Le caractère non optimal de la prise en charge anesthésique au cours de l’HPP est un facteur de risque de morbidité et de mortalité maternelle. La phase initiale étant abordée ailleurs, le présent chapitre est consacré à la prise en charge de l’HPP sévère.

La recherche bibliographique a été faite sur les bases de données Pubmed, Medline et Cochrane Library, principalement sur la période 2003–2013. Plusieurs mots clés relatifs aux modalités de pratique de l’anesthésie, de la réanimation et à la prise en charge des femmes enceintes ont été utilisés, en combinaisons diverses. Les recommandations de plusieurs sociétés savantes et organismes ont été consultées.

Lorsque l’hémorragie s’aggrave, il est recommandé de demander de l’aide (accord professionnel). La surveillance clinique doit porter sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la coloration des muqueuses et téguments, la recherche de saignements aux points de ponction, la diurèse et le volume de l’hémorragie (grade B). L’évolution parfois rapide de la coagulopathie au cours de l’HPP justifie le monitorage de la coagulation (accord professionnel). Il est recommandé de prévenir et traiter l’hypothermie (accord professionnel), par le réchauffement des solutés de perfusion et des produits sanguins, et par le réchauffement cutané actif (grade C). L’antibioprophylaxie pour les gestes endo-utérins est recommandée en cas d’HPP sévère, si elle n’a pas été faite à la phase initiale (accord professionnel). Il est recommandé de pratiquer un remplissage vasculaire en cas d’HPP qui s’aggrave (grade B), le choix des solutés étant laissé à l’appréciation des praticiens. La prescription des CGR est envisagée principalement sur la base des signes cliniques de gravité de l’HPP (accord professionnel). La priorité est donnée à la transfusion de CGR, avec l’objectif de maintenir une concentration d’Hb>8g/dL. La première commande pourrait comporter 3 CGR (accord professionnel), la suivante 3 CGR et 3 PFC, le rapport PFC:CGR visé étant compris entre 1:2 et 1:1 (accord professionnel). La prescription plus précoce de PFC en fonction de l’étiologie de l’HPP est laissée à l’appréciation du clinicien (accord professionnel). Il est souhaitable de maintenir une numération plaquettaire>50 G/L (accord professionnel). Au cours d’une hémorragie active, il est souhaitable de maintenir un taux de fibrinogène>2g/L (accord professionnel). En fonction de l’importance de l’hémorragie ou de la coagulopathie, il est possible d’administrer du fibrinogène sans attendre le résultat du dosage (accord professionnel). Le recours à l’anesthésie générale est recommandé lorsque l’état hémodynamique est instable, même si un cathéter péridural est en place (accord professionnel).

La prise en charge anesthésique a pour but de rétablir et maintenir un état circulatoire et respiratoire optimal, de corriger les troubles de la coagulation et de faciliter la mise en œuvre des mesures thérapeutiques obstétricales ou en imagerie interventionnelle. Les moyens de monitorage et de surveillance permettent d’évaluer la sévérité de l’hémorragie, de guider les mesures thérapeutiques et de juger de leur efficacité.

Risk factors of maternal morbidity and mortality during postpartum hemorrhage (PPH) include non-optimal anesthetic management. As the anesthetic management of the initial phase is addressed elsewhere, the current chapter is dedicated to the management of severe PPH.

A literature search was performed using PubMed and Medline databases, and the Cochrane Library, for articles published from 2003 up to and including 2013. Several keywords related to anesthetic and critical care practice, and obstetrical management were used, in various combinations. Guidelines from several societies and organisations were also read.

When PPH worsens, one should ask for additional team personnel (professional consensus). Patients should be monitored for heart rate, blood pressure, skin and mucosal pallor, bleeding at skin puncture sites, diuresis and the volume of genital bleeding (grade B). Because of the possible rapid worsening of coagulapathy, patients should undergo regular evaluation of coagulation status (professional consensus). Prevention and management of hypothermia should be considered (professional consensus), by warming intravenous fluids and blood products, and by active body warming (grade C). Antibiotics should be given, if not already administered at the initial phase (professional consensus). Vascular fluids must be given (grade B), the choice being left at the physician discretion. Blood products transfusion should be decided based on the clinical severity of PPH (professional consensus). Priority is given to red blood cells (RBC) transfusion, with the aim to maintain Hb concentration>8g/dL. The first round of products could include 3 units of RBC (professional consensus), and the following round 3 units of RBC, and 3 units of fresh frozen plasma (FFP). The FFP:RBC ratio should be kept between 1:2 and 1:1 (professional consensus). Depending on the etiology of PPH, the early administration of FFP is left at the discretion of the physician (professional consensus). Platelet count should be maintained at>50 G/L (professional consensus). During massive PPH, fibrinogen concentration should be maintained at>2g/L (professional consensus). Fibrinogen can be given without prior fibrinogen measurement in case of massive bleeding (professional consensus). General anesthesia should be considered in case of hemodynamic instability, even when an epidural catheter is in place (professional consensus).

The anesthetic management aims to restore and maintain optimal respiratory state and circulation, to treat coagulation disorders, and to allow invasive obstetrical and radiologic procedures. Clinical and instrumental monitoring are needed to evaluate the severity of PPH, to guide the choice of therapeutic options, and to assess treatments efficacy.