de l’astigmatisme proprement dite a été faite par la méthode d’Alpins. La stabilité rotatoire de l’implant a été relevée par la différence de l’orientation de l’implant dans l’œil à 1 jour et à 3 mois.

Résultats

L’indice de sécurité qui est le quotient de la meilleure acuité visuelle postopératoire par la meilleure acuité visuelle préopératoire était supérieur à 1 dans tous les cas et valait en moyenne 1,96. Le rapport de l’acuité visuelle postopératoire non corrigée par l’acuité visuelle préopératoire corrigée, indice d’efficacité, était de 1,72. L’astigmatisme postopératoire final était de −0,40±0,28 D. Le pourcentage d’astigmatisme corrigé était de 99,3 %. Le vecteur erreur était de 0,1 D avec une orientation quasiment nulle. La rotation moyenne était de 2,16±1,95°.

Conclusion

L’implant Ankoris a présenté, sur cette cohorte relativement large, tous les éléments permettant de conclure que l’implant est à même de corriger l’astigmatisme cornéen au cours de la chirurgie de la cataracte.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

This study aims to demonstrate the safety and the efficacy of the Ankoris posterior chamber intraocular lens to correct corneal astigmatism at the time of cataract surgery.

Material and methods

In this retrospective study, 52 eyes among the first 64 consecutive ones implanted with the Ankoris met the inclusion criteria. The retrospective analysis of these cases consisted mainly of the determination of the improvement in visual acuity and postoperative refraction. The analysis of the astigmatism correction itself was carried out by the Alpins method. The rotational stability of the implant was analyzed by the difference between the IOL orientation after one day and 3 months.

Results

The safety index, defined as the postoperative divided by preoperative best visual acuity, was greater than one in all cases, with a mean of 1.96. The ratio of the postoperative uncorrected visual acuity with the preoperative best-corrected acuity was 1.72. The final postoperative astigmatism was −0.40±0.28 D. The percentage of astigmatism corrected was 99.3%. The error vector amplitude was 0.1 D with a nearly null orientation. The mean rotation was 2.16±1.95°.

Conclusion

The Ankoris IOL demonstrates, in this relatively large cohort, all necessary elements to establish that the IOL was able to correct corneal astigmatism at the same time as cataract surgery.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Lentille intraoculaire torique, Stabilité rotatoire, Astigmatisme, Cataracte

Keywords : Toric IOL, Rotational stability, Astigmatism, Cataract


Introduction

Actuellement, la chirurgie classique de la cataracte consiste en l’ouverture du sac capsulaire, l’ablation du cristallin, le nettoyage du sac capsulaire et l’implantation d’une lentille intraoculaire par une incision d’environ 2mm.

La réduction constante du traumatisme oculaire par amélioration des techniques de la chirurgie de la cataracte oriente les développements actuels d’implants intraoculaires vers une personnalisation de l’optique de l’implant : contrôle des aberrations sphériques de l’œil pseudophaque, pseudoaccommodation ou multifocalité de cet œil et correction de l’astigmatisme de sa cornée.

La correction au plan lenticulaire de l’astigmatisme cornéen nécessite le positionnement stable de l’implant dans le sac capsulaire selon un certain axe dans le plan coronal. La déviation de 5° de la position de l’implant par rapport à sa position optimale entraîne déjà une erreur de 20 % [1].

Cependant, la cicatrisation et donc la rétraction du sac capsulaire et la disparition du visqueux après l’exérèse du cristallin naturel et implantation d’un implant de volume bien inférieur apportent des modifications substantielles de la géométrie du sac, pouvant provoquer un déplacement de l’implant. Ce sont les dimensions du globe oculaire et du sac capsulaire qui déterminent la stabilité de l’implant dans le sac capsulaire. Il a été montré que les dimensions du sac capsulaire n’étaient pas corrélées avec les dimensions de l’œil [2]. Aucun paramètre préopératoire ne permet de déterminer avec certitude les dimensions de ce sac même si une longueur axiale courte et une kératométrie bombée sont plutôt des facteurs prédictifs de petit sac, et inversement [3, 4, 5]. Il faut donc évaluer statistiquement la stabilité dans l’œil d’un implant sur un grand nombre de patients consécutifs.

