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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 37, n° 10
pages 787-795 (décembre 2014)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.05.007
Received : 25 Mars 2014 ;  accepted : 23 May 2014
La choriorétinopathie séreuse centrale : corrélations anatomo-cliniques
Central serous chorioretinopathy: Clinical-anatomic correlations
 

A. Maalej , A. Khallouli, C. Wathek, R. Rannen, S. Gabsi
 Service d’ophtalmologie, hôpital militaire de Tunis, faculté de médecine de Tunis, université de Tunis Elmanar, 15, rue Djebel Lakhdhar, La Rabta, 1007 Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) est une affection rétinienne dont la lésion la plus caractéristique est le décollement séreux rétinien (DSR), responsable d’un syndrome maculaire chez le sujet jeune, souvent dans un contexte de stress. Le but de notre travail était de décrire à travers une analyse multimodale, les caractéristiques cliniques, angiographiques et tomographiques de la CRSC en dégageant les facteurs pronostiques et en relevant les corrélations anatomo-fonctionnelles.

Méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive et analytique, sur une période de 6ans, portant sur 35 yeux de 34 patients atteints de CRSC chez qui une analyse simultanée de l’examen clinique et des examen d’imagerie a permis de d’étudier les corrélations entre les lésions anatomiques et la fonction visuelle.

Résultats

Une corrélation a été retrouvée entre le point de fuite à l’angiographie et les décollements séreux de l’épithélium pigmentaire (DSEP) dans 8 yeux (28,5 %) et les irrégularités de l’épithélium pigmentaire dans 6 yeux (21,4 %) à la tomographie en cohérence optique (OCT). Les facteurs de mauvais pronostic fonctionnel étaient : la mauvaise acuité visuelle initiale, la hauteur du DSR (p =0,054), la présence à l’OCT de points hyper-réflectifs au niveau du DSR (p <0,05) et le nombre de DSEP (p =0,008).

Conclusion

Bien que la CRSC soit une affection souvent résolutive, le pronostic fonctionnel peut être mis en jeu à causes des séquelles maculaires qu’elle peut entraîner. Un bilan complet des lésions anatomiques s’avère ainsi indispensable afin de déceler les facteurs de mauvais pronostic.

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Summary
Introduction

Central serous chorioretinopathy (CSCR) is a retinal disease characterized by a serous retinal detachment (SRD) responsible for a macular syndrome in young patients, often in the context of stress. In our study, we aimed to describe through multimodal analysis the clinical, angiographic and tomographic characteristics of CSCR while identifying prognostic factors and highlighting functional-anatomic correlations.

Methods

We conducted a retrospective, descriptive and analytic study over a period of 6 years on 35 eyes of 34 patients with CSCR. The simultaneous analysis of clinical exams and imaging allowed for correlation between the anatomic lesions and visual function.

Results

A correlation was found between the leakage point on angiography and pigment epithelial detachments (PED) in 8 eyes (28.5 %), and retinal pigment epithelial (RPE) irregularities in 6 eyes (21.4 %) on optical coherence tomography (OCT). Factors associated with poor functional outcome were: poor initial visual acuity, greater subretinal fluid height (P =0.054), presence of highly reflective dots on OCT within the SRD (P <0.05) and the number of PED's (P =0.008).

Conclusion

Although CRSC often a resolves spontaneously, the functional prognosis can be affected by macular sequellae. A comprehensive assessment of the anatomical lesions is essential to detect poor prognostic factors.

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Mots clés : Choriorétinopathie séreuse centrale, Angiographie, Tomographie en cohérence optique, Pronostic

Keywords : Central serous chorioretinopathy, Angiography, Optical coherence tomography, Prognosis


Introduction

La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) est une maculopathie idiopathique typiquement unilatérale de l’adulte jeune. Elle est de plus en plus fréquente, réalisant souvent un tableau stéréotypé défini par un syndrome maculaire fonctionnel, associé à un décollement séreux de la rétine (DSR) neurosensorielle [1].

La CRSC est parmi les dix maladies les plus fréquentes qui affectent le segment postérieur de l’œil. Elle touche les adultes jeunes de 25 à 45ans avec une prédominance masculine [2]. La tendance au stress, l’hyperactivité ainsi que la prise de corticoïdes constituent les principaux facteurs de risque de la maladie [1, 3].

L’éthiopathogénie de la CRSC n’est pas parfaitement élucidée, l’apport des nouvelles techniques d’exploration a permis de mieux analyser et comprendre les différents mécanismes physiopathologiques responsables de cette affection [1].

