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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 9
pages 702-706 (novembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.02.010
Received : 27 November 2013 ;  accepted : 26 February 2014
Prise en charge des complications oculo-orbitaires des sinusites aiguës
Management of ocular and orbital complications in acute sinusitis
 

H. Chahed , R. Bachraoui, S. Kedous, H. Ghorbel, A. Houcine, A. Mediouni, J. Marrakchi, R. Zainine, M. Ben Amor, N. Beltaief, G. Besbes
 Service ORL et chirurgie maxillofaciale, hôpital de la Rabta, La Rabta Jebbari, 1007 Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectifs

Décrire les présentations cliniques des complications orbitaires des sinusites aiguës et en discuter les approches thérapeutiques.

Méthodes

Étude rétrospective portant sur 29 cas de sinusites aiguës avec extension oculo-orbitaire colligés sur une période de 12ans (2000 à 2012).

Résultats

Il s’agit de 23 hommes et 6 femmes. L’âge moyen était de 15,75ans. Le délai moyen de consultation était de 7,68jours. L’atteinte était ethmoïdo-maxillaire dans 20 cas, ethmoïdale dans 6 cas, frontale dans 3 cas. L’atteinte orbitaire a été classée selon la classification de Chandler en stade I (3 cas), stade II (3 cas), stade III (15 cas), stade IV (8 cas). L’antibiothérapie a été prescrite dans tous les cas. La chirurgie a été pratiquée dans 22 cas. Les prélèvements bactériologiques ont conclu à un streptocoque (2 cas), aspergillus fumigatus (1 cas) et étaient négatifs dans 8 cas. L’évolution était favorable dans 27 cas. Dans deux cas, l’évolution était défavorable devant l’association de complication endocrânienne.

Discussion

L’extension oculo-orbitaire des sinusites aiguës est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le scanner des sinus de la face est essentiel pour confirmer l’extension orbitaire et l’infection sinusienne causale. L’antibiothérapie intraveineuse reste de mise. La place de la corticothérapie et l’héparinothérapie reste discutée. La chirurgie est indiquée en cas de collection ou en cas de mise en jeu de pronostic visuel. La chirurgie endonasale par voie endoscopique semble avoir un double intérêt diagnostique et thérapeutique.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

Describe the clinical presentations of orbital complications of acute sinusitis and discuss therapeutic approaches.

Methods

Retrospective study of 29 cases of acute sinusitis with orbital extension hospitalized over a period of 12years (2000 to 2012).

Results

There were 23 men and 6 women. The mean age was 15.75years. The average time until consultation was 7.68 days. Sinusitis was ethmoido-maxillary in 20 cases, ethmoidal in 6 cases, and frontal in 3 cases. Orbital extension was grouped according to the Chandler classification: stage I (3 cases), stage II (3 cases), stage III (15 cases), stage IV (8 cases). Antibiotic therapy was prescribed in all cases. Surgery was performed in 22 cases. Bacterial cultures revealed streptococcus (2 cases), aspergillus fumigatus (1 case) and were negative in 8 cases. The outcome was favorable in 27 cases. In two cases, the outcome was unfavorable with associated intracranial complications.

Discussion

Oculoorbital extension of acute sinusitis is a diagnostic and therapeutic emergency. Paranasal sinus CT is essential to confirm orbital extension and identify the causative sinus. Intravenous antibiotic therapy is the main treatment. The roles of corticosteroid and heparin therapy remain controversial. Surgery is indicated in the case of abscess or high visual risk. Endoscopic endonasal surgery appears to have a double role, in diagnosis and treatment.

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Mots clés : Sinusite, Orbitaire, Antibiothérapie, Chirurgie, Endoscopie

Keywords : Sinusitis, Orbital, Antibiotic therapy, Surgery, Endoscopy


Introduction

Les infections rhino-sinusiennes aiguës constituent une pathologie très fréquente en pratique quotidienne. Elles sont le plus souvent d’origine rhinogène, parfois dentaire ou traumatique. Les infections oculo-orbitaires représentent 80 % des complications des sinusites [1]. Elles sont potentiellement graves mettant en jeu le pronostic fonctionnel voire vital [2]. Leur diagnostic précoce est systématique afin d’ajuster la conduite thérapeutique et préserver le pronostic fonctionnel. Les objectifs de notre travail sont de décrire les présentations cliniques des complications oculo-orbitaires des sinusites et d’en discuter les modalités thérapeutiques.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 29 cas de sinusites associées à des complications oculo-orbitaires colligés sur une période de 11ans (2000 à 2011). Le diagnostic a été évoqué cliniquement et confirmé par une tomodensitométrie (TDM) du massif facial dans tous les cas.

