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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 7
pages 548-556 (septembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.05.003
Received : 23 April 2014 ;  accepted : 9 May 2014
Étude de satisfaction et de sécurité d’un protocole d’anesthésie simplifié pour la chirurgie de cataracte sous anesthésie topique
Simplified topical anesthesia protocol for ambulatory cataract surgery: Safety and patient and surgeon satisfaction
 

B. Batta a, T. Fuchs-Buder b, F. Tréchot a, K. Angioi a,
a Département d’ophtalmologie, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandoeuvre-les-Nancy cedex, France 
b Département d’anesthésie-réanimation, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandoeuvre-les-Nancy cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Le but de notre étude était de déterminer si la suppression de la consultation d’anesthésie pour opérer des patients de cataracte sous topique était une stratégie sûre. Nous avons évalué l’anxiété préopératoire du patient, le taux d’évènements intercurrents, et le degré de satisfaction du patient et du chirurgien. Pendant un mois, les patients opérés de cataracte sous topique pure avec ce protocole simplifié ont été inclus dans l’étude. Les évènements intercurrents ont été recensés. Nous avons évalué l’anxiété préopératoire du patient grâce au score Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) et sa satisfaction grâce au score Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (ISAS). La satisfaction du chirurgien était évaluée avec une EVA de 0 à 10. Nous avons inclus 124 procédures. L’âge moyen des patients était de 71ans (±9,4). Le score APAIS I moyen était de 6,4/20 (±3,7). Le score APAIS II moyen était de 3,1 (±1,8). Le score ISAS moyen était de 5,5/6 (±0,6), correspondant à une satisfaction haute du patient. La satisfaction du chirurgien était de 8,9/10 (±1,7). Vingt-trois évènements intercurrents ont été recensés, 16 d’entre eux ont nécessité l’intervention de l’anesthésiste ou du chirurgien : 5 compléments d’anesthésie locale ou locorégionale, 6 compléments d’analgésie IV, 5 cas d’hypertension traités. Le protocole simplifié est une stratégie sûre, satisfaisante pour le patient et pour le chirurgien dans la mesure où l’équipe anesthésique est disponible dans le bloc opératoire.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Background and purpose of study

The purpose of our study was to assess safety and efficacy of cataract surgery (CS) under topical anesthesia alone, i.e. without pre-anesthetic evaluation and without direct presence of an anesthesiologist. To this end we assessed the incidence of patients’ preoperative anxiety, perioperative adverse events and patients’ and surgeons’ satisfaction.

Materials and methods

Patients undergoing CS under topical anesthesia over a one-month period were included. An anesthesiologist and nurse anesthetist were present in the area and could intervene in case of an adverse event. Patients’ anxiety was scored using the Amsterdam Preoperative Anxiety & Information Scale (APAIS), and their satisfaction with the Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (ISAS). Surgeons’ satisfaction was scored with a VAS from 0 to 10 (0: surgery not possible & 10: excellent surgical conditions).

Results and discussion

One hundred and twenty-four consecutive patients were included; mean age was 71 (±9.4) years. Mean APAIS I was 6.4/20 (±3.7). Mean APAIS II was 3.1 (±1.8). Mean ISAS score was 5.5/6 (±0.6), indicating high patient satisfaction. Surgeon satisfaction score was 8.9/10 (±1.7). Twenty-three adverse events occurred of which 16 required interventions by the anaesthesiologist or surgeon: 5 supplemental local or regional anaesthesia, 6 iv-analgesia, 5 management of hypertension.

Conclusion

These preliminary data suggest that a simplified topical anesthesia protocol for ambulatory CS appears to be feasible and safe, as long as an anesthesia team is present in the area to intervene if needed.

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Mots clés : Cataracte, Anesthésie topique, Consultation d’anesthésie

Keywords : Cataract surgery, Topical anesthesia, Anesthesia preoperative evaluation


Introduction

La chirurgie de la cataracte est l’acte chirurgical le plus pratiqué en France. En 2009, 639 836 interventions de cataracte ont été réalisées [1]. L’évolution des techniques opératoires a permis l’essor de l’anesthésie topique pure. Le rapport d’évaluation de l’HAS de juillet 2010 relatif aux « Conditions de réalisation de la chirurgie de la cataracte » stipule que l’instillation de collyres anesthésiants équivaut à une anesthésie topique pure, et que pour ce type d’anesthésie, il n’existe pas d’obligation légale à la consultation d’anesthésie [2, 3]. Du fait de la moyenne d’âge élevée de la population concernée et des éventuelles comorbidités, ce rapport souligne les avantages de la présence d’un médecin anesthésiste en salle opératoire lors des anesthésies topiques pures, mais cette présence n’est pas qualifiée d’obligatoire. Pour le confort et la sécurité du patient, il est néanmoins conseillé, qu’un médecin anesthésiste soit présent dans le bloc opératoire et disponible en cas de survenue d’une complication [3].

