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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 7
pages e107-e111 (septembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.10.009
Lettres à l'éditeur

Hématome pré-maculaire bilatéral de petite taille lors d’une rétinopathie de Valsalva associée à une leucémie : utilisation du laser Nd:YAG
Valsalva retinopathy with small bilateral pre-macular hematoma associated with leukemia: Treatment by Nd:YAG LASER
 

G. Souteyrand a, , R. Guièze b, J.-P. Berrod a, F. Chiambaretta c
a Service d’ophtalmologie, CHU Brabois, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy, France 
b Service d’hématologie clinique, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63000 Clermont-Ferrand, France 
c Service d’ophtalmologie, CHU Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France 

Auteur correspondant.
Introduction

La rétinopathie de Valsalva a été décrite au cours de situations variées [1, 2], plus rarement au cours de leucémie aiguë [3]. Nous documentons ici le cas d’une jeune patiente ayant présenté une rétinopathie de Valsalva bilatérale au cours d’une leucémie aiguë. Nous avons alors réalisé une hyaloïdotomie postérieure unilatérale au laser Nd:YAG, pour évacuation d’un hématome pré-maculaire.

Observation

Une patiente de 42ans est admise en urgence en service d’hématologie pour découverte d’une leucémie aiguë myéloblastique (LAM) de type 1 avec thrombopénie profonde (22 G/L). Elle présentait en outre un tableau de pneumopathie infectieuse et une BAV brutale et bilatérale (1/10<P14 ODG, précédemment 10/10 P2 ODG). Le fond d’œil retrouve bilatéralement de nombreuses hémorragies rétiniennes associées à un hématome rétro-hyaloïdien pré-maculaire (Figure 1). Après interrogatoire, la BAV brutale est en fait contemporaine d’efforts de toux, orientant le diagnostic vers une rétinopathie de Valsalva.



Figure 1


Figure 1. 

Rétinopathie de Valsalva : a : (OD) on remarque le décollement de la hyaloïde pré-maculaire (flèches blanches) et le niveau hématique associé ; b : (OG) l’hématome rétro-hyaloïdien pré-maculaire est plus petit. Les hémorragies rétiniennes sont majoritairement situées le long des principales arcades vasculaires radicalement depuis la papille. Elles sont situées dans la rétine interne, ce qui leur confère ce contour peigné.

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Les coupes OCT ne retrouvent pas de liquide rétro-maculaire, et mettent en évidence la collection hématique pré-rétinienne rétro-hyaloïdienne bilatérale (Figure 2). L’angiographie ne retrouve que les hémorragies décrites (Figure 3). Une surveillance ophtalmologique est débutée pendant l’initiation du traitement hématologique (chimiothérapie d’induction associée à des transfusions plaquettaires).



Figure 2


Figure 2. 

Clichés OCT (sd-OCT, Heidelberg Eng.) : a : (OD) l’hématome rétro-hyaloïdien est nettement visible, avec une collection hématique très hyperéflective, collectée entre une hyaloïde postérieure partiellement décollée et la rétine fovéaire ; son hyperéflectivité crée un cône d’ombre postérieur masquant le profil fovéolaire : b : (OG) la collection hématique n’est que très peu visualisée sur ce cliché (grande flèche blanche) ; on note un décollement hyaloïdien postérieur beaucoup plus limité avec une verticalisation des couches internes rétiniennes péri-fovéolaires et une dilacération tractionnelle des couches nucléaires externes (courte flèche blanche). Les clichés infrarouges comme le mapping mettent bien en évidence les limites de la « bulle » de décollement hyaloïdien postérieur à droite comme à gauche.

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Figure 3


Figure 3. 

Angiographie à la fluorescéine (Heildeberg Eng.). Particulièrement visible sur l’OD (a) l’hématome pré-fovéaire rétro-hyaloïdien masque les vaisseaux centraux maculaires et les détails fovéaires. La localisation au sein de la rétine interne des hémorragies plus périphériques (hémorragies à contour peigné) entraîne un masquage caractéristique partiel des vaisseaux rétiniens (a,b). On ne note aucune hyperfluorescence qui aurait pu faire suspecter un foyer infectieux (patiente immunodéprimée avec pneumopathie infectieuse).

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À 6 semaines, l’AV et le FO restent inchangés. Nous réalisons alors sur l’OD une ouverture hyaloïdienne postérieure pré-maculaire au laser Nd:YAG (focalisé en inférieur du décollement hyaloïdien à 1,5D papillaire de la fovéa ; puissance progressivement augmentée (max. 7mJ) jusqu’à perforation de la hyaloïde postérieure avec visualisation d’un flux hématique intravitréen). Nous ne réalisons aucun traitement pour l’œil adelphe, gauche, hormis une surveillance rapprochée.