Le dessin de l’implant et le nombre de points de contact avec le sac capsulaire semblent tous deux être déterminants pour la stabilité rotationnelle de l’IOL. L’implant Ankoris (Physiol, Belgique) (Figure 1) est caractérisé par une optique flanquée d’un bord carré postérieur sur 360° et 2 haptiques symétriques bifides à anses ouvertes permettant 4 points d’appui dans le sac capsulaire. Cette étude constitue une analyse rétrospective des performances visuelles après implantation de la lentille torique Ankoris (Physiol, Liège, Belgique).



Figure 1


Figure 1. 

Implant Ankoris (Physiol, Belgique).

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Matériel et méthodes
Population

Cette étude présente l’analyse rétrospective de 64 cas consécutifs de patients souffrant de cataracte implantés avec l’implant Ankoris entre mai 2012 et juillet 2013 et présentant un astigmatisme cornéen de plus de 1,0 D. Elle a obtenu l’accord du comité consultatif sur le traitement de l’information en matière de recherche. Ont été exclus de la cohorte les deux comorbidités concomitantes suivantes : le syndrome pseudoexfoliatif et la laxité zonulaire, ainsi que les antécédents de traumatisme oculaire ou de chirurgie de l’œil. Les patients qui n’atteignaient pas 3 mois de suivi ont également été exclus. Cinquante-deux yeux répondaient à l’ensemble des critères précités dont trois yeux étaient amblyopes et quatre patients avaient un diagnostic de diabète non insulinodépendant (DNID). De plus, quatre patients souffraient de glaucome.

Description de la lentille intraoculaire

Les 4 points d’appui de l’implant Ankoris dans la capsule assurent sa stabilité. La symétrisation de l’anse C-Loop permet de raccourcir la longueur de l’anse assurant ainsi une pliabilité de l’implant pour une injectabilité par micro-incision. Les anses ainsi raccourcies permettent un alignement aisé de la lentille à la fois dans le sens horaire et anti-horaire. Après son déploiement dans le sac capsulaire, il n’y a pas de couple de rappel élastique après implantation.

L’implant est monobloc en acrylique hydrophile 26 %. Il possède une aberration sphérique de 0,11μm à 5,0mm de pupille et une angulation de 5°. Il est disponible de 10 à 30 D par incrément de 0,5 D en cylindres de 1,5 à 6 D par incrément de 0,75 D.

Calcul de la puissance cylindrique de l’implant

La puissance sphérique équivalente, qui est la moyenne des puissances de l’implant dans l’axe le plus plat et le plus cambré, a été calculée avec la formule SRK/T à l’aide de l’IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Jena, Allemagne) ou par biométrique ultrasonore en cas de cataracte trop dense. L’emmétropie ou une légère bascule (au moins −1,0 D dans 25 % des cas) étaient visées. La détermination de l’astigmatisme cornéen à corriger a été faite à partir des mesures de kératométrie (autoréfractokératomètre Nidek) et de topographie (Orbscan). Ce qui a permis également de déterminer la régularité de l’astigmatisme. Le calcul de la puissance du cylindre de l’implant a été réalisé par l’application téléchargeable ou disponible en ligne : www.physioltoric.eu/. Les critères suivants sont requis pour le calcul du cylindre de l’implant Ankoris : la puissance cornéenne dans les méridiens le plus plat et le plus cambré et leurs axes, l’orientation de l’incision et l’astigmatisme induit chirurgicalement sur la cornée, la puissance sphérique de la lentille, calculée par le biomètre. Il estime la puissance cylindrique de l’implant au plan lenticulaire à partir de l’astigmatisme cornéen. Un astigmatisme cornéen induit par l’incision nul a été implémenté [6].

Technique chirurgicale

Toutes les chirurgies sont réalisées suivant le protocole standard suivant, sous anesthésie locale par une incision cornéenne la plus périphérique possible : l’incision est réalisée de préférence en temporal, sinon sur le méridien le plus cambré, ou sur le méridien le plus plat. Après avoir effectué un capsulorhexis circulaire, la phacoémulsification co-axiale est réalisée par nucléofracture ou luxation du noyau en avant du sac en cas de noyau mou, suivie de l’irrigation-aspiration du cortex et du nettoyage capsulaire également par une technique co-axiale, avec du BSS comme solution d’irrigation. L’implant Ankoris est inséré par la berge de l’incision de 2,2mm en utilisant l’injecteur à usage unique Miniset (Physiol, Belgique). L’implant torique est aligné dans la direction optimale (le méridien le plus cambré de la cornée). Le viscoélastique est ensuite aspiré lors d’un nettoyage soigneux du sac capsulaire et polissage de la capsule postérieure avec la sonde d’irrigation-aspiration. L’implant peut être éventuellement repositionné s’il a été déplacé par ce dernier geste. L’indication de l’alignement de l’implant a été faite de différentes manières : dans le cas où des marqueurs biométriques clairs tels qu’une bifurcation vasculaire pouvaient être utilisés, la référence biométrique était préférée au marquage de l’axe horizontal en déterminant la déviation à l’aide de la photo sous lampe à fente préopératoire en utilisant le logiciel téléchargeable sur www.goniotrans.com/. Ce logiciel permet de superposer une grille compas, de centrer cette grille sur le limbe grâce à un cercle de diamètre ajustable que l’on superpose à ses bords. Ainsi, on peut rechercher une particularité anatomique qui sera plus précise que les marques au feutre réalisées en préopératoire sur la cornée. Un anneau de Mendez a été utilisé pour l’alignement de l’implant par rapport au référentiel à moins qu’un indicateur biométrique ait directement été dans la direction de l’astigmatisme.

