La ceftriaxone (CF) est une céphalosporine de troisième génération pouvant être administrée par voies intraveineuse, intramusculaire et sous-cutanée, cette dernière étant une spécificité française. Nous rapportons un cas exceptionnel de nécroses cutanées étendues après administration de CF par voie sous-cutanée (SC) et en discutons la pathogénie

Un homme de 83 ans, aux antécédents d’hypertension artérielle, d’angor, d’insuffisance cardiaque et de tabagisme sevré depuis 30 ans, était admis en cardiologie pour suspicion d’endocardite infectieuse (2 hémocultures positives à Streptococcus bovis). Un traitement intraveineux par CF et gentamycine était débuté et bien toléré. Il était relayé au domicile, 9jours plus tard, par une injection quotidienne SC de 2g de CF Mylan. Cinq injections étaient ainsi réalisées à l’abdomen et aux cuisses ; 4 d’entre elles étaient suivies, environ 12h plus tard, d’un érythème puis après 24h de nécroses cutanées. La cinquième n’était suivie que d’une douleur prolongée et d’un nodule. Le traitement était arrêté et le patient réhospitalisé. Une biopsie en bordure d’une plaque nécrotique montrait une vasculopathie thrombosante intense et une inflammation dermique modérée autour des vaisseaux et des glandes sudorales, à prédominance de polynucléaires neutrophiles. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. L’administration SC en peau saine de 0,5mL de la préparation ceftriaxone 1g−eau ppi+lidocaïne 3,5mL n’entraînait aucune réaction. Les plaques nécrotiques guérissaient en 9 mois au prix de cicatrices importantes. D’après le patient, les infirmières auraient utilisé une quantité de diluant moindre que celle préconisée, sans que cela soit avéré.

La bonne tolérance initiale de la CF par voie intraveineuse, les données histologiques, la négativité du test cutané et les données de la littérature plaident pour un mécanisme toxique plutôt qu’immuno-allergique. La posologie habituelle de 1g par jour peut être, selon le dictionnaire Vidal^®, portée à 2g en cas d’infection sévère. À 2g par injection, seule la voie intramusculaire est déconseillée et non la voie SC (qui semble cependant n’être autorisée qu’en France et nécessite alors 7mL de diluant). Une étude a pourtant signalé un pourcentage de nécroses important (3/15 malades) et une douleur constante aux points d’injection par voie SC, non notés à 1g par injection.

À la lumière de ce cas sévère exceptionnel l’administration de CF par voie sous-cutanée, sans être remise en cause, devrait être limitée à 1g par injection en respectant la dilution préconisée. Si une posologie supérieure est nécessaire, il paraît préférable d’utiliser la voie intraveineuse ou de répartir la dose en 2 sites cutanés différents.