La tomographie en cohérence optique (OCT) a, depuis quelques années, révolutionné l’approche diagnostique et thérapeutique de la CRSC. C’est un examen objectif, non invasif et surtout quantitatif, permettant un diagnostic précoce et précis de la CRSC. Grace à l’OCT, un bilan complet des différentes lésions rétiniennes et même choroïdiennes présentes au cours de la CRSC, est désormais possible avec un suivi quantitatif du décollement séreux rétinien.

Une imagerie multimodale est désormais très utile pour mieux analyser les corrélations entre les différentes lésions anatomiques observées et le retentissement fonctionnel de la CRSC. Le but de notre étude est de dégager, à travers une analyse simultanée des données cliniques et celles de l’imagerie, les différentes corrélations anatomo-cliniques au cours de la CRSC et d’en déduire les facteurs pronostiques.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective de type descriptif et analytique, portant sur 35 yeux de 34 patients, atteints de CRSC. Le diagnostic de la CRSC dans sa forme aiguë était porté sur les données de l’examen clinique, l’aspect angiographique et l’image en OCT.

Ont été exclus de notre étude les yeux qui avaient :

une pathologie associée pouvant être responsable d’une baisse de l’acuité visuelle : anomalie de la transparence cornéenne, cataracte, glaucome stade avancé, maculopathie ischémique ;
un DSR secondaire à une fossette colobomateuse de la papille, à un décollement séreux de l’épithélium pigmentaire (DSEP) du sujet jeune, à une ischémie choroïdienne aiguë multifocale, à la maladie de Harada, à un disque vitelliforme débutant et certaines néoformations choroïdiennes (mélanome, angiome).

Examen ophtalmologique et examens complémentaires

Tous nos patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet et bilatéral comportant une mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée de loin et de près, un examen biomicropscopique du fond d’œil (FO), complété chez tous les patients par une angiographie rétinienne à la fluorescéine et un examen OCT.

Nous avons analysé et corrélé les caractéristiques du DSR sur l’examen du FO, l’angiographie et l’OCT. Les éléments étudiés étaient essentiellement le nombre, le siège, la taille, et l’aspect du liquide sous rétinien. Les signes associés étaient recherchés : anomalies de l’épithélium pigmentaire (EP) à type de décollement séreux de l’épithélium pigmentaire (DSEP) dont la taille ainsi que le siège, par rapport à la fovéola et au DSR, étaient notés, ou d’irrégularités de l’EP. Ces anomalies étaient corrélées au point de fuite angiographique. Toutes les lésions anatomiques notées étaient corrélées au niveau d’acuité visuelle de loin et de près.

Analyse statistique

Nous avons calculé des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentages) pour les variables qualitatives. Nous avons calculé des moyennes et des écarts-types (déviations standards) et déterminé l’étendue (valeurs extrêmes=minimum et maximum) pour les variables quantitatives. La comparaison de deux moyennes a été effectuée au moyen du test t de Student. La comparaison de pourcentages a été effectuée par le test du Chi2 de Pearson, et en cas de non-validité de ce test, par le test exact bilatéral de Fisher. Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05. Pour évaluer le degré de corrélation entre deux variables, nous avons calculé le coefficient de corrélation « r  » (test de régression linéaire).

Résultats

L’âge de nos patients variait de 24 à 62ans avec une moyenne de 44ans (43,97±9,38ans). Cinquante-deux pour cent de nos patients étaient âgés de moins de 45ans. Le sex-ratio était de 7,5. L’âge moyen était de 43ans chez les hommes et de 51ans chez les femmes. La différence d’âge était non significative entre les deux sexes (p =0,099). Le recul moyen au moment de l’étude était de 12,5 mois (1,5 à 24 mois). Corrélations entre aspect biomicroscopique et angiographique.

Nombre des bulles du DSR

Pour vingt-huit yeux (80 %), la bulle de DSR a été identifiée par l’examen biomicroscopique et l’angiographie rétinienne a confirmé sa présence surtout en lumières monochromatiques bleue et verte (Figure 1). Nous avons assisté à un remplissage complet de la bulle au temps tardif de l’angiographie seulement dans 4 yeux (11,4 %) (Figure 2).



Figure 1


Figure 1. 

CRSC aiguë de l’œil gauche. A. Photographie couleur du FO, montrant une bulle de DSR. B. Cliché anérythre en lumière monochromatique verte visualisant mieux la bulle de DSR.

