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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 9
pages 682-688 (novembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.02.011
Received : 17 November 2013 ;  accepted : 10 February 2014
Prise en charge de patients hypermétropes presbytes par chirurgie cornéenne de type presbylasik centré
Management of presbyopic hyperopes by centered presbyLASIK
 

M. Abrieu-Lacaille , N. Saib, C. Rambaud, M. Berguiga, J.-R. Fenolland, S. Bonnel, P. Crepy, F. Froussart-Maille, J.-C. Rigal-Sastourne
 HIA Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Évaluer l’efficacité et la satisfaction des patients hypermétropes presbytes opérés par presbylasik centré (multifocalité centrée sur la vision de près) de type Supracor (Technolas Perfect Vision).

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée à l’HIA Percy entre septembre 2011 et septembre 2013. Cinquante-neuf yeux de 29 patients ont été inclus, et ont bénéficié de presbylasik. Les critères de surveillance étaient l’acuité visuelle binoculaire sans correction en vision de loin (VL) et en vision de près (VP), l’aberrométrie, le bombement cornéen central évalué par topographie cornéenne (bump ), et la satisfaction des patients (questionnaire).

Résultats

L’acuité visuelle binoculaire sans correction moyenne retrouvée était de 0,09 logmar en VL, 0,22 en VP le lendemain de l’intervention, de 0,04 logmar en VL et 0,17 en VP à 1 mois postopératoire, de 0,15 logmar en VL et 0,19 en VP à 3 mois postopératoires, et de −0,02 logmar en VL et 0,18 en VP à 6 mois postopératoires. Le bump moyen retrouvé était de 2,56±0,9 dioptries. Il existait significativement plus d’aberrations optiques de haut degré dans les 5mm centraux en postopératoire (p <0,01). Parmi les patients ayant bénéficié de lasik Supracor bilatéral, 79 % étaient entièrement satisfaits par la chirurgie et tous les patients recommandaient l’intervention dans leur entourage. Quatre-vingt-six pour cent de ces patients avait une indépendance totale en verres correcteurs en VL et VP.

Conclusion

Le presbylasik Supracor est une solution de choix pour affranchir en verres correcteurs les patients hypermétropes presbytes.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To evaluate efficacy and patient satisfaction of presbyopic hyperopes treated with centered PresbyLASIK (multifocality centered on near vision) by the SUPRACOR technique (Technolas Perfect Vision).

Materials and methods

This is a retrospective study carried out at Percy Army Teaching Hospital from September 2011 through September 2013. Fifty-nine eyes of 29 patients were included and underwent PresbyLASIK. Study parameters included uncorrected binocular distance (DVA) and near (NVA) visual acuity, aberrometry, central corneal curvature by corneal topography (bump), and patient satisfaction (questionnaire).

Results

Mean uncorrected binocular visual acuity was found to be 0.09 logmar for DVA and 0.22 for NVA on post-operative day one, 0.04 logmar for DVA and 0.17 for NVA at 1 month post-operatively, 0.15 logmar for DVA and 0.19 for NVA at 3 months post-operatively, and −0.02 logmar for DVA and 0.18 for NVA at 6 months post-operatively. Mean central corneal curvature was found to be 2.56±0.9 diopters. There were significantly more higher-order aberrations in the central 5mm post-operatively (P <0.01). Among the patients undergoing bilateral SUPRACOR LASIK, 79% were entirely satisfied with the surgery, and all patients would recommend the procedure to their family and friends. Eighty-six percent of these patients acheived total spectacle independence at distance and near.

Conclusion

SUPRACOR PresbyLASIK is a method of choice in overcoming spectacle dependence in presbyopic hyperopes.

