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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 7
pages 520-525 (septembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.01.014
Received : 11 November 2013 ;  accepted : 22 January 2014
Traitement du ptosis congénital par suspension au muscle frontal par fil de polypropylène : résultats d’une étude de 21 cas
Treatment of congenital ptosis by frontalis suspension with monofilament polypropylene suture: Results of a study of 21 cases
 

M. Bouazza , M. Elbelhadji, A. Mchachi, L. Benhmidoune, A. Amraoui
 Service d’ophtalmologie adulte, hôpital Août-1953, quartier des Hôpitaux, Casablanca, Maroc 

Auteur correspondant. Hay Essalam, ex CIL, lot Fatma, 18, rue Massa, Casablanca, Maroc.
Résumé
Introduction

La suspension palpébrale au muscle frontal par fil dans le traitement du ptosis congénital a longtemps été considérée comme une solution provisoire lorsqu’il existe un risque d’amblyopie. Elle permet de dégager l’axe visuel en attendant une chirurgie ultérieure après l’âge de 4ans. Le fil de polypropylène (Prolène®), qui est un matériau inerte, possède une qualité cicatricielle optimale avec une résistance à la traction et une très bonne tenue des nœuds. Il a donné des résultats fonctionnels et esthétiques très encourageants et de faibles taux de récurrence.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective descriptive d’une série de 21 patients, colligés entre janvier 2008 et décembre 2012, présentant un ptosis congénital sévère avec fonction médiocre ou nulle du muscle releveur de la paupière supérieure.

Résultats

Dans notre série, le taux de récidive du ptosis était de 14,3 % pour un suivi moyen de 25,9±10,8 mois. Nous avons retrouvé 3 cas de sous-correction et un seul cas de granulome inflammatoire avec infection.

Discussion

L’utilisation du fil de polypropylène semble être une très bonne alternative aux moyens classiques de suspension comme le fascia lata, l’aponévrose du muscle temporal et le polytétrafluoroéthylène (PTFE ou Goretex®). Les avantages de cette technique sont la facilité du geste, le coût maîtrisé et une moindre morbidité associée.

Conclusion

La suspension palpébrale par fil de polypropylène est une technique facile, rapide, réversible et peu coûteuse. Les résultats à court et moyen termes sont très encourageants et nous avons besoin d’un plus grand recul pour évaluer les résultats à long terme.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Frontalis suspension of the upper eyelid using suture in the treatment of congenital ptosis has long been considered a temporary solution when there is a risk of amblyopia. It helps to clear the visual axis pending further surgery after the age of 4 years. Polypropylene suture (Prolene®), which is an inert material with optimum scarring properties and tensile strength and good knot stability, has shown very encouraging functional and aesthetic results and low recurrence rates.

Material and methods

Retrospective descriptive study of a series of 21 patients, between January 2008 and December 2012, with severe congenital ptosis and poor or no function of the levator muscle of the upper eyelid.

Results

In our series, the recurrence rate of ptosis was 14.3% with a mean follow-up of 25.9±10.8 months. We found 3 cases of under-correction, and one case of granulomatous inflammation with infection.

Discussion

The use of polypropylene suture seems to be a very good alternative to conventional materials for suspension, such as fascia lata, temporalis fascia and polytetrafluoroethylene (PTFE or Goretex®). The advantages of this technique are the ease of removal, low cost and lower associated morbidity.

Conclusion

Eyelid suspension with polypropylene suture is an easy, rapid, reversible and inexpensive technique. The results in the short and medium terms are very encouraging, and we need longer follow-up to evaluate the long-term results.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Ptosis congénital, Suspension palpébrale, Muscle frontal, Fil de polypropylène

Keywords : Congenital ptosis, Eyelid suspension, Frontalis muscle, Polypropylene suture


Introduction

Le traitement du ptosis congénital par suspension de la paupière supérieure au muscle frontal est une technique très utilisée lorsque le ptosis est sévère avec une fonction médiocre du muscle releveur de la paupière supérieure (<4mm). Plusieurs variantes de cette technique ont été publiées selon le matériel de suspension utilisé, qu’il soit autologue (fascia lata autologue) ou synthétique comme le polytétrafluoroéthylène (PTFE ou Goretex®), le silicone, le polypropylène (Prolène®) ou le nylon. Les résultats fonctionnels à court et à long termes, ainsi que les complications diffèrent en fonction des techniques de conception de la boucle et des matériaux utilisés.

