L’objectif de ce travail est d’établir les étapes initiales de la prise en charge par l’équipe d’anesthésie-réanimation d’une hémorragie du post-partum (HPP) après un accouchement par voie basse.

La recherche bibliographique a été effectuée à l’aide des bases de données informatiques Medline, de la Cochrane Library, et par la consultation des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), de la Société des gynécologues et obstétriciens du Canada (SOGC), de l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

En cas d’HPP, les acteurs (sage-femme, obstétricien, équipe d’anesthésie-réanimation) doivent être appelés simultanément dès le diagnostic (accord professionnel). L’étape initiale comporte la détection rapide de l’hémorragie (horaire précis noté), une première évaluation de son importance (quantification par un sac de recueil), et la mise en place des éléments de surveillance (monitorage, Hemocue^®), le tout recueilli sur une feuille de surveillance (accord professionnel). Une fois le diagnostic établi, l’anesthésiste-réanimateur initie immédiatement une réanimation adaptée basée sur la surveillance non invasive (fréquence cardiaque, pression artérielle, oxymétrie de pouls), la mise en place ou sécurisation d’un abord veineux, la réalisation de prélèvements biologiques initiaux si absents au préalable (RAI, NFS plaquettes, hémostase), une expansion volémique par des cristalloïdes, une oxygénothérapie et la lutte contre l’hypothermie (accord professionnel). L’anesthésiste-réanimateur procure ensuite, en sécurité optimale, les conditions de réalisation de gestes diagnostiques et/ou thérapeutiques (délivrance artificielle, révision utérine, inspection sous valves) par l’obstétricien. L’anesthésie repose essentiellement sur l’anesthésie locorégionale à cette étape, l’anesthésie générale étant réservée alors à des hémorragies particulièrement graves d’emblée. L’anesthésiste-réanimateur surveille la mise en route du traitement utérotonique (oxytocine en première ligne), son efficacité et ses effets indésirables. Enfin, il doit savoir envisager, de manière conjointe et simultanée avec l’équipe obstétricale, une stratégie proactive anticipative dans le cas où l’hémorragie ne serait pas contrôlée par ces premières mesures. Un protocole de service régulièrement actualisé et du personnel entraîné qui communique correctement sont les éléments essentiels du dispositif pour garantir rapidité et efficacité indispensables au contrôle de cette situation (accord professionnel).

La prise en charge adéquate d’une hémorragie du post-partum (HPP) est multidisciplinaire. Elle permet d’aboutir à un arrêt des saignements en moins de 30minutes dans 70 à 80 % des cas (accord professionnel).

To describe the best practices for management of postpartum hemorrhage (PPH) after vaginal delivery at its initial stage by anesthesiologists.

Medline, the Cochrane Library, and international guidelines have been exhaustively analyzed, graded, and discussed by the members of the scientific committee.

Early recognition of PPH relies on either a perceived or a quantified blood loss of 500mL and over (using a collecting bag), or the presence of clinical signs of shock (hypotension, tachycardia, tachypnea, altered mental status) (professional consensus). Precise timing of the diagnosis of PPH must be annotated (professional consensus). Once the diagnosis is established, appropriate senior professionals, including the anesthesiologist at the early stage, must be called in. The cornerstones of initial resuscitation are restoration of blood volume and oxygen carrying capacity, achieved, with adequate intravenous access, initially with crystalloids, associated with oxygen by facemask (professional consensus). Initial resuscitation is performed, and its efficiency is assessed by continuous monitoring and hemoglobin bedside tests (Hemocue^®). Adequate anesthetic technique must be performed to enable the obstetricians to perform a diagnostic procedure (manual removal of placenta, uterine revision), and to most frequently obtain the cessation of bleeding. Hemodynamic stability is required for loco-regional anesthesia, while on the other hand, general anesthesia with rapid sequence induction and intubation is recommended (professional consensus). Anesthesiologists must anticipate in case of failure of initial measures, including in alerting the blood transfusion service and calling for additional help (professional consensus).

Adequate management of postpartum hemorrhage (PPH) requires multidisciplinary combined and simultaneous actions. After early recognition, five components are undertaken simultaneously: communication, resuscitation, monitoring, investigating the cause of bleeding, and controlling or stopping the bleeding. Bleeding is usually stopped within 30min in 70 to 80% of cases.