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Mots clés : Chirurgie réfractive, Lasik, Presbylasik, Presbytie, Hypermétropie, Cornée

Keywords : Refractive surgery, LASIK, PresbyLASIK, Presbyopia, Hyperopia, Cornea


Introduction

L’augmentation constante du nombre de patients presbytes liée au vieillissement de la population nous incite à améliorer toujours plus leur prise en charge. Plusieurs options thérapeutiques sont possibles : il existe une prise en charge médicale non invasive, avec le port de lunettes et/ou de lentilles et des solutions chirurgicales plus radicales, ce qui explique l’intérêt croissant de nos patients. La chirurgie endoculaire de cristallin clair reste limitée à cause des risques encourus sur des yeux bien voyants, alors que la chirurgie cornéenne de la presbytie connaît un essor considérable. Nous nous sommes intéressés à l’une d’entre elle, le presbylasik centré de type Supracor (Technolas Perfect Vision, GmbH) qui associe une micro-monovision à la multifocalité cornéenne centrée sur la vision de près. L’objectif était d’évaluer l’efficacité, et la satisfaction des patients hypermétropes presbytes opérés par cette technique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée à l’HIA Percy entre septembre 2011 et septembre 2013. Tous les patients ont reçu une information claire et ont donné leur consentement éclairé. Cinquante-quatre yeux de 29 patients ont été inclus. Vingt-cinq patients ont bénéficié de presbylasik Supracor bilatéral. Deux patients ont bénéficié de lasik emmetropisant sur l’œil dominant, et de presbylasik supracor sur l’œil dominé. Ils souhaitaient tous deux favoriser leur vision de loin.

Deux patients ont bénéficié de presbylasik unilatéral Supracor sur l’œil dominé. Le premier désirait limiter le coût de l’intervention, le second avait été opéré 10ans plus tôt de lasik emmétropisant et nous souhaitions limiter les risques d’invasion épithéliale.

Toutes les interventions ont été réalisées par trois chirurgiens qui ont utilisé le laser excimer Technolas 217P (Technolas Perfect Vision, GmbH). Un capot cornéen de 120μm d’épaisseur et de 9 mm de diamètre a été réalisé à l’aide du laser femtoseconde IntraLase FS60 (AMO, États-Unis). L’ablation était orientée sur le centre pupillaire. Un système d’eye tracking (Zyoptix) et de reconnaissance irienne ont été utilisés durant l’ablation. L’algorithme Zyoptix tissue-saving ajusté par un nomogramme (Figure 1A et B) afin de créer une micro-monovision entre l’œil dominé et l’œil dominant sur les 6mm centraux a été utilisé, ainsi que le mode Supracor. Ce mode permet de créer une zone centrale plus bombée sur les 3mm centraux (le bump ) visant à corriger la vision de près.



Figure 1


Figure 1. 

Nomogramme Supracor pour HIA Percy. A. Œil dominant. B. Œil non-dominant.

Zoom

Le traitement postopératoire associait un traitement topique antibiotique et corticoïde pendant 7jours, ainsi que des lubrifiants pendant 1 mois.

Les critères d’inclusion comprenaient une sphère équivalente entre +1 et +2,5 dioptries, une kératométrie moyenne comprise entre 41 et 45 dioptries, un âge supérieur à 47ans, une addition en vision de près comprise entre 1,75 et 2,5 dioptries, une acuité visuelle corrigée inférieure ou égale à 0,2 logmar, un diamètre pupillaire photopique entre 3 et 6mm, un angle kappa inférieur à 8° en topographie cornéenne, et une pachymétrie centrale supérieure à 500μm.

Les critères d’exclusion étaient ceux contre-indiquant la création d’un capot cornéen (anomalies cornéennes en topographie), toute pathologie oculaire évolutive (particulièrement toute anomalie liée à la surface oculaire), et les opacités cristalliniennes. Deux observateurs ont recueilli l’ensemble des données. Les évaluations postopératoires ont été réalisées le lendemain de la chirurgie, à 1 mois, 3 mois et 6 mois.