But de l’étude

Le but de notre étude est de rapporter les résultats d’une série de cas de ptosis congénitaux opérés par la technique de suspension palpébrale au muscle frontal en utilisant un fil de polypropylène 3/0 avec une boucle pentagonale (procédure de FOX). Cette technique est facile à réaliser, sans morbidité associée et ne nécessite pas de matériel synthétique coûteux, ce qui représente un grand avantage dans notre contexte socioéconomique. De plus, elle permet des reprises chirurgicales simples en cas de résultat initial non satisfaisant car le polypropylène n’entraîne pas de réaction inflammatoire ni de fibrose excessive. Par ailleurs, cette technique peut être utilisée comme solution temporaire pour le traitement de l’amblyopie de privation (dégager l’axe visuel de l’œil) en attendant un geste plus délicat (résection ou plicature du muscle releveur de la paupière supérieur) nécessitant un chirurgien spécialisé en oculoplastique.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective descriptive non comparative d’une série de 21 patients présentant un ptosis congénital sévère avec fonction médiocre ou nulle du muscle releveur de la paupière supérieure.

Technique chirurgicale

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Trois incisions palpébrales de 2mm de long chacune sont réalisées à la lame de bistouri droite numéro 11, à 2mm au-dessus de la ligne ciliaire. La première siège en regard du limbe cornéen médial, la deuxième en regard du centre de la pupille et la troisième en regard du limbe cornéen temporal (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Réalisation de 3 incisions palpébrales basses.

Zoom

Ces trois incisions palpébrales ouvrent le plan cutané et le muscle orbiculaire. Deux autres incisions plus profondes sont pratiquées au niveau du bord supérieur du sourcil, légèrement plus espacées que les incisions de la paupière sous-jacente. Une dernière incision de 8mm de long est réalisée dans le front, 10mm au-dessus du sourcil (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Incision frontale, 10mm au dessus du sourcil.

Zoom

Les deux incisions sourcilières et l’incision frontale forment un triangle isocèle, leurs plans profonds sont disséqués par des ciseaux mousses jusqu’au muscle frontal. L’ensemble des incisions ainsi placées donne une forme pentagonale à la boucle de suspension (procédure de FOX). Un fil de polypropylène 3/0, aiguille 3/8, pointe triangulaire est passé à travers l’incision palpébrale latérale le long de la surface antérieure du tarse, ressort par l’incision palpébrale centrale puis repasse vers l’incision palpébrale médiale toujours à la surface antérieure du tarse (Figure 3). Il faut éverser la paupière à chaque passage de l’aiguille pour s’assurer qu’elle ne traverse pas le tarse.



Figure 3


Figure 3. 

Passage du fil de prolène à travers les incisions palpébrales.

Zoom

Un guide métallique d’une intranule verte 18 G mesurant 45mm de long est courbé pour obtenir une légère concavité. Ce guide est ensuite introduit profondément dans l’incision sourcilière externe, tunnellise un trajet en arrière du muscle orbiculaire et émerge dans l’incision palpébrale externe (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Création d’un tunnel sous le muscle orbiculaire entre les incisions palpébrales et sourcilières correspondantes.

Zoom

Le premier chef du fil de polypropylène 3/0 est introduit dans l’orifice du guide métallique puis poussé à l’intérieur. Le guide est ensuite retiré faisant ressortir avec lui le premier chef du fil par l’incision sourcilière latérale et plaçant ainsi le fils dans le tunnel. Cette même procédure est reproduite pour ressortir le deuxième chef du fil (après section de l’aiguille) à travers l’incision sourcilière médiale (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Passage du fil de polypropylène dans le tunnel à travers le guide.

Zoom

Les deux chefs sont ensuite passés sur le muscle frontal pour ressortir par l’incision frontale centrale en utilisant le guide métallique de l’intranule (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Le fil de polypropylène est ressorti par l’incision frontale.

Zoom

On réalise le dosage souhaité de la suspension en croisant et en tirant les deux chefs du fil tout en veillant à éviter les encoches inesthétiques du bord libre palpébral.

On utilise un deuxième fil de polypropylène 4/0 pour fixer et bloquer les deux chefs du premier fil en réalisant un point qui les charge avec le muscle frontal de manière profonde dans l’incision frontale centrale. Plusieurs nœuds sont nécessaires pour bien fixer le fil et éviter un desserrage ultérieur du fil de polypropylène (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Blocage du fil de polypropylène après dosage de la suspension palpébrale.