Dans notre établissement public, la plupart des patients sont opérés de cataracte sous-anesthésie topique et du fait du manque de médecins anesthésistes, l’accès à une consultation d’anesthésie est difficile et non prioritaire pour les ophtalmologistes. Par conséquent, il nous a paru intéressant de déterminer si l’anesthésie topique pure, sans consultation d’anesthésie et sans anesthésiste présent en salle opératoire, était une stratégie sûre et efficiente pour les patients à faible risque. Pour ce faire, nous avons évalué lors d’une étude prospective l’incidence des événements ayant nécessité le recours à un médecin anesthésiste pendant le geste opératoire, le degré de satisfaction du patient et du chirurgien.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé pendant 1mois une étude monocentrique, avec recueil prospectif et observationnel des données, concernant les patients opérés de cataracte sous-anesthésie topique pure pour lesquels nous n’avons pas demandé de consultation d’anesthésie au préalable, ce que nous avons appelé, procédure simplifiée. Huit chirurgiens, trois assistants chefs de clinique, quatre praticiens hospitaliers et un PU-PH ont participé à cette étude. Les trois assistants chefs de clinique correspondaient au groupe des « jeunes chirurgiens » tandis que les autres composaient le groupe des « chirurgiens expérimentés ».

En collaboration avec l’équipe d’anesthésie-réanimation, nous avons établi que les patients présentant une insuffisance cardiaque ou respiratoire, des troubles de la compréhension ou des problèmes de communication, un psychisme défavorable à l’anesthésie topique pure, ou des antécédents allergiques sévères ne pouvaient pas être exemptés de consultation d’anesthésie. Ces patients ne pouvaient donc pas être inclus dans l’étude. Il en était de même en cas de difficultés techniques chirurgicales prévisibles. L’existence d’un diabète ou d’une hypertension artérielle équilibrés sous traitement n’était pas considérée comme une contre-indication au protocole simplifié. Lors de la consultation ophtalmologique, le chirurgien s’assurait pour chaque patient de l’absence de contre-indication à la procédure simplifiée. Les patients éligibles n’avaient donc pas de consultation d’anesthésie. Selon la procédure habituelle dans le service, un questionnaire concernant leurs antécédents médico-chirurgicaux leur était remis. Ce document, une fois rempli, devait être renvoyé au service par voie postale et validé par un médecin anesthésiste-réanimateur de notre établissement pour que le patient puisse être opéré dans ces conditions.

Nous avons défini comme évènement intercurrent pendant la chirurgie la survenue d’un ou plusieurs des éléments suivants : douleur nécessitant un complément d’anesthésie ou l’administration d’antalgiques pendant le geste, poussée hypertensive ou d’hypotension artérielle, trouble respiratoire et/ou du rythme cardiaque, nausées ou vomissements, agitation du patient, survenue d’au moins une complication peropératoire. Étaient considérées comme complications opératoires la survenue d’une rupture capsulaire avec ou sans nécessité d’une vitrectomie antérieure, d’une luxation du cristallin ou d’un de ses fragments, et l’absence d’implantation.

Échelles utilisées

L’EVA qui est une échelle visuelle analogique où le patient cote la satisfaction ou la douleur de 0 à 10.

L’échelle Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS), comporte six items pour lesquels le patient évalue son adhésion à la proposition formulée. Chaque item est noté de 1 (pas du tout d’accord) à 5 (tout à fait d’accord). Quatre items évaluent l’anxiété préopératoire et sont notés sur un total de 20 (anxiété sévère si score13), les deux autres concernant le besoin d’information sur la chirurgie et l’anesthésie sont notés sur un total de 10 (anxiété sévère si score8) [4] (Tableau 1).