Au cours des contrôles, ont été réalisés :

une évaluation de l’acuité visuelle binoculaire sans correction en vision de loin (VL) et vision de près (VP) mesurée en logmar;
une topographie cornéenne (Orbscan IIz, Technolas Perfect vision, Gmbh, et Pentacam, Oculus);
une aberrométrie (Zywave II, Technolas Perfect vision, GmbH) réalisée pupilles non dilatées afin de recueillir la valeur des aberrations optiques de haut degré des 5mm centraux);
un questionnaire de satisfaction incluant 6 questions : êtes-vous satisfait de l’intervention ? Ressentez-vous une amélioration sur la qualité de vie ? Êtes-vous indépendant d’une correction optique en VL, vision intermédiaire (VI), VP ? Recommandez-vous cette chirurgie dans votre entourage ? (Annexe 1).

Résultats

Cinquante-quatre yeux de 29 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 55ans (entre 47 et 62ans). Le sexe-ratio était de 16 femmes/13 hommes (55 % de femmes, 45 % d’hommes). L’équivalent sphérique préopératoire était de +1,3 dioptries.

L’efficacité de cette chirurgie a été évaluée grâce à la mesure de l’acuité visuelle sans correction en VL et VI. Quatre-vingt-cinq % des patients ont obtenu un gain d’au moins 1 ligne d’acuité visuelle sans correction en VL en postopératoire (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Gain ou perte de lignes Snellen de l’acuité visuelle de loin en binoculaire en postopératoire.

Zoom

Dès le lendemain de l’intervention, l’acuité visuelle sans correction moyenne (Figure 3, Figure 4) était de 0,09 logmar±0,15 en VL (soit entre 8/10 et 9/10), et 0,22 logmar±0,11 en VP (soit entre Parinaud 2 et Parinaud 3).



Figure 3


Figure 3. 

Acuité visuelle binoculaire cumulée postopératoire en vision de loin.

Zoom



Figure 4


Figure 4. 

Acuité visuelle binoculaire cumulée postopératoire en vision de près.

Zoom

À 1 mois postopératoire, l’acuité visuelle sans correction moyenne était de 0,04 logmar±0,14 en VL (soit entre 9/10 et 10/10) et 0,17 logmar±0,12 en VP (équivalent au Parinaud 2).

À 3 mois postopératoires, l’acuité visuelle sans correction moyenne était de 0,15 logmar±0,23 en VL (équivalent à 7/10) et 0,19 logmar±0,18 en VP (équivalent à Parinaud 2).

À 6 mois postopératoires, l’acuité visuelle sans correction moyenne était et de -0,02 logmar±0,06 en VL (équivalent entre 10/10 et 12/10) et 0,18 logmar±0,11 en VP (soit Parinaud 2).

La moyenne des aberrations optiques de haut degré en regard des 5mm centraux était de 0,30μm±0,07μm en préopératoire, et de 0,46μm±0,14μm en postopératoire. Il existait significativement plus d’aberrations optiques de haut degré en regard des 5mm centraux en postopératoire par rapport aux données préopératoires (p <0,05 au test de Student pour données appariées, et p <0,05 au test de Wilcoxon pour données appariées).

La moyenne du bombement cornéen central (bump ) évalué par topographie cornéenne était de 2,56 dioptries±0,9 dioptries.

Parmi les patients ayant bénéficié de presbylasik Supracor bilatéral, 79 % des patients ont déclaré être pleinement satisfaits de l’intervention (Figure 5) et 21 % ont déclaré être partiellement satisfaits. Cent % des patients ont trouvé une amélioration de leur qualité de vie en postopératoire. En VP (lecture, téléphone, menu au restaurant), 86 % des patients déclaraient être affranchis de leurs lunettes, 7 % nécessitaient un port occasionnel de verres correcteurs, et 7 % avaient besoin de lunettes quotidiennes. En VI (écran d’ordinateur), 93 % des patients étaient affranchis de leurs lunettes, et 7 % portaient leur correction de façon occasionnelle. En VL (conduite, cinéma), 86 % des patients n’avaient plus besoin de verres correcteurs, et 14 % ne portaient leurs lunettes que de façon occasionnelle. Enfin 100 % des patients recommandaient l’intervention dans leur entourage.