Un 1er contrôle 15jours plus tard retrouve une amélioration spectaculaire de l’AV à 8/10 P2 OD. La patiente rapporte une amélioration fonctionnelle visuelle droite rapidement dès 48h suivant le laser. On constate aussi une amélioration OG à 5/10 P4f. La patiente est désormais en rémission biologique et clinique. Le FO ne retrouve que quelques traces hématiques dont pré- et intra-rétiniennes juxta-fovéolaires (Figure 4), plus marquées à gauche. L’OCT retrouve bilatéralement un profil fovéolaire normalisé avec une hyaloïde postérieure bien réappliquée avec toutefois une atrophie localisée des couches internes rétiniennes en regard de la hyaloïdotomie (Figure 5). La récupération plus limitée de l’OG peut être expliquée par l’hématome résiduel des couches internes de la rétine juxta-fovéolaire (scotome relatif, sorte d’effet masque).



Figure 4


Figure 4. 

Rétinopathie de Valsalva, 15jours après hyaloïdotomie au laser Nd:YAG OD (rémission clinique récente de la leucémie). On note une résorption massive des hémorragies rétiniennes internes, principalement sur l’OD (a), ne laissant en péri-maculaire que quelques traces hématiques peignées. L’hématome rétro-hyaloïdien pré-fovéaire a laissé des dépôts hématiques plus marqués et juxta-fovéolaires surtout OG (b) mais aussi OD ; la fovéola étant épargnée, ce qui explique la très bonne récupération visuelle. La hyaloïde postérieure est réappliquée bilatéralement (aspect inchangé à 1 mois).

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Figure 5


Figure 5. 

Clichés OCT (sd-OCT, Heidelberg Eng.) j15 après hyaloïdotomie au Nd:YAG de l’OD. L’hématome rétro-hyaloïdien a quasiment disparu sur le cliché IR de l’OD (a), laissant persister a contrario sur l’OG (b) un hématome juxta-fovéal au niveau des couches internes de la rétine (flèche blanche). On retrouve bilatéralement le profil fovéaire, avec malgré tout sur OG un effacement relatif des photo-récepteurs en regard de l’hématome juxta-fovéolaire des couches internes rétiniennes. Sur l’OD, on note un épaississement irrégulier de la MLI, ainsi que l’amincissement séquellaire des couches internes en regard de l’impact hyaloïdien (zone arrondie bleue sur mapping).

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À 1 mois, l’examen ophtalmologique est stable. Sur le plan hématologique, la patiente poursuit sa rémission complète et fait l’objet d’une chimiothérapie de consolidation.

Discussion

Dans la rétinopathie de Valsalva, le pronostic fonctionnel spontané reste favorable dans une grande majorité des cas [4]. Cependant, la toxicité de l’hémoglobine et du fer au contact de la rétine peut entraîner une baisse définitive de l’acuité visuelle si l’aire fovéaire est concernée (Figure 6) et ce d’autant plus que la résorption hématique est lente [5]. Il est pour cela nécessaire de suivre de manière rapprochée ces patients, et ainsi décider si besoin d’un traitement adapté pour accélérer l’évacuation hématique.



Figure 6


Figure 6. 

Rétinopathie de Valsalva (patiente de 21ans, efforts de toux) : involution spontanée d’un hématome pré-maculaire rétro-hyaloïdien. Persistance d’une cicatrice maculaire avec baisse d’AV.

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Décrite en 1980, l’ouverture hyaloïdienne postérieure au laser YAG permet en cas d’hématome pré-maculaire une évacuation du sang vers l’espace intravitréen éloignant de la rétine ces éléments sanguins toxiques et accélérant la résorption hématique.

Contrairement au laser Argon utilisé pour son effet « thermique », le laser Nd:YAG a lui un effet « mécanique » entraînant au niveau tissulaire une « onde de choc ». Cette « onde » dans notre cas a entraîné une atteinte des couches internes rétiniennes, en raison probablement d’une collection sanguine pré-rétinienne insuffisante. Ainsi, même si certains auteurs décrivent cette procédure « sans risque pour les couches rétiniennes sous-jacentes » [6], la hyaloïdotomie au laser YAG doit rester prudente : réalisée préférentiellement pour de larges hématomes (≥3D papillaires), en zone de large collection sanguine – le coussin hématique protégeant alors la rétine en regard –, avec augmentation progressive et minimum des puissances (< 9mJ) [7].

Enfin, un délai moyen de 3 à 4 semaines de surveillance est souvent décrit dans la littérature [7, 8, 9] : dans notre cas, la bilatéralité de l’hématome pré-maculaire et sa non-résorption après 6 semaines nous ont incités à proposer avec succès une hyaloïdotomie malgré la petite taille de l’hématome. Cependant, la rémission poursuivie de la LAM associée à la normalisation plaquettaire ont permis une résorption hématique efficace après 8 semaines. Aussi, il est important de toujours considérer l’efficacité du traitement systémique, la guérison de la pathologie causale pouvant permettre à elle seule une récupération fonctionnelle efficace.

Conclusion

Même dans le cas d’hématomes rétro-hyaloïdiens de petite taille, l’utilisation du laser Nd:YAG peut permettre une évacuation intravitréenne efficace et sécuritaire de la collection hématique pré-maculaire. Elle doit rester prudente, d’autant plus si l’hématome pré-rétinien est de petite taille. L’efficacité du traitement de la pathologie sous-jacente doit être systématiquement considérée avant d’opter pour une solution thérapeutique ophtalmologique : elle peut parfois, à elle seule, permettre la résolution de la rétinopathie associée et une récupération fonctionnelle efficace.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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