Les inhibiteurs de BRAF entraînent une majoration du risque de second cancer, notamment les carcinomes épidermoïdes cutanés (CE) induits par une activation paradoxale de la voie des MAP kinase dans les cellules BRAF sauvages. D’autre anticancéreux tels que l’hydroxyurée (HU) ou le pipobroman (Pi) sont réputés pour induire une augmentation du risque de CE. Ces anti-métabolites inhibent le processus d’excision-réparation après altération de l’ADN induite par chimiothérapie. Nous rapportons le cas de CE éruptifs sous association de Pi et vémurafenib (VF).

Une patiente de 76ans était suivie pour mélanome du tronc avec un Breslow de 1,1mm, ulcéré, d’exérèse complète en 2004. Son principal antécédent consistait en une thrombocytémie essentielle associée à une mutation JAK2 V617F traitée par HU relayé en 2000 par Pi. En 2013, 2 métastases cérébrales asymptomatiques et 2 métastases pulmonaires étaient découvertes. En raison de la présence d’une mutation V600K un traitement par VF était débuté associé à de la radiothérapie cérébrale stéréotaxique. L’évaluation à S8 montrait une réponse partielle intra- et extracrânienne. On notait l’apparition de plus de 15 CE sur l’ensemble du tégument, localisés à la fois en zone photo-exposée et non photo-exposée sans lésion muqueuse. Leur taille était comprise entre 2 et 30mm et toutes les lésions étaient apparues en 1 mois. On notait une altération de la qualité de vie en raison de localisation plantaire empêchant la marche. Une chirurgie sous AG avec exérèse des 9 plus grandes lésions retrouvant 6 CE invasifs et 3 CE micro-invasifs. Le VF a été relayé par ipilimumab en raison du retentissement des complications cutanées sur la qualité de vie avec poursuite du Pi.

Les effets indésirables cutanés du VF comportent des CE, kératoacanthomes, kératoses actiniques, photosensibilité, dermatose acantholytique, syndrome main-pied ou nævus éruptifs. Les CE ont été rapportés comme étant l’effet indésirable cutané grave le plus fréquent des inhibiteurs de BRAF (12–26 % pour le VF), survenant à la fois en zone photo et non-photo exposée dans les 8 semaines (moyenne 51jours, médiane 32jours) avec un nombre moyen de 3. Les CE induits par le VF seraient secondaires à une activation paradoxale de la voie des MAP kinases. L’activation de la voie BRAF sauvage par les inhibiteurs de BRAF serait le résultat de l’activation de RAS avec dimérisation de RAF kinases RAF1 et donc l’activation de la voie des MAP kinase. Le mécanisme d’induction des CE sous Pi est mal connu. Dans notre cas la topographie et la chronologie des CE pourraient être imputables au VF mais la taille, le nombre et la rapidité d’apparition plaident en faveur d’un effet synergique entre Pi et VF.

Notre cas incite à être vigilant quant au risque carcinologique des inhibiteurs de BRAF chez des patients ayant des facteurs de risque multiples, ici l’association du VF au Pi. Une surveillance clinique étroite de ces patients est donc nécessaire.