Figure 5


Figure 5. 

Mise en évidence du bump en topographie cornéenne.

Zoom

Parmi les patients ayant bénéficié de lasik emmétropisant sur l’œil dominant et de presbylasik Supracor sur l’œil dominé (afin de garantir une meilleure acuité visuelle de loin sans correction), tous les patients étaient satisfaits de l’intervention et reconnaissaient une franche amélioration de leur qualité de vie. L’ensemble des patients étaient libérés de verres correcteurs en VP et en VI. La moitié des patients ne portaient plus de lunettes en VL, et la moitié des patients gardaient une correction optique de façon très occasionnelle en VL. Tous les patients recommandaient la chirurgie dans leur entourage.

Parmi les patients ayant bénéficié de presbylasik Supracor unilatéral, aucun des patients n’était satisfait par l’intervention, et aucun ne retrouvait d’amélioration de sa qualité de vie. Tous les patients continuaient de porter des lunettes en VP et VI. En VL, la moitié des patients ne portaient plus de lunettes, et la moitié des patients avaient une correction optique occasionnelle. Aucun ne recommandait la chirurgie.

La complication rencontrée en peropératoire a été un side-cut incomplet. Celui-ci a été terminé manuellement sans incident. En postopératoire, 2 patients (7 % des patients) ont nécessité une reprise chirurgicale de leur œil dominant pour améliorer leur VL et 2 patients (7 % des patients) ont nécessité une reprise chirurgicale de leur œil dominé pour améliorer leur VP. Le retraitement a permis d’aboutir à un excellent résultat réfractif. Un patient a présenté un syndrome sec majeur nécessitant l’introduction de ciclosporine. Une invasion épithéliale a été notée chez le patient ayant comme antécédent un lasik emmetropisant datant de 10ans et chez qui nous avons réalisé un presbylasik Supracor sur son œil dominé en réutilisant la découpe cornéenne. L’axe visuel étant préservé et l’acuité visuelle monoculaire sans correction chiffrée à 0,1 logmar (7/10), une simple surveillance a été convenue par l’ensemble de l’équipe.

Discussion

La presbytie est liée à un vieillissement inévitable de l’accommodation [1]. La correction de la presbytie est un véritable challenge pour les chirurgiens réfractifs devant l’accroissement du vieillissement de la population. L’approche cornéenne est séduisante car elle présente un minimum de risques, particulièrement en comparaison à la chirurgie endoculaire (risque d’endophtalmie aiguë sur un œil parfaitement voyant). Il existe à ce jour plusieurs techniques de chirurgie cornéenne proposées aux patients presbytes : la monovision ou « bascule », les inlays intracornéens, l’intracor (intrastromal femtosecond treatment ) et le presbylasik [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 11]. Ce dernier se divise en deux techniques capables de réaliser « une cornée multifocale » par chirurgie réfractive cornéenne. La première consiste à réaliser un presbylasik centré, dans lequel l’ablation cornéenne centrale corrige la vision de près et l’ablation cornéenne périphérique celle de loin. La seconde option est inverse. Ainsi, le presbylasik périphérique vise à corriger la vision de loin au centre de la cornée, l’ablation paracentrale étant adaptée à la vision de près.

Le principal inconvénient de ces techniques est lié aux de zones de transition induites par les profils d’ablation, responsables d’aberrations optiques et par conséquent d’inconfort visuel.

Alio et al. [14] ont montré qu’à 6 mois postopératoires de presbylasik central, 64 % des patients obtenaient une acuité visuelle binoculaire sans correction supérieure ou égale à 20/20 en vision de loin, et 72 % des patients récupéraient une acuité visuelle de près sans correction supérieure ou égale à 20/40. L’acuité visuelle binoculaire sans correction moyenne passait de 0,39±0,19 en préopératoire à 0,97±0,14 en postopératoire. De même, l’acuité visuelle de près sans correction évoluait de 0,14±0,11 en préopératoire à 0,57±0,20 en postopératoire. Leur taux de reprise était de 12 % des yeux opérés.

