Le méthotrexate (MTX) à faible dose est un traitement majeur des maladies inflammatoires cutanées et rhumatologiques. La toxicité cutanée du MTX est habituellement décrite lorsqu’il est utilisé à forte dose (ex. : chimiothérapie). L’objectif de cette série de cas était de définir un tableau anatomoclinique commun traduisant la toxicité cutanée du MTX à faible dose.

Entre 2011 et 2013, les caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques de 5 patients consécutifs suspects de toxicité au MTX ont été analysées.

Tous étaient traités par MTX hebdomadaire pour un psoriasis (n=2), une pemphigoïde bulleuse (n=1) ou une polyarthrite rhumatoïde (n=2), avec supplémentation en acide folique. Trois patients ont rapporté un mésusage avec augmentation de la dose reçue. Cliniquement il s’agissait d’érosions muqueuses (n=5), cutanées étendues sur plaques de psoriasis (n=2) ou discrètes en peau saine (n=1). Quatre patients présentaient des anomalies modérées de la NFS, pouvant toucher les 3 lignées. Les biopsies pratiquées en peau érodée et sur les muqueuses révélaient un aspect similaire d’épiderme dystrophique avec de multiples dystrophies kératinocytaires et atypies cytonucléaires, évoquant une « kératinodystrophie toxique ». L’évolution clinique et biologique était favorable en 1 à 3semaines.

Nous rapportons 5 cas de patients présentant une toxicité cutanée du MTX à faible dose. Ce tableau clinique (érosions muqueuses et cutanées avec effet Köebner sur les plaques de psoriasis) et biologique (pancytopénie) a déjà été rapporté dans la littérature (41 patients). Un mésusage était le plus souvent en cause. Dans les 5 cas, nous avons retrouvé un même aspect histologique jusque là non décrit dans la littérature, caractérisé par une dystrophie kératinocytaire majeure. Il existait chez nos patients des anomalies concomitantes de la NFS, traduisant une atteinte médullaire débutante avec risque d’évolution vers une pancytopénie. Finalement, la kératinodystrophie toxique pourrait être considérée comme l’équivalent cutané de la mégaloblastose médullaire observée classiquement dans la toxicité du MTX (et disparaissant rapidement avec un traitement adapté). Les mécanismes en jeu pourraient faire intervenir un polymorphisme des enzymes de la voie de synthèse des purines (cible du MTX), ou une modification de la distribution du MTX au niveau de l’épiderme (ex. : dans le psoriasis), expliquant la survenue de signes cliniques même en l’absence de surdosage patent.

Le MTX à faible dose peut induire un syndrome de « kératinodystrophie toxique », qui pourrait être un marqueur de toxicité médullaire associée. Le diagnostic doit être posé précocement, pour permettre une supplémentation rapide en acide folinique et discuter l’arrêt transitoire ou définitif du MTX, selon l’atteinte cutanée ou hématologique associée et l’existence d’un mésusage.