Résultats

Il s’agissait de 23 hommes et 6 femmes dont l’âge moyen était de 15,75ans (extrêmes entre 1 et 59ans). Trente-trois pour cent des patients étaient âgés de moins de 10ans. Des antécédents de rhinite allergique ont été décrits chez 3 cas d’atopie mal suivis, de rhinosinusite chronique dans 2 cas et de diabète dans un cas. Le délai moyen de consultation était de 7,68jours avec des extrêmes allant de 1 jour à 3 semaines. Deux patients ont eu un traitement antibiotique antérieur pendant une durée moyenne de 5jours. Les signes ophtalmologiques étaient les maîtres symptômes. Les céphalées fronto-orbitaires étaient rapportées dans 16 cas. Les signes rhinologiques ont été retrouvés chez 8 malades (Tableau 1).

L’examen des cavités nasales, en particulier de la région des méats, a objectivé une rhinorrhée purulente chez 20 malades (soit 69 % des cas). L’examen neurologique spécialisé systématique n’a pas montré de signes de localisations neuro-méningées.

La TDM du massif facial et cérébrale a été pratiquée, en urgence, chez tous les malades. L’atteinte sinusienne était éthmoïdo-maxillaire dans 20 cas (69 %), éthmoïdale dans 6 cas (20 %), frontale dans 3 cas (10 %). La localisation éthmoïdale était l’apanage des patients de moins de 10ans.

Au terme du bilan clinique et tomodensitométrique, l’atteinte orbitaire a été classée selon la classification de Chandler en stade I (3 cas), stade II (3 cas), stade III (15 cas), stade IV (8 cas).

Différentes associations d’antibiothérapie parentérale ont été prescrites (Tableau 2). La durée moyenne du traitement parentéral a été de 17,6jours.

Le relais du traitement par voie orale était prescrit à la sortie pendant une durée moyenne de 14,4jours. Il était à base d’amoxicilline-acide clavulanique dans 25 cas, lévofloxacine dans 2 cas, antimycotique dans 1 cas. Un patient a été adressé à la neurochirurgie pour prise en charge d’un empyème sous-dural frontal. Dix de nos patients ont eu un traitement corticoïde par voie générale pendant une durée moyenne de 7jours.

La prise en charge chirurgicale a été pratiquée dans 95,6 % des formes abcédées, soit 22 cas/23. Le délai moyen de la chirurgie était de 3,68jours avec des extrêmes entre 1 et 5jours. La voie externe était pratiquée dans tous les cas, variable selon la localisation de la collection. La voie endonasale a été associée dans 4 cas (2 méatotomies moyennes, 2 éthmoïdectomies).

Un prélèvement bactériologique a été pratiqué, en préopératoire chez 11 patients. Il a conclu à un streptocoque (2 cas), aspergillus fumigatus (1 cas) et était négatif dans 8 cas.

L’évolution était jugée favorable dans 27 cas sur des arguments cliniques et radiologiques. La tomodensitométrie de contrôle a été pratiquée dans 22 cas montrant une orbite normale avec un recul moyen de 4,03 mois. L’échographie orbitaire ainsi que l’IRM ont été pratiquées chacune dans un cas et ont servi comme moyen de surveillance.

Dans deux cas, l’évolution était défavorable devant l’association de complications endocrâniennes. Il s’agissait, respectivement, d’une aspergillose cérébrale et d’un empyème extradural, transférés dans un milieu neurochirurgical.