Pinelli et al. [15] en utilisant un presbylasik périphérique ont retrouvé chez ses patients une acuité visuelle binoculaire moyenne sans correction à 6 mois postopératoires de 1,06±0,13 en vision de loin, et 0,8±0,14 en vision de près.

Dans notre étude, nous avons évalué une technique de presbylasik centré appelée Supracor (Technolas 217P, Technolas Perfect Vision GmbH). Celui-ci a été choisi car son profil d’ablation plus progressif devait permettre de limiter les aberrations optiques liées aux zones de transition.

Ryan et O’Keefe [16] ont étudié le mode Supracor en incluant 46 yeux de 23 patients. Les premiers patients opérés ont été exclus car un ajustement du nomogramme s’est avéré nécessaire. L’équipe chirurgicale a finalement choisi de myopiser les 2 yeux de chaque patient de 0,5 dioptries, sans prendre en compte la dominance oculaire. L’acuité visuelle binoculaire moyenne sans correction de leurs patients à 6 mois était de 0,1±0,1 logmar en vision de loin. L’acuité visuelle binoculaire de près sans correction de 91 % de leurs patients était supérieure ou égale à 6,5/9 Snellen. Vingt-deux % des patients a nécessité d’une reprise sur leur œil dominant pour améliorer l’acuité visuelle de loin sans correction.

C’est pourquoi nous avons décidé de prendre en compte la dominance oculaire dans l’élaboration de notre nomogramme, afin d’obtenir un compromis entre la meilleure acuité visuelle de loin et de près sans correction, en réalisant une « micro-monovision ».

Dans notre expérience, cette technique offre un résultat réfractif très satisfaisant.

En effet, dès le lendemain de l’intervention, l’acuité visuelle binoculaire sans correction de nos patients a été chiffrée en moyenne à 0,09 logmar (soit 8–9/10) en VL et 0,22 logmar en VP (P2/P3). Ces résultats étaient stables dans le temps, car à 6 mois postopératoires, l’acuité visuelle sans correction moyenne était en moyenne de −0,02 logmar (soit entre 10 et 12/10) en VL, et 0,18 logmar (soit P2) en VP.

Les résultats étaient moins bons pour les patients ayant bénéficié d’un presbylasik Supracor unilatéral, pour qui l’acuité visuelle sans correction en VP était inférieure à 6 mois postopératoires (chiffrée à 0,36 logmar en moyenne à 6 mois, soit Parinaud 3). Cela souligne bien le principe de monovision associé à la multifocalité, et de la nécessité d’une chirurgie aux deux yeux pour un résultat optimum.

De même, pour les deux patients ayant bénéficié d’un lasik emmetropisant sur leur œil dominant et d’un presbylasik Supracor sur leur œil dominé, nous avons obtenu un excellent résultat en VL. En effet, l’acuité visuelle sans correction à 3 mois en VL était chiffrée en moyenne à −0,1 logmar (soit 12,5/10). Ainsi, cette stratégie thérapeutique peut être particulièrement adaptée aux jeunes hypermétropes presbytes encore en activité qui souhaitent se garantir un maximum de confort sans correction en VL et en VI (travail sur écran). Dans notre cas, ils ont tout de même obtenu un bon résultat de près, avec une acuité visuelle sans correction chiffrée à 0,18 logmar (soit Parinaud 2), ce qui est encourageant pour adapter chaque profil d’ablation à chaque patient pour assurer un résultat réfractif encore plus « sur mesure ».