Suivi

Les patients ont été revus à un jour, une semaine, un mois et 4 à 6 mois après la chirurgie. L’acuité visuelle a été mesurée sur un optotype ETDRS en LogMAR. La mesure de la pression intraoculaire a été faite par une tonométrie Goldman. L’examen sous lampe à fente de l’œil implanté permettait un examen clinique ainsi que le relevé de l’orientation de l’implant dans l’œil. Cette mesure était réalisée sur l’image à lampe à fente grâce à la grille du logiciel Eyecap de Haag Streit ou celui du logiciel Goniotrans.

Analyse des résultats

Les astigmatismes n’étant pas additifs, l’analyse des performances de l’implantation de l’implant torique se fera une analyse vectorielle sur une base orthonormée, dite méthode de Alpins [7]. Cette analyse passe par la détermination pas à pas des grandeurs suivantes :

l’astigmatisme chirurgicalement induit ACI (D) (l’astigmatisme chirurgicalement induit est l’astigmatisme total cornéen et lenticulaire effectivement corrigé par la chirurgie de la cataracte et implantation de l’implant torique) ;
l’astigmatisme chirurgicalement visé ACV (D) (l’astigmatisme chirurgicalement visé est l’astigmatisme total cornéen et lenticulaire attendu par la chirurgie de la cataracte et implantation de l’implant torique) ;
l’indice de correction qui correspond au rapport des modules de ACI par ACV. Cet indice doit tendre vers 1 (ce qui est corrigé doit être conforme à ce qui est attendu) ;
l’amplitude de l’erreur, qui est la différence arithmétique entre les amplitudes de ACI et ACV. Elle est positive pour les surcorrections et négative pour les sous-corrections ;
l’angle d’erreur est l’angle décrit entre les vecteurs ACI et ACV. Il est positif si le ACI forme un angle dans le sens horaire avec ACV et négatif sinon ;
l’indice de succès qui est calculé en divisant le vecteur différence par le ACV ;
le pourcentage d’astigmatisme corrigé qui est l’indice de correction ×100 ;
pourcentage de succès de la chirurgie de l’astigmatisme qui vaut (1indice de succès)×100. Il détermine le pourcentage de corrections de l’astigmatisme réussies.

Les données seront analysées sous tableur Excel. Il s’agit de réaliser des moyennes et des écarts-types de chacune des données quantitatives.

Résultats

Les données préopératoires des patients sont récapitulées dans le Tableau 1. Ce tableau reprend les données biométriques préopératoires des patients ainsi que les données des lentilles choisies.

Toutes les chirurgies se sont bien déroulées à l’exception d’un chémosis gênant chez un patient. Il n’a pas été nécessaire de réaliser de suture. Une erreur d’alignement en raison de marques limbiques peropératoires asymétriques a nécessité une réintervention le jour suivant. À un mois, 3 yeux présentaient encore des traces de Tyndall et 2 yeux une KPS. Après 3 mois, tous étaient résolus sauf un cas de KPS avec une cornée toujours irrégulière avec un diagnostic de dystrophie cornéenne de type Cogan.

L’équivalent sphérique postopératoire était de −0,31±0,64 D. La sphère postopératoire était de −0,11±0,66 D allant de −1,5 à 1,25 D.

Le cylindre résiduel postopératoire à trois mois en fonction du cylindre cornéen préopératoire est représenté sur la Figure 2. Le cylindre préopératoire était de 2,13±0,70 D (1,25 à 4 D). Tous les cylindres postopératoires étaient eux inférieurs à 1 dioptrie. Soixante-seize pour cent étaient inférieurs ou égaux à 0,5 D. Le cylindre postopératoire moyen était de −0,40±0,28 D.



