Les risques de la toxine botulique (TB) sont connus et relativement limités. Nous rapportons les 2 premiers cas de paralysie faciale (PF) périphérique après injection de TB à visée esthétique.

Deux femmes de 83 et 38 ans ont réalisé des injections de TB au niveau des muscles frontaux, orbiculaires, procerus et corrugator. Au 5^e jour, la première patiente présentait une impossibilité à fermer la paupière gauche et une difficulté à sourire. On constatait à gauche une chute de la commissure labiale et un effacement du sillon nasogénien. La seconde femme présentait un tableau similaire à droite au 10^e jour, avec effacement des rides du front, chute du sourcil, et asymétrie du massif facial inférieur. Les autres paires crâniennes étaient intègres. On ne notait pas d’éruption cutanée ni de syndrome inflammatoire. L’IRM cérébrale était normale. Le diagnostic de PF périphérique complète était porté, sans argument pour une étiologie vasculaire ou infectieuse. Une corticothérapie à 1 mg/kg/j a été instaurée pendant 10 jours, dans l’hypothèse d’une PF périphérique a frigore en association avec du valaciclovir. L’évolution était favorable avec récupération totale chez la 1^re en 3 semaines, mais persistance d’une asymétrie du visage chez la 2^e après 2 ans.

Les procédures de rajeunissement facial par toxine botulique (TB) se sont développées. Les risques principaux sont liés à la diffusion aux muscles voisins, en particulier aux muscles oculomoteurs (ptosis). Deux cas de PF ont été décrits après injection de TB à forte concentration au niveau cervical pour dystonie cervicale. D’un point de vue anatomique, une diffusion rétrograde de faibles unités de TB à l’émergence du nerf facial n’est pas concevable et la persistance de séquelles à 2 ans chez notre seconde patiente nous ont faire retenir le diagnostic de PF a frigore. Sa pathogénie demeure imprécise mais elle correspondrait à une réactivation du virus de l’herpès. Cette réactivation, même asymptomatique, dans le ganglion géniculé, entraînerait une inflammation avec œdème compressif et ischémie du nerf facial. La réactivation virale serait réactionnelle à l’injection de TB ou à la douleur provoquée par l’injection comme cela a été déjà décrit après chirurgie dermatologique mineure. Un cas similaire a été rapporté 10 jours après une biopsie cutanée du nez associée à une réactivation d’herpès labial, d’évolution favorable sous prednisone et aciclovir. Un cas après extraction dentaire et un cas après surinfection d’un kyste épidermique de la joue à distance de la parotide, suggèrent un mécanisme inflammatoire réactionnel.

La PF périphérique post-inflammatoire est une complication rare des injections de TB à visée esthétique.