En effet, en appliquant un nomogramme standardisé à l’ensemble de nos patients, nous avons obtenu un taux de satisfaction maximal de 79 %. Vingt et un % des patients déclaraient être satisfaits partiellement par cette chirurgie. En adaptant chaque nomogramme au profil du patient (activité professionnelle, sport et loisirs), le taux de satisfaction pourrait très probablement être amélioré.

Parmi les patients opérés des 2 yeux, tout lasik confondus, 100 % ont déclaré avoir une franche amélioration de leur qualité de vie. À contrario, aucun des patients opérés de chirurgie unilatérale n’était satisfait ou ne ressentait un quelconque bénéfice. Ainsi, la chirurgie de presbylasik associé à une micro-monovision doit être une chirurgie binoculaire.

Les patients opérés par presbylasik Supracor bilatéral ont été débarrassés définitivement de leurs lunettes dans 86 % des cas en VP et VL, et 93 % en VI. Aucun patient n’a déclaré être dépendant de ses verres correcteurs en vision de loin et intermédiaire et seulement 7 % des opérés reporteront des lunettes de près continuellement.

Enfin, tous les patients opérés des 2 yeux recommandaient cette technique chirurgicale dans leur entourage. Dans cette étude, nous avons mis en évidence une induction significative des aberrations optiques de haut degré dans les 5mm centraux, ce qui semble être également retrouvé par une étude similaire [16].

L’étude de la multifocalité cornéenne a été réalisée à l’aide de topographie de cornée en mode différentiel. Nous avons retrouvé un bump moyen de 2,56 dioptries±0,9 dioptries. Cette valeur a été retrouvée à l’aide de 2 topographes différents. Devant l’importance de l’écart-type, il serait intéressant au cours d’une autre étude de rechercher des facteurs de corrélations, notamment avec l’hystérésis de la cornée, pour plus de prédictibilité réfractive. Cela nous permettrait d’ajuster encore mieux le nomogramme. Nous avons malheureusement eu des complications postopératoires dans cette série.

En effet, une invasion épithéliale est survenue sur un œil anciennement opéré de lasik emmetropisant, et pour lequel nous avons réutilisé l’ancienne découpe. Ainsi, se pose le problème du vieillissement grandissant de la population et de la prise en charge des patients anciennement opérés de chirurgie réfractive. Faut-il leur proposer ces nouvelles techniques de chirurgie de presbytie, en prenant un risque supérieur d’invasion épithéliale ? Que leur proposer pour améliorer aux mieux leur gêne en VP, tout en limitant au maximum les risques opératoires ?

Conclusion

La chirurgie cornéenne de la presbytie de type Supracor est une technique efficace pour corriger la VP et la VL des patients hypermétropes presbytes. L’amélioration du nomogramme basé sur la micro-monovision associé à la multifocalité offrira à nos patients une réponse encore plus adaptée à leurs besoins.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


Annexe 1. Questionnaire de satisfaction



 Supracor bilatéral Supracor unilatéral Supracor unilatéral/lasik emmetropisant 
Nombre de patients  14 
 
Satisfait de l’intervention     
Oui 79 % 0 % 100 % 
Partièllement 21 % 0 % 0 % 
Non 0 % 100 % 0 % 
 
Amélioration de la qualité de vie     
Oui 100 % 0 % 100 % 
Non 0 % 100 % 0 % 
 
Indépendance en lunettes en vision de près     
Oui 86 % 0 % 50 % 
Corrections optiques rares 7 % 100 % 50 % 
Non 7 % 100 % 0 % 
 
Indépendance en lunettes en vision intermédiaire     
Oui 93 % 0 % 50 % 
Corrections optiques rares 7 % 0 % 50 % 
Non 0 % 100 % 0 % 
 
Indépendance en lunettes en vision de loin     
Oui 86 % 50 % 100 % 
Corrections optiques rares 14 % 50 % 0 % 
Non 0 % 0 % 0 % 
 
Recommande l’intervention     
Oui 100 % 0 % 100 % 
Non 0 % 100 % 0 % 

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