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Figure 2


Figure 2. 

CRSC œil gauche, Angiographie rétinienne à la fluorescéine temps tardif (25min) montrant l’imprégnation totale de la bulle de DSR. Par le colorant (flèches blanches).

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Siège de la bulle du DSR

Pour tous les yeux (26 yeux) qui avaient une bulle de DSR fovéolaire vue au fond d’œil, le siège a été confirmé à l’angiographie. Les deux yeux qui avaient une bulle de DSR extrafovéolaire, avaient le même siège du DSR à l’angiographie.

Taille de la bulle du DSR

Seize yeux avaient une bulle de DSR dont la taille était supérieure à 2 DP identifiée au fond d’œil et confirmée par l’angiographie rétinienne. La taille de la bulle de DSR était inférieure ou égale à 2 DP dans 12 yeux, vu au fond d’œil et confirmé par l’angiographie.

Signes associés

L’angiographie rétinienne a mis en évidence les altérations de l’EP maculaires et extramaculaires dans 15 yeux en montrant un effet fenêtre, ces altérations ont été vues au fond d’œil seulement dans 12 yeux (Figure 3). L’angiographie rétinienne a permis de révéler un DSEP dans 5 yeux tandis que l’examen biomicroscopique a mis en évidence un DSEP dans un seul œil (Figure 4). L’angiographie rétinienne a montré une hypo-fluorescence par un effet masque superficiel dans l’œil dont l’examen biomicroscopique a révélé des exsudats fibrineux sous-rétiniens. L’angiographie rétinienne a révélé un DSEP dans 2 yeux adelphes, dont un objectivé dès l’examen biomicroscopique et l’autre révélé par l’angiographie (Figure 5).



Figure 3


Figure 3. 

CRSC œil gauche dans sa phase aiguë. A. Photographie couleur du FO montrant une bulle de DSR sans signes associés. B. Angiographie rétinienne à la fluorescéine temps moyen révèle la présence d’une hyperfluorescence en nasal de la fovéola correspondant à des AEP maculaires.

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Figure 4


Figure 4. 

CRSC œil droit. A. Photographie couleur du FO montrant une bulle de DSR (flèche noire) sans signes associés. B. Angiographie rétinienne à la fluorescéine temps tardif montre un point de fuite en plumeau (flèche blanche) avec un petit DSEP (flèche bleue).

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Figure 5


Figure 5. 

CRSC œil gauche. A. Œil atteint, bulle de DSR fovéolaire. B. Œil adelphe un DSEP en inféro-nasal de la macula (flèche noire). C. Angiographie rétinienne à la fluorescéine de l’œil atteint montrant un point de fuite actif (flèche blanche). D. Angiographie rétinienne à la fluorescéine temps moyen de l’œil adelphe montrant une hyperfluorescence bien limitée sans diffusion correspondant au DSEP (flèche blanche pleine).

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Corrélation entre aspect biomicroscopique et aspect tomographique

Dans tous les yeux (100 %), l’OCT a objectivé un DSR y compris les sept yeux (20 %) dont l’examen biomicroscopique n’a pas mis en évidence la bulle de DSR (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

CRSC œil droit. A. Photographie couleur du FO œil droit montrant l’absence de reflet fovéolaire. B. Coupe OCT horizontale révèle un DSR sous-fovéolaire infraclinique.

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Il existait une excellente corrélation (r =0,92) entre la taille de bulle de DSR évaluée en diamètres papillaires par l’examen biomicroscopique et l’étendue du DSR mesurée en μm par l’OCT (Tableau 1 et Figure 7). L’analyse simultanée des photographies couleur du FO et les images OCT montrait que les AEP à l’examen biomicroscopique correspondaient à des irrégularités de l’EP à l’OCT uniquement dans 5 yeux parmi 12 (41,6 %). L’examen biomicroscopique a mis en évidence un DSEP dans un seul œil (2,8 %). Par ailleurs, l’OCT a objectivé un DSEP dans 15 yeux (42,9 %). Des lésions jaunâtres sous rétiniennes ont été objectivées dans 6 yeux (17,1 %). L’analyse simultanée des coupe OCT retrouvait des dépôts granuleux aussi bien dans le liquide sous rétinien qu’à la face externe de la rétine soulevée. Par ailleurs, l’OCT objectivait des points hyper-réflectifs sans lésions jaunâtres sous rétiniennes au FO dans 12 yeux (34,2 %) (Figure 8).



Figure 7


Figure 7. 