L’échelle Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (ISAS) est un questionnaire qui regroupe onze items. Trois items ont pour but d’évaluer la douleur du patient. Six items explorent les autres sensations ressenties par le patient pendant la procédure. Deux items demandent au patient de noter leur expérience anesthésique. Pour chaque item il existe six propositions (pas du tout d’accord, pas d’accord, plutôt pas d’accord, plutôt d’accord, d’accord, tout à fait d’accord), cotées de +1 à +6 (en cas d’item à la sémantique négative, les scores sont inversés). Le score final correspond à la moyenne des onze items, le score maximum étant 6 (au-dessus de 5,4 la satisfaction est considérée comme haute) [5] (Tableau 2).

Le questionnaire destiné au patient est séparé en quatre étapes, la première avant l’arrivée au bloc opératoire, la seconde à l’arrivée au bloc opératoire dans la salle de préparation, la troisième à la sortie de la salle opératoire après la chirurgie, la quatrième avant la sortie d’hospitalisation. Le questionnaire destiné au chirurgien était rempli après le geste opératoire (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Aperçu de la structure de l’étude et des temps forts du recueil de données.

Zoom

Le jour de la chirurgie le patient était admis en ambulatoire ou en hospitalisation (admission le jour même et sortie le lendemain de la chirurgie) selon le choix du chirurgien. Les patients diabétiques avaient reçu la consigne de ne pas prendre leur traitement antidiabétique le matin de la chirurgie. Les informations orales et écrites à propos de notre étude étaient délivrées au patient et son consentement de participation était recueilli. Chez tous les patients diabétiques, une glycémie capillaire a été réalisée à l’arrivée au service.

La première partie du questionnaire, relative à l’anxiété du patient avant la prémédication était remplie par le patient avant son départ au bloc opératoire. À cette étape nous avons utilisé l’échelle APAIS. La prémédication consistait en l’administration d’un comprimé d’alprazolam 0,5mg (Xanax®) à l’accueil du patient, soit environ une heure avant la chirurgie, sauf en cas d’avis contraire du médecin anesthésiste-réanimateur.

La deuxième partie du questionnaire était remplie à l’arrivée du patient en salle de préparation au bloc opératoire. L’anxiété préopératoire était réévaluée (échelle APAIS). Une fois en salle d’opération le patient était perfusé, mis sous-flux libre d’oxygène sous les champs opératoires et bénéficiait d’un monitorage simple (tension artérielle, saturation en oxygène, fréquence cardiaque). Le patient était surveillé soit par une infirmière anesthésiste ou par une infirmière de bloc opératoire dédiée à cette tâche. Le médecin anesthésiste était présent dans le bloc et disponible en cas de problème. L’anesthésie était uniquement topique par l’administration à deux reprises de chlorhydrate d’oxybuprocaïne (1,6mg/0,4mL) en collyre avant le début de l’intervention. L’instillation pouvait être répétée si besoin en cours de procédure. Le relevé des données peropératoires était effectué : durée du geste, survenue d’évènements intercurrents et éventuels compléments d’anesthésie.

La troisième partie du questionnaire était remplie à la sortie de salle. Le patient était interrogé sur son degré de satisfaction et son vécu de l’intervention. Pour ce faire nous avons utilisé une EVA et l’échelle ISAS. Enfin, le patient indiquait s’il accepterait de se faire opérer à nouveau dans les mêmes conditions anesthésiques. En parallèle, le chirurgien évaluait son degré de satisfaction par rapport à l’acte chirurgical sur une EVA de 0 à 10, et s’il accepterait d’opérer à nouveau le patient dans les mêmes conditions.

La quatrième partie de notre questionnaire était remplie à la sortie d’ambulatoire ou au retrait de la voie veineuse périphérique pour les patients en hospitalisation conventionnelle. Le patient cotait sa douleur sur une EVA.

À l’issue du recueil des données, nous avons analysé les questionnaires évaluant la satisfaction des patients et des chirurgiens et étudié la survenue des évènements intercurrents avec une sous-analyse pour les patients diabétiques et les patients hypertendus.

La Figure 1 résume les étapes de recueil des questionnaires et les Tableau 1, Tableau 2 présentent les différentes échelles utilisées.

Analyse statistique

Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart-type. Les variables qualitatives ont été décrites par l’effectif et le pourcentage. Les caractéristiques des sujets ont été comparées en analyse bivariée par test du Chi2 ou test exact de Fisher pour les variables qualitatives et par test de Student pour séries non appariées pour les variables quantitatives. Pour les variables quantitatives ne suivant pas une loi normale ou en cas d’hétéroscédasticité, un test de Mann et Whitney a été réalisé. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05 en bilatéral. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS® v9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, États-Unis).