Figure 2


Figure 2. 

Cylindre résiduel postopératoire à trois mois en fonction du cylindre cornéen préopératoire (en dioptries) après implantation de la lentille intraoculaire Ankoris. La droite de pente −1 indique la situation sans correction de l’astigmatisme.

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La stabilité rotatoire de l’implant est présentée sur la Figure 3. L’analyse des rotations a montré 96 % de rotation inférieure à 5°. Elle reste toujours inférieure à 10°. La distribution des rotations est reportée sur la Figure 3. On observe sur cette figure que 80,6 % des cas ont eu une rotation inférieure ou égale à 3°. La rotation moyenne de l’implant était de 2,16±1,95°.



Figure 3


Figure 3. 

Distribution des rotations des implants Ankoris entre 1 jour et 3 mois.

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Les acuités visuelles avec correction sont excellentes. L’acuité visuelle préopératoire corrigée était de 0,27±0,20 LogMAR. L’acuité visuelle postopératoire avec la meilleure correction est de 0,02±0,08 LogMAR. La Figure 4 présente la distribution des acuités visuelles pré- et postopératoires avec la meilleure correction. Les acuités visuelles limitées s’expliquent par les cas d’amblyopie et le cas de dystrophie cornéenne de type Cogan. L’indice de sécurité de l’implant torique Ankoris, ainsi déterminé par le rapport de des meilleures acuités visuelles postopératoire et préopératoire, était de 1,96. L’acuité visuelle de tous les patients a été améliorée par la chirurgie.



Figure 4


Figure 4. 

Distribution des acuités visuelles préopératoires et postopératoires avec la meilleure correction après implantation de l’implant torique de chambre postérieure Ankoris. Gris foncé : meilleure acuité visuelle préopératoire. Gris clair : meilleure acuité visuelle postopératoire.

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L’acuité visuelle postopératoire non corrigée a été mesurée chez les patients chez qui l’emmétropie était visée. Elle est de 0,05±0,03 LogMAR. L’indice d’efficacité, qui est le rapport de l’acuité visuelle sans correction postopératoire par l’acuité visuelle préopératoire avec correction, est lui aussi supérieur à 1 et vaut 1,72.

La Figure 5 présente la distribution de la sphère et du cylindre postopératoire. À nouveau, on voit que tous les astigmatismes cornéens sont inférieurs à 1 D. La distribution de la sphère est biaisée par le fait que dans 25 % des cas une bascule de −1 à −2 D a été choisie.



Figure 5


Figure 5. 

Distribution de la sphère et du cylindre postopératoire (D) après implantation de l’implant torique de chambre postérieure Ankoris.

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Les paramètres permettant d’analyser de manière vectorielle et pertinente les résultats réfractifs sont décrits dans le Tableau 2. La colonne des titres en français est dupliquée vers l’anglais de manière à comparer avec la littérature. L’amplitude de l’astigmatisme chirurgicalement induit est de 2,24±0,88 D. La correction de l’astigmatisme induit attendu est de 2,14±0,73 D. La différence entre les deux est l’amplitude de l’erreur. Elle est très faible, en deçà de l’erreur de mesure. L’orientation du vecteur d’erreur est quasiment nulle, indiquant que la correction de l’astigmatisme s’est faite dans l’axe de l’astigmatisme.

Près de 80 % des astigmatismes ont été corrigés avec succès, ne nécessitant plus d’inclure un cylindre dans la correction postopératoire. Ceci signifie que bien qu’en moyenne, 99,3 % des astigmatismes a été corrigé, 20 % des astigmatismes n’ont pas été complètement corrigés et qu’il reste une amétropie astigmatique résiduelle : cependant, tous les astigmatismes résiduels sont inférieurs à 1 D (Figure 2).

Discussion

La stabilité du design de l’implant Ankoris avec ses doubles anses en C avait été étudiée préalablement dans sa version sphérique [8] afin de minimiser le risque pour le patient.

