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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 10
pages 757-762 (décembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.10.001
Received : 29 August 2014 ;  accepted : 7 October 2014
Revisiter les dysfonctionnements meibomiens
Revisiting meibomian gland dysfunction
 

C. Baudouin a, , b, c, d, e
a Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, DHU ViewMaintain, Inserm-DHOS CIC 1423, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 
b Inserm, U968, 75012 Paris, France 
c Sorbonne universités, UPMC – université Paris 06, UMR_S 968, institut de la vision, 75012 Paris, France 
d CNRS, UMR_7210, 75012 Paris, France 
e Hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, université Versailles – Saint-Quentin-en-Yvelines, 92100 Versailles, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Les dysfonctionnements des glandes de Meibomius ou meibomiens (DGM) sont des affections très fréquentes, parfois asymptomatiques, plus souvent responsables de manifestations gênantes, voire sévères. Les DGM sont en effet la cause la plus fréquente de syndrome sec par l’instabilité lacrymale qu’ils induisent. Mais l’inflammation palpébrale, la prolifération microbienne qui modifie la viscosité du meibum et crée un environnement microbiologique favorable, la fréquente association à des maladies cutanées, ainsi que les conséquences cornéennes parfois sévères en font des affections multifactorielles complexes. Des mécanismes multiples agissent ainsi de manière complémentaire et s’intriquent pour réaliser un véritable cercle vicieux ou plus exactement un double cercle vicieux. Le premier est un cycle auto-entretenu dans lequel le DGM crée les conditions de sa propre aggravation par l’intermédiaire des anomalies de la flore microbienne. Le second fait intervenir l’instabilité lacrymale dont on connaît le caractère auto-entretenu, par le biais des phénomènes d’hyperosmolarité et d’inflammation qui en sont à la fois la cause et la conséquence. Nous proposons ici cette nouvelle vision des DGM, pour mieux en définir les mécanismes et cibler les thérapeutiques avec plus d‘efficacité.

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Summary

Meibomian gland dysfunctions (MGD) are frequent affections, sometimes asymptomatic, more often responsible for disabling, potentially severe, manifestations. MGD is indeed the most frequent cause of dry eye, through the induction of tear film instability. However, eyelid inflammation, microbial proliferation that modifies melting temperature of meibum, frequent association with skin diseases, as well as potentially severe corneal complications make them complex multifactorial disorders. Complementary mechanisms combine to actually result in a vicious circle, or more accurately a double vicious cycle. The first one is self-stimulated by the microbiological changes, which create their own conditions for MGD development. The second one is related to tear film instability that results from MGD and is also self-stimulated through hyperosmolarity and inflammatory phenomena, which are both consequence and cause of dry eye. We herein propose a new pathophysiological schema on MGD, in order to better identify mechanisms and more efficiently target therapeutics.

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Mots clés : Dysfonctionnement meibomien, Blépharite, Syndrome sec, Demodex

Keywords : Meibomian gland dysfunction, Blepharitis, Dry eye syndrome, Demodex


Les dysfonctionnements meibomiens (DGM) constituent une des principales causes, peut-être même la principale étiologie, de sécheresse oculaire, par des mécanismes combinés d’hyperévaporation lacrymale et d’inflammation de la surface oculaire. Cependant, leur cadre physiopathologique et nosologique demeure imprécis, la part respective des paupières et du film lacrymal, ainsi que leurs intrications restant floues, même dans les tentatives de définition proposées dans des conférences de consensus international. En 2011, le workshop international sur les dysfonctionnements des glandes de Meibomius (MGD Workshop) [1] a proposé la définition suivante : « une anomalie chronique, diffuse des glandes de Meibomius, caractérisée communément par une obstruction des canaux terminaux et/ou des changements en termes de qualité et quantité des sécrétions glandulaires. Cet état peut altérer le film lacrymal, provoquer une irritation de la surface oculaire, réaliser une inflammation clinique et une pathologie de la surface oculaire ». Reconnue comme la cause la plus fréquente de sécheresse oculaire par hyperévaporation, elle joue aussi un rôle dans les sécheresses par hyposécrétion [2]. D’une manière générale, la prévalence des DGM est très élevée, variant de 20 à 60 % de la population selon les études et leur localisation géographique [3]. De nombreuses causes peuvent conduire à ce type d’affection, dont il est difficile d’expliquer la physiopathologie de manière uniciste, et si des DGM peuvent être découverts par des plaintes parfois sévères directement liées à une inflammation des paupières ou à une sécheresse oculaire, nombre d’entre eux sont simplement remarqués lors d’un examen systématique, sans plainte particulière.