Résultats
Descriptif général de la population

Pendant la durée de notre l’étude, 204 chirurgies de cataracte ont été réalisées dans le service (Tableau 3). Cent dix-sept patients (124 chirurgies) ont été inclus dans le protocole simplifié c’est-à-dire qu’ils n’ont pas eu de consultation d’anesthésie ; cet effectif représente 60,8 % des cataractes opérées. Tous les patients sélectionnés ont accepté de participer à l’étude et l’ont complétée.

Notre population rapportée aux procédures comprenait 68 femmes (55 %) et 56 hommes (45 %), âgés de 43 à 88ans (moyenne 71,1ans). Soixante et onze patients étaient traités pour une hypertension artérielle et 19 pour un diabète. La grande majorité des patients a été opérée en chirurgie ambulatoire (97,6 %) et 88,7 % ont reçu une prémédication avant la chirurgie (alprazolam 0,5mg, Xanax®). Cinquante-sept procédures ont concerné l’œil droit et 67 l’œil gauche, dans 58 cas sur 124 il s’agissait du premier œil opéré de cataracte (46,8 %).

Pour les 124 procédures, la pression artérielle moyenne (PAM) des patients était de 96,9mmHg±15,7, la glycémie capillaire des patients diabétiques était en moyenne de 1,77g/L à l’arrivée dans le service. Pour 5 d’entre eux la glycémie à jeun était supérieure à 1,8g/L.

Analyse peropératoire

Le groupe des « jeunes chirurgiens » totalise 29 procédures et le groupe des « chirurgiens expérimentés » 95 procédures (Tableau 4). La durée moyenne du geste opératoire était de 15minutes environ, pour un intervalle de 5 à 50minutes, elle était significativement plus courte dans le groupe « chirurgiens expérimentés » par rapport au groupe « jeunes chirurgiens » (p <0,0001).

La douleur peropératoire était évaluée en moyenne à 1,9/10 sur une EVA. L’étape la plus souvent en cause dans la genèse de la douleur était la mise en place de l’implant. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes. La douleur postopératoire immédiate à la sortie du bloc opératoire était de 2/10±1,7 (0–8). La douleur moyenne à la sortie du service d’ambulatoire ou au retrait de la perfusion pour les patients hospitalisés était de 1/10±1,7 (0–8).

À la question « Dans l’idéal, quel type d’anesthésie auriez-vous souhaité pour la chirurgie à venir ? », 54 patients (43,5 %) ont répondu « être détendu », 49 patients (39,5 %) « aucune », 14 (11,3 %) patients « être légèrement endormi » et 7 (5,6 %) patients « profondément endormi ». La satisfaction du patient concernant la procédure chirurgicale était cotée grâce à l’EVA, d’une part : la moyenne était de 8,8/10±1,3 (2–10). Elle était évaluée grâce au score ISAS, d’autre part : le score moyen était de 5,5/6±0,6 (3,1–6).

Sur les 58 patients étant opérés de leur premier œil, 55 affirmaient vouloir être opéré du deuxième dans les mêmes conditions anesthésiques (94,8 %). Cela correspondait à 100 % des patients opérés dans le groupe « chirurgiens expérimentés » contre 85,7 % des patients dans le groupe « jeunes chirurgiens », la différence était statistiquement significative (p =0,0182). La satisfaction du chirurgien était de 8,9/10±1,7 (2–10), de 9,2 dans le groupe « chirurgiens expérimentés » et de 7,9 dans le groupe « jeunes chirurgiens » (p <0,0001). Sur les 58 procédures concernant un premier œil, il envisageait d’opérer le deuxième œil dans les mêmes conditions anesthésiques pour 56 d’entre eux (96,5 %), sans différence significative entre les deux groupes de chirurgiens. Les deux cas où l’opérateur souhaitait changer de stratégie ne correspondaient pas aux cas où le patient désirait un autre type d’anesthésie pour le deuxième œil.

