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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 9
pages 717-721 (novembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.08.002
Received : 18 June 2014 ;  accepted : 25 August 2014
Sévérité de l’œdème maculaire diabétique (OMD) en Seine-Saint-Denis chez des patients traités par anti-VEGF
Severity of diabetic macular edema (DME) in Seine St Denis among patients treated by anti-VEGF
 

S. Stéphan , F. Fajnkuchen, M. Addou-Regnard, T. Grenet, S. Nghiem-Buffet, G. Chaine, A. Giocanti-Auregan
 Service d’ophtalmologie, CHU Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

L’œdème maculaire diabétique (OMD) est la principale cause de baisse d’acuité visuelle chez les patients diabétiques. Sa survenue est corrélée à la durée d’évolution du diabète, à la qualité de l’équilibre glycémique et tensionnel et à la sévérité de la rétinopathie diabétique (RD), ce qui nécessite un accès aux soins optimisé. Nous avons voulu étudier si l’œdème maculaire diabétique était plus sévère en Seine-Saint-Denis, département présentant à la fois un faible niveau moyen de revenu par habitant et une faible démographie médicale.

Patients et méthodes

Nous avons inclus tous les patients diabétiques ayant un OMD traité par injections intra-vitréennes de ranibizumab et examinés entre novembre 2012 et avril 2013. Afin d’apprécier la sévérité de l’OMD et la qualité de la prise en charge systémique du diabète, les paramètres suivants ont été recueillis : épaisseur maculaire centrale mesurée à l’OCT, acuité visuelle, stade de la rétinopathie diabétique (RD), valeur de l’HbA1C, durée d’évolution du diabète, type de diabète, traitement par insuline, antécédent de traitement ophtalmologique de l’OMD et comorbidités.

Résultats

Nous avons inclus 25 patients (8 femmes et 17 hommes) diabétiques de type 2 âgés en moyenne de 64±8,1ans. L’épaisseur maculaire centrale moyenne était de 523±145μm. L’acuité visuelle moyenne à l’inclusion était de 45 lettres (Compte les doigts-70 lettres), 22 patients (88 %) présentaient une RD proliférante ou non proliférante sévère. L’HbA1c moyenne était mesurée à 7,8 (±2,3 %). En moyenne, les patients étaient diabétiques depuis 13,1ans. Dans 23 cas (92 %), le diabète était associé à une hypertension artérielle et 64 % des patients étaient insulinorequérants.

Discussion et conclusion

Les patients diabétiques de cette série présentent un OMD plus sévère notamment en terme d’épaisseur maculaire centrale et d’acuité visuelle, que les patients issus des autres études publiées dans la littérature. Cette sévérité pourrait être la conséquence d’une prise en charge suboptimale de leur diabète. L’OMD pourrait donc être un indicateur de santé témoin d’un accès aux soins limité.

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Summary
Introduction

DME is the main cause of loss of vision over the course of diabetes. DME incidence is correlated with diabetes duration, high glycemic levels, high blood pressure, and the severity of diabetic retinopathy. To prevent DME, patients need to have access to medical care. In this study, we sought to know whether DME was more severe in Seine-Saint-Denis, a French area, where the poverty is higher than in other french places, and where the number of physicians is lower.

Patients and methods

We enrolled patients suffering from DME and treated by ranibizumab intravitreal injections between November 2012 and April 2013. In order to evaluate the severity of DME and the medical management of diabetes of these patients, we collected the following parameters: central macular thickness measured by SD-OCT, best corrected visual acuity, diabetic retinopathy severity, HbA1c, diabetes duration, type of diabetes, insulinotherapy, previous DME treatment and associated diseases.

Results

We included 25 type 2 diabetic patients (8 women and 17 men), the mean age was 64±8.1 years. Mean central macular thickness was 523±145μm. The best corrected visual acuity was 45 letters at baseline (counting fingers-70 letters). Twenty-two patients (88%) had a severe non-proliferative diabetic retinopathy or a proliferative diabetic retinopathy. Mean HbA1c was 7.8% (±2.3%). For 23 cases (92%), diabetes was associated with high blood pressure. Sixty-four percent were treated by insulin. Diabetes lasted for 13.1 years at baseline.