Cette nouvelle étude a été élaborée pour valider l’efficacité de l’implant intraoculaire torique Ankoris. Elle a permis de montrer que l’implant était sûr avec une bonne acuité visuelle après chirurgie de la cataracte. Elle a mis en valeur une réduction de l’astigmatisme avec toutes les amplitudes de celui-ci. La méthode d’Alpins a été utilisée pour approfondir l’analyse des changements de l’astigmatisme après implantation par la lentille intraoculaire torique Ankoris. Cette méthode permet en effet de déterminer l’effet de la correction de l’astigmatisme non seulement sur l’amplitude mais aussi sur l’orientation de cette correction. Nous avons trouvé un vecteur erreur de l’astigmatisme très faible avec une déviation minime.

Les performances réfractives attendues d’un implant intraoculaire sont décrites dans la norme ISO 11979-2 [9]. Les performances en termes de stabilité mécanique d’un implant selon la norme 11979-3 peuvent être déterminées in vitro. Néanmoins, le comportement in vivo d’un implant n’est pas complètement prévisible. L’étude de Rozema a montré que la moyenne de la déviation par rapport à l’angle d’implantation n’était pas le seul paramètre à considérer mais que le pourcentage d’yeux dont la rotation était supérieure à 5° était également très important. Dans notre cas, la stabilité de l’implant dans l’œil a été observée entre 1 jour (j0) et 3 mois et a donné des résultats très satisfaisants, avec dans 96 % des cas une déviation inférieure à 5°, et donc conformes à la norme ANSI Z80.30-2010 qui requiert de 90 % des implants aient une rotation inférieure ou égale à 5°.

De plus, Wolffsohn et Buckhurst ont montré que l’imprécision de mesure de la rotation à partir de photographie était de 0,79°. L’écart-type associé à la rotation moyenne offre une déviation de 1,76° qui est seulement de deux fois l’erreur de mesure. Les déviations inférieures à 3° entre deux consultations sont une large majorité des cas. Nous avons examiné les possibilités pour expliquer les rotations supérieures à 5° mais n’avons pas trouvé d’éléments biométriques pour les expliquer.

Le design C-Loop de 13 mm (Acrysof Toric, Alcon, États-Unis) ainsi que le design navette (AT TORBI Zeiss, Allemagne) avec 4 points d’appui de 11mm de diamètre total assurent une bonne stabilité rotatoire mais présentent une maniabilité peropératoire réduite pour l’alignement de l’implant dans un axe donné : en effet, dans un cas, les anses étant très longues, la rotation de l’implant dans le sac ne peut se faire que dans le sens horaire, et l’implant étant très plastique, la détente de celui-ci amplifie le mouvement de rotation. Si l’axe est dépassé, l’implant doit être tourné de 180° dans le sac, ce qui est chirurgicalement peu aisé. Dans l’autre cas, l’implant étant très rigide, il doit être positionné en partie sorti du sac avant de plonger l’haptique dans sa position finale. La maniabilité chirurgicale de l’implant Ankoris est traduite par la faible déviation de l’angle d’erreur par rapport à 0.

Les analyses in vivo ont montré des évolutions plus ou moins marquées de la position de l’implant après chirurgie en foncions des modèles. Les premières études ont prouvé que la rotation était très élevée pour un diamètre total de moins de 11 mm. En particulier, Chang [10] a comparé le design navette de 10,8 et 11,2mm de diamètre total : suite aux résultats de cette étude, l’implant AA4203 a été élargi à 11,2 mm de diamètre total.

La rétraction capsulaire provoque aussi une rotation de l’implant dans l’œil. Les différentes publications [7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25] montrent des rotations des implants allant de 1,27±0,82° [26] à 8,9±11,6°.

Avec l’implant navette et l’implant à anses en C, Scialdone et al. [27] n’ont trouvé que 60 % environ de rotations inférieures à 5°. Une analyse récente de la littérature rapporte des rotations moyennes entre 3 et 5° pour la plupart des implants et des études ; à ce titre, l’implant Ankoris peut prétendre être un bon implant.

Conclusion

Nous avons démontré la performance clinique de l’implant torique Ankoris dans la correction de l’astigmatisme cornéen chez des patients astigmates atteints de cataracte. Nous avons pu démontrer la sécurité et l’efficacité de la correction torique lors de la chirurgie de la cataracte avec l’implant Ankoris : l’astigmatisme postopératoire était au plus de 0,75 D pour des astigmatismes cornéen entre 1,25 et 4 D. La stabilité rotatoire de l’implant dans l’œil est conforme à la norme ANSI. Cette étude pilote permettra la détermination d’une étude contrôlée pour confirmer les valeurs de cet implant.

Déclaration d’intérêts

Christophe Chassain a un intérêt financier dans la lentille intraoculaire Ankoris.

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