L’anxiété

L’anxiété préopératoire du patient a été évaluée une première fois à l’arrivée du patient au service le matin de la chirurgie (Tableau 5). Concernant l’échelle APAIS, la moyenne des items relatifs à l’anxiété préopératoire était de 6,5/20. Pour les items liés au besoin d’information le score moyen était de 3,2/10. Les mêmes questions ont été posées à nouveau avant l’entrée en salle d’opération, après la prise de la prémédication pour les patients qui l’ont reçue. Pour les items de l’échelle APAIS relatifs à l’anxiété la moyenne était de 6,4/20 et pour ceux liés au besoin d’information la moyenne était de 3,1/10. Ces scores ne différaient pas significativement entre les groupes « jeunes chirurgiens » et « chirurgiens expérimentés ».

Évènements intercurrents et complications chirurgicales

Nous avons relevé 4 complications chirurgicales à type de rupture capsulaire et 23 événements intercurrents qui sont survenus chez 21 patients (Tableau 6). Nous les avons classés en 4 groupes : douleur, poussée hypertensive, agitation, nausées.

Une douleur a été signalée en peropératoire par 11 patients. Dans 6 cas elle a été gérée par le médecin anesthésiste, dans 5 cas par le chirurgien. Une poussée hypertensive est survenue chez 5 patients et à chaque fois a été prise en charge par le médecin anesthésiste. Une agitation a été relevée dans 4 cas et a nécessité une seule fois l’intervention de l’anesthésiste. Des nausées sont survenues chez 3 patients sans aucune prise en charge médicale spécifique dans les 3 cas.

L’anesthésiste présent dans le bloc opératoire a dû intervenir à 10 reprises sur les 124 procédures, soit dans 8 % des cas, une fois pour une douleur responsable d’une agitation gérée par un antalgique de pallier III (sufentanil [Sufenta®] à la dose de 5μg soit 0,07μg/kg), dans 5 cas pour une douleur (d’1g de paracétamol en intraveineuse [Perfalgan®]), et dans 5 cas en raison d’une poussée d’HTA (3 concernaient des patients hypertendus connus et traités, et toutes ont été résolutives sous 0,5 à 1mg de nicardipine [Loxen®] en bolus).

Le chirurgien a pris en charge les autres cas de douleurs en réalisant dans 5 cas un complément d’anesthésie : 1 complément d’anesthésie topique, 2 injections caronculaires de lidocaïne 2 % (Xylocaïne®), une injection intracamérulaire de lidocaïne 1 % sans conservateur, une injection sous-ténonienne de lidocaïne 2 %.

Quatre procédures chirurgicales se sont compliquées d’une rupture capsulaire. Dans chaque cas une vitrectomie antérieure a été pratiquée sans complément d’anesthésie, et dans un cas l’œil n’a pas été implanté. Dans 2 cas la rupture est survenue sans qu’aucun autre événement intercurrent ne soit rapporté, dans un cas une agitation du patient était notée, dans le dernier cas le chirurgien avait complété l’anesthésie topique par une injection caronculaire car le patient décrivait une douleur (EVA 5/10) en début d’intervention.

Dans 14,7 % des procédures réalisées par les « chirurgiens expérimentés » sont survenues au moins un évènement intercurrent et dans 24,1 % des cas pour les « jeunes chirurgiens » sans différence statistiquement significative entre les deux groupes.

Discussion

Notre étude avait pour but d’analyser la procédure simplifiée mise en place pour nos patients opérés de cataracte sous-anesthésie topique sans consultation d’anesthésie. Pour cela, nous avons étudié différents critères : la survenue d’évènements intercurrents, l’anxiété, la douleur, la satisfaction globale du patient, la satisfaction du chirurgien, et la fréquence des interventions du médecin anesthésiste, critères que nous discuterons successivement.