Classifications, étiologies

On considère qu’il existe deux formes de DGM classées en fonction de la sécrétion des glandes, selon qu’elle est insuffisante ou au contraire excessive. Les dysfonctionnements par faible sécrétion sont les formes de DGM avec hyposécrétion et obstruction des glandes (forme la plus fréquente). L’obstruction des glandes est provoquée par une hyperkératinisation du conduit principal de la glande et de son orifice [3], évoluant vers l’atrophie progressive des glandes obstruées. Les formes par hypersécrétion sont essentiellement secondaires à des pathologies dermatologiques ou hormono-dépendantes, telles que la rosacée et la dermite séborrhéique. Dans les deux cas, les lipides produits par des glandes de Meibomius pathologiques diminuent la qualité du film lacrymal en modifiant sa composition.

Les causes de DGM sont multiples. Les traitements hormonaux substitutifs semblent avoir une influence sur la progression et le développement d’une dysfonction des glandes de Meibomius [2], de même que les androgènes semblent avoir un effet bénéfique. Le port de lentilles de contact, la chirurgie réfractive par LASIK, la prolifération de Demodex folliculorum , le tatouage des paupières, le floppy eyelid syndrome , l’aniridie, le trachome sont des exemples de pathologies parmi les nombreuses impliquant une dysfonction des glandes de Meibomius [4].

Mécanismes physiopathologiques

Les DGM sont des maladies à mécanismes multiples : l’atteinte palpébrale est une cause d’inflammation locale, faisant intervenir des facteurs microbiens et parasitaires, et de déficit lipidique quantitatif et/ou qualitatif. Inflammation palpébrale, prolifération microbienne et de Demodex , relargage de cytokines toxiques pour la cornée, sécheresse par hyperévaporation s’associent ainsi pour constituer un tableau physiopathologique faussement bénin, souvent très pénible, parfois dangereux pour la cornée, lorsque des infiltrats inflammatoires, des phlyctènes, des kératites ou des ulcérations périphériques viennent compliquer la meibomite. Cette variabilité et cette complexité rendent difficile l’analyse pathogénique de cette maladie et même sa définition : les DGM sont-ils des maladies des paupières, du film lacrymal, de l’ensemble de la surface oculaire, de la cornée… ? Sont-ils des maladies microbiologiques ou métaboliques, immuno-inflammatoires ou endocriniennes, des affections de l’œil ou de la peau ? Le MGD Workshop lui-même n’est pas parvenu à trancher totalement : en excluant les meibomites et leurs conséquences palpébrales ou cornéennes, la physiopathologie s’est focalisée sur la sécheresse oculaire qui en est la conséquence la plus fréquente mais pas la plus sévère. Or, les DGM sont très certainement un ensemble intriqué de quatre maladies différentes mais complémentaires : maladie de la peau et des paupières, prolifération bactérienne et/ou parasitaire des glandes de Meibomius, sécheresse oculaire par instabilité du film lacrymal, kératite immuno-inflammatoire, plus rarement infectieuse. Le MGD Workshop a proposé un schéma complexe, probablement très exact et exhaustif, peut-être trop complexe mais aussi trop focalisé sur la sécheresse oculaire pour avoir une réelle application pratique (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Schéma physiopathologique proposé par le MGD Workshop.

Zoom

Les cercles vicieux de la sécheresse oculaire

En 2007 puis 2013 [5, 6], ont été proposés de nouveaux schémas de compréhension de la sécheresse oculaire. Les nombreuses étiologies ne sont pas des maladies indépendantes entraînant des symptômes de sécheresse oculaire, mais des points d’entrée dans une maladie autonome, auto-entretenue, progressivement déconnectée de sa ou de ses causes initiales. Le cercle vicieux, part de l’atteinte lacrymale, passe par une cascade de mécanismes faisant intervenir stress osmotique, stress mécanique, stress inflammatoire qui, en détruisant les mucocytes et les systèmes de défense de la surface oculaire, aboutit à une atteinte supplémentaire du film lacrymal et ferme ainsi le cercle (Figure 2). Une cause majeure, comme un syndrome de Gougerot-Sjögren, peut stimuler toutes les étapes du cercle vicieux ; plusieurs causes associées peuvent y conduire (port de lentille prolongé, chez une femme ménopausée travaillant de manière répétitive sur ordinateur par exemple) ; un stress aigu, comme une intervention chirurgicale ou une conjonctivite virale, peut décompenser brutalement un état de sécheresse sous-jacente plus ou moins équilibrée. Ce schéma permet de comprendre pourquoi, une fois le cycle enclenché, il est très difficile de retourner à un état d’équilibre car les agressions environnementales frappant une surface oculaire non protégée viendront accentuer les lésions et empêcher l’œil de restaurer ses systèmes de défense en entretenant le cycle « atteinte lacrymale – inflammation de la surface oculaire – atteinte lacrymale ». Il permet aussi de cibler certaines actions thérapeutiques en identifiant et en démultipliant les mécanismes qui peuvent être traités de manière individuelle ou simultanée (collyres et gels lacrymaux, osmoprotection, anti-inflammatoires…), en développant de nouvelles approches basées sur les signes cliniques et les mécanismes identifiés [7]. Dans ce schéma, cependant les DGM étaient identifiés comme des sources potentielles d’induction du cycle, en faisant interagir maladie des paupières et maladie du film lacrymal, ce qui rend assez bien compte de l’intrication des maladies, mais le MGD Workshop n’ayant pas totalement clarifié la physiopathologie de ces maladies, il paraissait utile de revenir plus en détail sur le cercle vicieux en se focalisant sur les DGM.