Zoom

L’excès des fils est coupé puis le nœud est bien enfoui sous l’incision frontale. Ensuite, le plan sous-cutané frontal est suturé au fil résorbable 6/0 par des points séparés. Finalement, toutes les incisions cutanées seront suturées par des points séparés au fil de polypropylène 6/0.

Résultats

Dans notre série, nous avons inclus 35 paupières supérieures de 21 patients (15 garçons et 6 filles) opérées entre janvier 2008 et décembre 2012, dans notre service d’ophtalmologie. Quatorze patients avaient un ptosis bilatéral et 7 patients un ptosis unilatéral. Tous les patients ont été opérés selon la technique de suspension palpébrale au muscle frontale par fil de polypropylène 3/0. L’intervention bilatérale durant le même acte opératoire a été réalisée chez 9 patients. Lorsque l’intervention de la deuxième paupière était différée, le délai moyen entre la chirurgie des 2 yeux était de 19±6,5jours. La durée moyenne de l’acte chirurgical était de 20minutes par œil. La moyenne d’âge de nos patients était de 5,3±3,2ans. La durée moyenne du suivi postopératoire était de 25,9±10,8 mois. Dans les antécédents, 3 patients avaient déjà été opérés d’un ptosis unilatéral : deux patients par résection du muscle releveur de la paupière supérieure avec persistance d’une sous-correction dans les 2 cas et 1 patient avait eu une suspension unilatérale par polytétrafluoroéthylène (PTFE ou Goretex®) avec récurrence du ptosis après 26 mois. Trois patients avaient un ptosis congénital sévère associé à un syndrome de blépharophimosis (Tableau 1).

Le résultat postopératoire au terme du suivi (25,9±10,8 mois) était satisfaisant chez 17 patients (12 cas de ptosis bilatéral et 5 cas de ptosis unilatéral) soit 29 paupières (82,8 % des cas).

Dans notre série, le résultat a été considéré satisfaisant selon les critères de Manners, c’est-à-dire lorsque l’axe visuel est dégagé, le bord libre palpébral régulier et couvre la cornée sur 1mm [1, 2] avec absence d’infection postopératoire et de granulome inflammatoire.

Concernant les complications postopératoires à court terme, 3 patients avaient une légère sous-correction, ils ont été repris en employant la même technique et en reprenant les mêmes incisions initiales. Le nœud frontal du fil de polypropylène 3/0 a été facilement localisé après dissection des parties molles sous-cutanées, ensuite la boucle a été retendue sans difficulté et la sous-correction a été corrigée. Nous avons noté 1 cas de déformation du bord libre palpébral en « chapeau de gendarme », cette encoche inesthétique a été reprise par la même incision frontale et corrigée en rééquilibrant la force de traction des deux chefs du fil de polypropylène 3/0.

Dans notre série, le ptosis a récidivé au niveau de 5 paupières soit dans 14,3 % des cas. Tous les cas de récidive ont été repris soit par le même matériau de suspension soit par du polytétrafluoroéthylène (PTFE ou Goretex®). Le délai moyen entre l’intervention et la récidive était de 24±8 mois. Nous avons également eu 1 seul cas de granulome inflammatoire avec exposition partielle et infection au niveau de la suture frontale (2,9 % des cas) ayant nécessité un débridement des berges de l’incision et la resuture de l’incision opératoire. Aucun cas de surcorrection de la suspension palpébrale ni de lagophtalmie n’a été noté dans notre série. Au terme du suivi, le taux de réussite après une intervention unique était de 71,4 % (Tableau 2).

Discussion

Le traitement du ptosis par suspension palpébrale au muscle frontal est indiqué dans les ptosis sévères avec une fonction médiocre du muscle releveur de la paupière supérieure (≤ 4mm) [1, 3].

Il est recommandé de n’opérer les enfants qu’à partir de l’âge de 3ans pour attendre la maturation faciale et pour mieux examiner les enfants qui sont plus coopérants à cet âge [2, 4]. Lorsqu’il existe un risque d’amblyopie (axe visuel non dégagé, astigmatisme>1,5 dioptries à cause de la pression de la paupière supérieure sur la cornée), l’intervention est réalisée le plus rapidement possible [5, 6, 7].