De nombreuses études ont évalué la fréquence des évènements intercurrents au cours de la chirurgie de cataracte sous-anesthésie topique. Les résultats sont très variables du fait de méthodologies différentes, certains ayant considéré les complications chirurgicales et d’autres la survenue des évènements médicaux. Deux études ont été réalisées dans des conditions similaires aux nôtres, c’est-à-dire sans consultation anesthésique et sans anesthésiste présent en salle opératoire [6, 7]. Dans leur étude, Rocha et Turner rapportent 15,6 % d’évènements intercurrents, qu’ils ont réparti en 3 groupes selon la sévérité, 13,5 % d’évènements bénins (douleur légère, démangeaisons), 1,1 % d’évènements d’importance modérée (douleur modérée, nausées, vertiges), et 0,9 % d’évènements sévères nécessitant l’intervention de l’anesthésiste (hyper- ou hypotension artérielle) [6]. Dans notre étude, les évènements intercurrents avaient une fréquence comparable avec un taux de 16,9 %. Les états d’agitation étaient rares dans notre série (3,2 %, dont un seul a nécessité l’intervention du médecin anesthésiste), taux comparable à celle de de Beketch et al. (2,3 %) [7]. Une poussée d’hypertension artérielle a été notée chez 0,9 % des patients chez Rocha et Turner [6] et 5,3 % chez de Beketch et al. [7]. Dans notre série, 4 % des patients ont présenté des troubles tensionnels ayant justifié l’intervention de l’anesthésiste. La douleur peropératoire est l’un des évènements intercurrents le plus souvent rapportés. Ainsi, Waheeb relate 13 % de douleur modérée tolérée par le patient, et 2 % de douleur sévère ayant nécessité une sédation complémentaire [8]. Rocha et Turner décrivent 12,8 % de douleur légère, et 0,6 % de douleur modérée motivant un complément intracamérulaire de lidocaïne [6]. Roman et al. rapportent des douleurs dans 10 % des cas [9], Lebuisson et al. dans 7,3 % dont 4,2 % ayant nécessité un complément d’anesthésie [10], et 13,4 % pour Fung et al. [11]. La douleur est selon Fung et al. l’un des facteurs principaux qui déterminent la satisfaction du patient [11, 12]. Dans notre étude les données sont comparables, avec une douleur légère assez fréquente (moyenne de l’EVA à 1,9/10), mais les cas nécessitant l’administration d’un antalgique par voie intraveineuse restaient rares (6 cas soit 4,8 %), ainsi que le recours à un complément d’anesthésie (5 cas soit 4 %), réalisé à chaque fois par le chirurgien.

L’autre critère majeur est l’anxiété qu’il peut ressentir en pré- et peropératoire [11], dont la prévalence est extrêmement variable selon les études [13]. Pour l’évaluer nous avons utilisé et le score APAIS, à deux moments différents de la prise en charge du patient (avant et après la prémédication orale à l’arrivée au service puis à l’arrivée au bloc opératoire). Même si le State and Trait Anxiety Index (STAI), disponible en français, est considéré comme la référence dans les pays anglo-saxons, nous ne l’avons pas utilisé car il est car il est trop long à réaliser ce qui est difficile à mettre en œuvre en pratique clinique. L’Amsterdam Preoperative Anxiety and Information (APAIS) est une échelle d’autoévaluation de l’anxiété préopératoire, combinée à l’évaluation des attentes concernant l’information sur l’intervention. Initialement conçue pour permettre aux anesthésistes de détecter les patients anxieux au moment de la consultation d’anesthésie, elle a aussi été utilisée pour évaluer l’anxiété des patients avant une chirurgie [4]. Un score relatif à l’anxiété supérieur ou égal à 13/20 et/ou un score relatif au besoin d’information supérieur ou égal à 8/10 traduit un état anxieux significatif. Nos résultats indiquent que la plupart des patients n’étaient pas significativement anxieux. Le score APAIS relatif à l’anxiété était en moyenne de 6,5/20 au premier interrogatoire et de 6,4/20 au deuxième, et les scores relatifs au besoin d’information étaient respectivement de 3,2/10 et 3,1/10. Il est intéressant de remarquer que la prémédication ne faisait pas varier de façon significative ces valeurs. À l’arrivée au service, on dénombre 13 patients ayant un score relatif à l’anxiété supérieur ou égal à 13/20 et/ou un score relatif au besoin d’information supérieur ou égal à 8/10. À l’arrivée au bloc, ils sont au nombre de 15, dont 3 n’ont pas reçu de prémédication. D’après les résultats de Moerman et al., les patients n’ayant jamais eu de chirurgie sont plus anxieux que les autres [4]. Dans notre série, le fait d’être opéré du premier ou du deuxième œil ne faisait pas varier de manière significative le score APAIS. La satisfaction globale du patient est un élément important à prendre en compte dans l’évaluation de nos pratiques. Fung et al. ont montré que l’échelle ISAS ou Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale, mise au point par Dexter et al. en 1997 [5], pouvait être utilisée de manière fiable et reproductible pour évaluer la satisfaction des patients opérés de cataracte sous-anesthésie topique [12]. Dans la série de Fung et al. la satisfaction était en moyenne de 5,60/6, en considérant la satisfaction comme haute au delà de 5,40/6 et basse pour des valeurs inférieures ou égale à 5,40/6 [11, 12]. Dans notre étude la satisfaction du patient était à 5,46/6 (score ISAS). Ce score était d’ailleurs bien corrélé à l’EVA de satisfaction du patient qui était de 8,8/10 en moyenne, et au fait que parmi les patients opérés du premier œil, 94,8 % d’entre eux accepteraient d’être opérés dans les mêmes conditions pour le deuxième œil. Dans le travail de Fung et al., les trois facteurs identifiés comme étant déterminants pour la satisfaction du patient étaient la douleur postopératoire, le chirurgien, et l’anxiété préopératoire [11]. Dans notre série, même s’il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes de chirurgiens, le score ISAS est en dessous du seuil défini par Fung pour les jeunes chirurgiens (5,29) et au-dessus pour les plus expérimentés (5,5). Le pourcentage de patients acceptant de se faire à nouveau opérer dans les mêmes conditions est significativement plus élevé pour les chirurgiens expérimentés (100 % contre 85,7 %, p =0,02). Pour d’autres auteurs [14], la durée du geste influe sur le degré de satisfaction du patient. Dans notre étude l’intervention durait 15min en moyenne, et était significativement plus longue dans le groupe des jeunes chirurgiens par rapport aux chirurgiens expérimentés.