Discussion and conclusion

Diabetic patients, in this case series, had a more severe DME regarding macular thickness and visual acuity than patients from large randomized studies found in the literature. This severity could be due to a sub-optimal management of their diabetes. DME may become a tool to identify patients with a limited access to good medical cares.

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Mots clés : Œdème maculaire diabétique, Épidémiologie, Ranibizumab, Anti-VEGF, Rétinopathie diabétique

Keywords : Diabetic macular edema, Epidemiology, Ranibizumab, Anti-VEGF, Diabetic retinopathy


Introduction

En France, le diabète de type 2 ne cesse de progresser [1]. Sa prévalence était chiffrée en 2009 à 4,4 % [2]. Parmi les patients diabétiques de type 2, 33 % souffrent de rétinopathie diabétique (RD) et 5,6 % d’œdème maculaire diabétique (OMD) [3]. Les départements les plus touchés par le diabète de type 2 sont les départements d’Outre-mer, et du Nord-Est de la France, ainsi que la Seine-Saint-Denis (SSD) avec une prévalence de 5,8 % [2]. Par ailleurs, il s’agit également d’un département comportant le taux le plus faible de ressources par habitant [4], le plus fort taux de chômage, le pourcentage le plus élevé de bénéficiaire de CMU complémentaire, et le plus faible effectif de médecins spécialistes en Île-de-France [etat-de-sante-en-ile-de-france]. Il est admis que l’OMD est favorisé par une mauvaise prise en charge systémique du diabète et les données épidémiologiques nous apprennent que cette affection est la principale cause de malvoyance chez le diabétique [5, 6, 7, 8]. L’objectif de cette étude était d’évaluer la sévérité de l’OMD chez les patients diabétiques en SSD.

Patients et méthodes

Cette étude observationnelle a été menée entre novembre 2012 et avril 2013. Nous avons inclus tous les patients diabétiques présentant un OMD et traités par injections intra-vitréennes d’anti-VEGF (ranibizumab). Les patients atteints d’anomalies de l’interface vitréo-rétinienne étaient exclus. Notre critère principal de jugement était l’épaisseur maculaire centrale (EMC) évaluée en Spectral Domain OCT (Opko/OTI, Ophthalmic Technologies, Inc, Toronto, Canada). Les autres critères évalués étaient : la meilleure acuité visuelle corrigée chiffrée sur l’échelle ETDRS, la sévérité de la RD évaluée par clichés photographiques du fond d’œil, la durée d’évolution du diabète (durée entre le diagnostic de diabète et la première injection de ranibizumab), les traitements en cours (insuline), le type de diabète et les antécédents de traitement de l’OMD. Les comorbidités étudiées étaient la valeur de la pression artérielle (PA) systolique et diastolique, l’indice de masse corporelle (IMC), le syndrome d’apnée du sommeil, une dyslipidémie et des pathologies cardiovasculaires associées. Les résultats étaient exprimés en moyenne±déviation standard et les pourcentages avec leur intervalle de confiance à 95 %.

Résultats

Nous avons inclus 25 patients dont 17 hommes et 8 femmes, 5 patients avaient un OMD bilatéral. Les caractéristiques de la population sont présentées dans le Tableau 1. L’EMC à l’inclusion était de 523μm en moyenne, 3,3 % des patients avaient une EMC<300μm et 46,7 % avaient une EMC500μm (Tableau 2). La moyenne de l’acuité visuelle à l’inclusion était de 45 lettres. Quatre-vingt-huit pour cent des patients avaient soit une RD non proliférante sévère, soit une RD proliférante (Tableau 2). Sur le plan général, l’HbA1c moyenne était de 7,8 %±2,3 % pour un maximum de 12 %, et 52 % des patients avaient une HbA1c supérieure à 8 %, 64 % des patients étaient insulinorequérants. Les comorbidités les plus fréquentes étaient l’HTA retrouvée chez 92 % des patients, suivie de la dyslipidémie chez 44 %.