Figure 2


Figure 2. 

Mécanismes clés de la sécheresse oculaire. MMP : métalloprotéinases.

Zoom

Le DGM, un double cercle vicieux

Pour rendre compte de la complexité de ces maladies à multiples facettes, infectieuses, cutanéo-palpébrales, métaboliques, lacrymales, cornéennes, un nouveau schéma méritait d’être redessiné. Il apparaît comme un double cercle vicieux, l’ensemble se combinant pour n’en faire qu’un dans les formes chroniques (Figure 3). Par définition, chaque mécanisme peut-être un point d’entrée du cercle mais si l’on part du dysfonctionnement meibomien, qu’il soit lié à une hyposécrétion, à une sécrétion anormale du meibum ou à une obstruction des glandes de Meibomius, le contenu glandulaire anormal favorise une prolifération de germes saprophytes, staphylocoques, P. acnes , ou parasitaire, Demodex folliculorum et Demodex brevis . Bactéries et acariens favorisent une inflammation locale, d’autant plus marquée que les Demodex sont nombreux [8, 9], ce qui en fait la marque pathologique, plus que leur simple présence, banale et peu pathogène lorsqu’ils sont en faible densité. Les Demodex abritent en outre des bactéries et favorisent probablement leur prolifération [10]. Or, ces bactéries libèrent des enzymes et des toxines, en particulier des lipases et des estérases qui modifient la température de fusion du meibum, favorisant sa stagnation dans les glandes, diminuant ainsi sa sécrétion à la surface du film lacrymal, altérant sa qualité et constituant un substrat nutritif et un milieu moins fluide favorable à leur prolifération. C’est ainsi que se ferme une première boucle auto-entretenue. L’existence de pathologies associées, comme les très fréquentes laxités palpébrales, qui diminuent la pression musculaire sur les glandes de Meibomius et donc leur vidange, ou des maladies cutanées, rosacée en particulier, crée des conditions supplémentaires d’aggravation et d’auto-entretien.



Figure 3


Figure 3. 

Schéma physiopathologique des DGM avec double boucle auto-entretenue. A. Version française. B. Version anglaise (MGD : meibomian gland dysfunction  ; DED : dry eye disease ).

Zoom

Cependant, l’absence de meibum normal, nécessaire à la qualité du film lacrymal, est une source de sécheresse oculaire par instabilité lacrymale, avec son cortège d’hyperosmolarité et d’inflammation. Mais le chaînon manquant entre l’inflammation d’origine lacrymale et l’atteinte palpébrale repose sur l’activation d’enzymes de kératinisation (cornification enzymes ), que l’hyperosmolarité et l’inflammation activent [11] au niveau du bord palpébral. La conséquence directe est l’obstruction des glandes, l’atrophie de leurs conduits et donc un blocage des sécrétions, une stagnation du contenu meibomien créant ainsi un lien direct entre les deux cercles vicieux.

Un nouveau schéma, pour quoi faire ?

Au-delà de son intérêt pédagogique et scientifique, ce type de schéma peut être utile pour comprendre les mécanismes de la maladie, relever sa complexité et ses différents niveaux, parfois son origine, mais aussi tenter de cibler et d’orienter la thérapeutique. L’hygiène palpébrale joue un rôle positif à de nombreux niveaux, en libérant la stagnation meibomienne et évacuant les germes et leurs substrats, les cyclines et peut-être l’azithromycine agissent par une action probablement plus anti-inflammatoire qu’anti-microbienne, les substituts lacrymaux ciblent la sécheresse, etc. (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Cibles thérapeutiques des DGM.

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Au total, maladie complexe, maladie qui se cache derrière des intitulés variables, syndrome sec ou dysfonctionnement, ou s’intègre dans des maladies cutanées comme la rosacée et les dermites séborrhéique ou atopique, les DGM n’ont pas trouvé jusqu’à présent leur vrai cadre nosologique. Une superposition de mécanismes et de signes ne fait pas une maladie, mais le schéma proposé ici en crée les bases, ordonne les mécanismes, unifie la physiopathologie, identifie les conséquences potentiellement dangereuses pour la cornée et la vision, donne les bases du traitement, bref donnera peut-être un vrai statut de maladie à ce qui n’est pas un simple, banal et bénin « dysfonctionnement ».

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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