Discussion

Les infections oculo-orbitaires constituent les complications les plus fréquentes des sinusites aiguës [1]. Leur fréquence, et particulièrement celle des thromboses du sinus caverneux, a nettement diminué avec l’avènement des antibiotiques [2, 3]. Le point de départ est essentiellement ethmoïdal, plus rarement maxillaire et frontal. C’est une pathologie qui touche essentiellement les jeunes de moins de 15ans [4]. Dans notre série, la moyenne d’âge était de 15,75ans. Trente-trois pour cent des patients étaient âgés de moins de 10ans. L’immunodépression, essentiellement le diabète, constitue un classique facteur favorisant la diffusion de l’infection [5]. L’antécédent de diabète a été rapporté dans un cas dans notre série. La symptomatologie ophtalmologique est variable selon le stade évolutif du processus infectieux (Tableau 3). Le passage d’un stade à un autre est imprévisible. Nous avons colligé 3 cas de cellulite préseptale et 26 cas de cellulite rétroseptale. La TDM est l’examen de choix qui permet de confirmer le diagnostic de complication orbitaire, d’évaluer le stade de l’infection et de préciser le point de départ sinusienne et les éventuelles étiologies [6, 7]. Elle permet particulièrement de rechercher un abcès sous-périosté ou intra-orbitaire justiciable d’un drainage chirurgical [8]. L’IRM, rarement disponible en urgence, est principalement demandée à la recherche d’une extension intracrânienne de l’infection. Elle constitue l’examen de choix pour le suivi [9]. L’échographie ne semble pas fournir des d’informations supplémentaires pour la prise en charge thérapeutique [8]. Avant l’introduction du vaccin anti-HiB en 1985, l’Hemophilus influenza était le germe le plus pourvoyeur des cellulites orbitaires [10]. Actuellement, Cette écologie bactérienne est en constant changement. Le staphylocoque aureus, le streptocoque et les anaérobies sont les plus incriminés dans la survenue des complications orbitaires [11]. Le staphylocoque aureus serait le germe le plus pourvoyeur de thrombose de sinus caverneux [12]. L’atteinte poly-microbienne reste toutefois fréquente, notamment chez les adultes chez qui, les germes anaérobies seraient retrouvés en association dans 43 % des cas [9, 13]. Dans notre série le prélèvement bactériologique a été négatif dans 8 cas parmi les 11 prélèvements réalisés. Ceci serait expliqué par la prise préalable d’antibiotique. Un Aspergillus fumigatus a été retrouvé dans un cas. L’atteinte aspergillaire avec extension orbito-cérébrale est exceptionnelle avec un pronostic souvent péjoratif [14].

La prise en charge thérapeutique des complications orbitaires des sinusites aiguës est une urgence. Elle repose toujours sur une antibiothérapie à large spectre. La chirurgie se justifie dans les formes collectées [15]. Les décongestionnants et les lavages nasaux par une solution isotonique ou hypertonique restent recommandés [16]. Les protocoles d’antibiothérapie proposés dans la littérature sont variés.

La céphalosporine de troisième génération ou l’amoxicilline – acide clavulanique restent les molécules les plus préconisées. L’adjonction d’un antistaphylocoque majeure se justifie d’emblée ou en absence d’amélioration clinique en cas de suspicion d’un staphylocoque. Les imidazoles pourraient être associés particulièrement chez l’adulte [17].

Les nouvelles quinolones gagnent actuellement de plus en plus d’intérêt du faite de leur bonne diffusion tissulaire et leur rapidité d’action [18]. La durée de l’antibiothérapie intraveineuse est de 7 à 14jours. Dans notre série, la céphalosporine 3e génération a été la molécule principalement utilisée, souvent associée à la fosfomycine, au flagyl ou aux aminosides.

Le relais per os est à envisager dès que l’apyrexie est durable, et après la disparition des signes inflammatoires locaux [19]. Il se fait, comme dans notre travail, le plus souvent par amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 et 15jours. Cette antibiothérapie per os est d’autant plus longue que les signes cliniques ont mis plus longtemps à s’amender sous traitement parentéral [18].

La place de la corticothérapie dans le traitement des complications orbitaires d’origine sinusienne reste toujours débattue. Les corticoïdes en flash sont proposés en cas de suspicion d’atteinte du nerf optique [19]. Dans notre série, les corticoïdes ont été prescrits dans 10 cas.

Le drainage orbitaire, avec examen bactériologique, est indiqué en cas de collection orbitaire identifiée à la TDM ou devant l’aggravation clinique sous traitement médical bien adapté. Il est classiquement réalisé par voie externe via une orbitotomie médiale. Certains auteurs suggèrent une éthmoïdectomie en urgence qui semble être associée à une résolution plus rapide des signes inflammatoires au niveau orbitaire sans cicatrice externe [20]. Dans notre série, le drainage chirurgical par voie externe a été réalisé dans 95,6 % des formes abcédées. Un geste endonasal a été réalisé dans 4 cas. La faible taille de notre population ne permet pas d’évaluer le bénéfice thérapeutique de cette chirurgie endoscopique.

Conclusion

L’évolution des cellulites orbitaires est souvent favorable sous antibiothérapie. En cas de résistance au traitement médical, une décompression par orbitotomie interne peut être nécessaire. Sur le plan épidémiologique, il faut distinguer les cellulites orbitaires de l’enfant de celle de l’adulte. En effet, chez l’enfant, malgré un tableau initialement alarmant, la guérison est en général rapide sous antibiothérapie. Le drainage chirurgical est exceptionnel. En revanche, chez l’adulte, l’évolution peut se faire vers l’abcédation voire même la thrombose du sinus caverneux ou l’abcès cérébral, mettant en jeu le pronostic vital.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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