Le vémurafenib est un inhibiteur de la voie BRAF, indiqué dans le traitement du mélanome métastatique avec mutation V600E. Cette mutation étant aussi présente dans certaines histiocytoses (histiocytoses langerhansiennes et maladie d’Erdheim-Chester), le vémurafénib a pu être utilisé avec succès dans le traitement de formes réfractaires. Cette molécule a une toxicité cutanée importante, à type d’exanthème maculo-papuleux, photosensibilité, carcinogenèse. Un seul cas de drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) au vémurafénib a été décrit.

Une femme de 51ans présentait une histiocytose mixte multisystémique (histiocytose langerhansienne et maladie d’Erdheim Chester), avec présence sur les 2 contingents histiocytaires de la mutation BRAF V600E. Après échec d’un traitement par interféron pégylé et devant la progression de la maladie, un traitement par vémurafénib à la dose de 480mg deux fois par jour était débuté. La patiente ne recevait par ailleurs qu’une insulinothérapie depuis plusieurs années pour un diabète de type 1. Sept jours après le début du traitement, la patiente devenait fébrile. Elle était hospitalisée à j10. Elle présentait une altération de l’état général, une fièvre à 39°C, un exanthème maculo-papuleux diffus, une polyadénopathie. Il n’y avait pas d’atteinte des muqueuses ni de décollement cutané. Le bilan biologique initial montrait une lymphopénie et une insuffisance rénale aiguë. Il n’y avait pas d’hyperleucocytose ni d’hyperéosinophilie. Les examens microbiologiques étaient tous négatifs : hémocultures, PCR CMV, EBV, HHV6, HHV8 et toxoplasma gondii. La biopsie cutanée remontrait une nécrose kératinocytaire et un infiltrat lymphocytaire modéré du derme, compatible avec une toxidermie lichénoïde. La biopsie d’une adénopathie montrait une nécrose cellulaire intense. Le myélogramme n’était pas interprétable. Le vémurafénib était immédiatement arrêté et un traitement par dermocorticoïdes forts débuté. Néanmoins la situation se dégradait avec apparition d’une cytolyse hépatique et de stigmates d’hémophagocytose. Le diagnostic de DRESS sévère sans éosinophilie était porté, et une corticothérapie par voie générale à la dose de 1mg/kg/j était débutée, permettant une amélioration rapide des paramètres cliniques et biologiques.

Le DRESS est une toxidermie sévère. Sa présentation clinique est parfois trompeuse, et l’éosinophilie manque dans 50 % des cas. Le score diagnostique de Kardaun, ici à 5/9, nous a permis de classer le diagnostic comme probable chez cette patiente. La patiente ne recevait aucun autre traitement récent, nous permettant de conclure au diagnostic de DRESS induit par le vémurafénib. Il s’agit à notre connaissance du 2^e cas rapporté.

Le DRESS est une complication très rare mais potentiellement grave du traitement par vémurafénib.