Plusieurs études ont comparé les résultats fonctionnels des différents matériaux de suspension et des différents types de boucles réalisées [3, 7]. Dans l’étude de Ben Simon et al., la comparaison des résultats de la boucle unique et de la boucle en double triangle en utilisant les différents matériaux de suspension a retrouvé des résultats similaires indépendamment du design de la boucle [7, 8]. Les résultats esthétiques de la suspension palpébrale au muscle frontal dans les ptosis congénitaux sont satisfaisants sans différence significative entre les différents types de boucles ni entre les différents matériaux de suspension qu’ils soient autologue ou synthétique [7, 8, 9]. Cependant, le fascia lata et le PTFE sont les matériaux qui donnent le moins de récurrence [7, 10].

Dans l’étude de Wasserman et al., la récurrence du ptosis après suspension palpébrale par polypropylène était de 12 % [7, 10]. Ce résultat se rapproche du taux de récidive dans notre série qui était de 14,3 %.

Le fil de polypropylène est un matériau pratiquement inerte. Il n’entraîne pas d’adhérence aux tissus et par conséquent possède une qualité cicatricielle optimale. En plus, le polypropylène ne se résorbe pas sous l’action des enzymes tissulaires donc il n’y a pas de perte de résistance à la traction et les cas de rejet ou de formation de granulome sur les fils sont minimes. Il permet également une très bonne tenue des nœuds si on respecte un nombre de 4 nœuds minimum.

La suspension palpébrale au muscle frontal par le polypropylène a été longtemps considérée comme une technique provisoire pouvant être utilisée dès l’âge de quelques mois pour prévenir l’amblyopie dans les ptosis sévères [10, 11]. Chez les très jeunes enfants de moins de 3ans, le fascia lata est encore immature et le prélèvement peut laisser des séquelles neurologiques, un hématome musculaire ou des cicatrices cutanées hypertrophiques au niveau du site donneur. En outre, la cuisse est courte ne permettant pas une longueur suffisante de fascia lata surtout si le ptosis est bilatéral. D’autre part, le prélèvement de fascia lata chez les enfants de moins de 3ans requiert une expérience de l’ophtalmologiste sinon la présence d’un chirurgien orthopédiste [12, 13].

L’évaluation du fascia lata hétérologue n’a pas montré de résultats encourageants, le taux de récidive était de 50 % dans la série de Wilson et Johnson [14]. De même, dans la série de Wasserman et al., la récurrence était de 51,4 % avec un taux de complications élevé [10].

Pour ces raisons, la suspension palpébrale par fascia lata autologue est préconisée à partir de l’âge de 3ans [15, 16] et demeure la méthode de choix qui donne les meilleurs résultats fonctionnels à long terme et le moins de complications [12, 17].

Plusieurs études ont évalué l’efficacité de différents types de fils dans la suspension palpébrale. Le fil de nylon était associé à un taux élevé de récurrence du ptosis : 100 % dans la série de Liu [18], 69 % dans la série de Wasserman et al. [10] et 40,5 % dans la série de Wagner et al. [19]. Le fil de soie (Ligatil®) a été évalué dans la série d’Amraoui et al. [20], après un recul de 12 mois, les taux d’échec et d’infection postopératoire étaient élevés de l’ordre de 83 et 44 %, respectivement.

Toutes les études qui ont évalué le PTFE (Goretex®) dans la suspension palpébrale au muscle frontal confirment les meilleurs résultats fonctionnels à long terme de ce dernier par rapport au polypropylène [21]. En effet, le PTFE (Goretex®) s’intègre aux tissus et agit comme un échafaudage pour la croissance fibrovasculaire [22, 23]. De ce fait, il permet de maintenir la suspension palpébrale à long terme et évite les récidives [10, 24]. En plus, sa texture similaire à celle du fascia lata donne de meilleurs résultats esthétiques et un profil harmonieux du pli palpébral. Les seuls arguments qui restent encore en faveur du fil de polypropylène, en dehors de son coût abordable dans notre contexte socioéconomique, sont le risque d’infection et de granulome inflammatoire légèrement plus bas [21, 25] ainsi que la facilité d’extraction du matériel en cas de surcorrection ou de complication car le polypropylène n’est pas incorporé aux tissus. Ainsi, il ne pénalise pas le recours ultérieur au fascia lata autologue ou au PTFE (Goretex®) lorsque l’enfant est plus âgé [11, 17].

Conclusion

En dépit du risque de récidive à long terme, le polypropylène peut être une alternative au fascia lata autologue dans la suspension palpébrale au muscle frontal même pour les enfants de plus de 3ans. Il peut constituer un traitement provisoire car il n’entraîne que très peu de complications infectieuses et inflammatoires avec l’avantage d’être totalement réversible et beaucoup moins cher que le PTFE (Goretex®).

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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