Discussion

L’OMD des patients diabétiques inclus dans notre étude semble plus sévère que celui retrouvé dans les études pivotales évaluant le traitement par ranibizumab de l’OMD. En effet, l’EMC de notre série est plus importante que celle retrouvée dans ces études (Tableau 3). De la même manière, l’acuité visuelle de nos patients est plus faible [9, 10, 11, 12]. Le stade de la RD est sévère puisque 88 % des patients ont une RDNP sévère ou RD proliférante à l’inclusion. Sur le plan systémique, le taux moyen d’HbA1c était de 7,8 % (52 % des patients avaient une HbA1c>8 %) alors qu’il s’échelonnait de 7,3 à 7,7 % dans la littérature [9, 10, 11, 12], de plus dans notre série, l’écart-type des valeurs d’HbA1C est important (Tableau 3). Le recours à l’insulinothérapie est très élevé puisqu’il concerne 64 % des patients.

Cette étude apporte des éléments complémentaires aux travaux épidémiologiques précédents qui avaient déjà classé le département de la Seine-Saint-Denis comme le troisième département français le plus touché par le diabète de type 2 [2]. En effet, notre étude met en évidence que la prévalence élevée de diabétiques de type 2 dans le département de la SSD s’accompagne également probablement d’une sévérité plus importante de l’OMD au regard de l’EMC à l’inclusion et de l’acuité visuelle.

Plusieurs auteurs soulignent le lien entre prévalence du diabète et facteurs socio-économiques en France par le biais notamment d’une augmentation de l’obésité, d’une diminution de l’activité physique [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19], et d’un accès aux soins plus limité dans un département où la densité médicale est faible [etat-de-sante-en-ile-de-france]. Une étude portant sur 135 patients réalisée en 2005, établissait un lien entre la sévérité de la RD et les conditions socio-économiques en SSD. Dans cette étude, les patients en situation de précarité présentaient un diabète plus déséquilibré et la moitié de ces patients présentaient une RD contre seulement 22 % dans le reste de la population [20].

L’analyse des paramètres socioculturels pourrait donc permettre d’expliquer les résultats observés dans notre population qui présente d’une part un plus faible niveau socio-économique, ainsi qu’un taux plus élevé de personnes en situation de précarité [21]. En 2009, le pourcentage de personnes considérées à « bas revenu » était plus élevé en SSD (23 %) en comparaison du taux national (13,4 %) et régional en Île-de-France (12,8 %) [4]. Par ailleurs, la SSD présentait le taux de chômage le plus élevé de la région Île-de-France avec 12,4 % de demandeurs d’emploi (contre 8,7 % en Île-de-France et 9,1 % en France) [22, 23, 24].

La principale limite de notre étude est de comparer des données de vie réelle à des études randomisées qui, par définition, ont des critères d’inclusion. Les études randomisées ont par exemple exclu les acuités visuelles les plus basses, ce qui n’est pas le cas dans notre série. En ce qui concerne la mesure de l’EMC, ces études ne comportent pas de critère d’exclusion. L’autre limite de l’étude est la faible taille de l’échantillon.

En conclusion, les patients diabétiques de cette série présentent un OMD plus sévère notamment en termes d’EMC, que les patients issus des autres études publiées dans la littérature. Cette étude complète les données connues qui classent le département de SSD au sein des trois départements les plus touchés par le diabète en France. L’OMD pourrait donc être un indicateur de santé, témoin d’un accès aux soins limité. De plus grandes études épidémiologiques sont nécessaires pour confirmer que l’EMC est un marqueur sanitaire de défaut de prise en charge du diabète.

Déclaration d’intérêts

F. F. : consultant Bayer, Allergan et Novartis.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 119e congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2013.

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