Il semble également pertinent de s’intéresser à la satisfaction du chirurgien. En effet le confort de l’opérateur pendant le geste est gage de sécurité pour le patient. La satisfaction du chirurgien, tous groupes confondus, était élevée, de l’ordre de 8,9/10. Dans le groupe des « jeunes chirurgiens » elle était significativement moins haute que pour les « opérateurs expérimentés ». Cela peut paraître étonnant puisque que le taux de complications ne varie pas entre les deux groupes. Pour expliquer cette différence, on peut évoquer l’aspect anxiogène pour le jeune chirurgien de devoir parler au patient en même temps qu’il opère. Malgré tout, dans la grande majorité des cas, et quel que soit le statut du chirurgien, ce dernier aurait accepté d’opérer à nouveau le patient dans les mêmes conditions anesthésiques.

Au total au cours des 124 procédures de notre étude, l’intervention du médecin anesthésiste a été nécessaire dans 10 cas (8 %), ce qui est peu. Dans 5 cas il a géré une douleur isolée et a administré un antalgique de pallier I dans 4 cas et un antalgique de pallier III dans un cas. Dans 4 autres cas, il a été sollicité pour la gestion d’une poussée hypertensive. Enfin, dans un cas, l’anesthésiste a pris en charge une douleur associée à une agitation et une hypertension artérielle. La prise en charge des patients diabétiques n’a pas posé de problème. La mise au point de protocoles par les anesthésistes permettrait que les cas de douleurs peu importantes nécessitant un antalgique simple, et les cas de poussées hypertensives modérées soient gérés par le chirurgien. Cela diminuerait encore le taux de recours à l’anesthésiste limité aux cas plus complexes mais souligne la nécessité de la présence d’un anesthésiste dans le bloc opératoire.

De plus, il nous paraît important d’améliorer aussi l’information des patients. Depuis de nombreuses années des fiches établies par la Société française d’ophtalmologie sont remises au patient pour l’informer sur la chirurgie dont il va bénéficier. L’étude de Straessle et al. a montré que le fait de distribuer une brochure écrite sur les modalités anesthésiques en amont de la chirurgie augmentait le degré d’information du patient et également son degré de satisfaction par rapport à une information uniquement orale [15]. La rédaction d’un document concernant sa prise en charge globale pourrait être envisagé et donné au patient par le chirurgien le jour de la consultation ophtalmologique, en complément des informations orales qu’il lui délivre.

En conclusion, il apparaît dans notre étude que ce protocole de prise en charge des patients opérés de cataracte sans consultation d’anesthésie est satisfaisant et sûr, que ce soit pour les patients eux-mêmes, l’anesthésiste et le chirurgien. Des améliorations pourraient être envisagées en particulier par la mise au point de protocoles de prise en charge des évènements intercurrents pendant la chirurgie et en renforçant encore l’information des patients.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 120e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2014.

Références

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