CRSC œil droit. A. Photographie couleur du FO, taille de la bulle de DSR>2DP. B. Coupe OCT horizontale avec mesure de l’étendue de DSR qui est égale à 6670μm.

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Figure 8


Figure 8. 

CRSC œil gauche. A. Photographie couleur du FO montrant des lésions jaunâtres sous rétiniennes (flèche noire). B. Coupe OCT horizontale montrant un DSR avec des dépôts granuleux (flèches blanches) sous la rétine soulevée, correspondant aux précipités visibles sur la photographie couleur du FO.

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Corrélation entre aspect angiographique et aspect tomographique

L’angiographie rétinienne à la fluorescéine a noté la présence de points de fuites dans 28 yeux (80 %). L’analyse simultanée des clichés de l’angiographie rétinienne et des coupes OCT passant par ces points de fuite montrait que dans 8 yeux (28,5 %) ce point de fuite correspondait à un DSEP (Figure 9).



Figure 9


Figure 9. 

CRSC avec point de fuite sur un décollement de l’épithélium pigmentaire. A. Photographie couleur du FO montrant une tache jaune dans la bulle de DSR (flèche noire). B. Cliché en filtre vert visualisant mieux la bulle de DSR (flèches blanches). C. Angiographie rétinienne à la fluorescéine temps précoce montrant une image de DSEP centré par un point hyper fluorescent (flèche jaune). D. Angiographie rétinienne à la fluorescéine temps moyen montant une diffusion à partir de ce point hyper fluorescent. E. Coupe OCT horizontale passant par le DSEP (flèche blanche pleine), l’adhérence focale de la rétine à ce décollement et une discrète hyper-réflectivité (flèche bleue) correspondant à l’exsudation fibrineuse donnant la tache jaune au FO. En recherchant la correspondance entre l’emplacement du point de fuite à l’angiographie et les coupes OCT, nous avons trouvé que dans 6 yeux (21,4 %) parmi les vingt-huit, le point de fuite correspondait à des irrégularités de l’EP.

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Corrélation entre AV et EMC

Nous n’avons pas trouvé une corrélation statistiquement significative entre l’épaisseur maculaire centrale et l’acuité visuelle de loin finale (p =0,932) ni l’acuité visuelle de près finale (p =0,811) (r=0,2) (Figure 10).



Figure 10


Figure 10. 

Corrélation entre AV (acuité visuelle) et EMC (épaisseur maculaire centrale).

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Corrélation entre AV et taille du DSR
Hauteur du DSR

Une corrélation avec tendance statistiquement significative entre la hauteur du DSR et l’acuité visuelle finale de loin (p =0,054) a été retrouvée. Ceci n’était pas confirmé pour l’acuité visuelle finale de près (p =0,230).

Étendue du DSR

Nous n’avons pas trouvé une corrélation statistiquement significative entre l’étendue du DSR et l’acuité visuelle finale de loin (p =0,301) ni l’acuité visuelle finale de près (p =0,322).

Influence des signes associés sur l’AV
Corrélation entre AV et points hyper-réflectifs à l’OCT

Une corrélation statistiquement significative (test Anova) entre la présence de points hyper-réflectifs et l’acuité visuelle finale de loin (p =0,007) et l’acuité visuelle finale de près (p =0,009) a été retrouvée.

Corrélation entre AV et DSEP à l’OCT

Nous n’avons pas trouvé de lien statistiquement significatif entre le siège du DSEP (au sein du DSR, au bord du DSR et l’extérieur du DSR) et l’acuité visuelle finale de loin (p =0,111) ni l’acuité visuelle finale de près (p =0,151). Par contre une corrélation statistiquement significative a été retrouvée entre le nombre de DSEP et l’acuité visuelle de loin (p =0,008) et l’acuité visuelle de près (p =0,015).

Facteurs pronostiques

Une corrélation entre AVLf et AVLi était retrouvée (p =0,01). Plus l’AVLi était bonne, meilleure était l’AVLf (r =0,79) (Figure 11).



Figure 11


Figure 11. 

Corrélation entre AVLi (acuité visuelle initiale et AVLf (acuité visuelle de loin finale).

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Corrélations entre AVF et les signes tomographiques

Les paramètres retrouvés comme facteurs de risque d’une mauvaise AV finale étaient la hauteur du DSR (p =0,054 : tendance significative), la présence à l’OCT de points hyper-réflectifs au niveau du DSR (p <0,05) et le nombre de DSEP (p =0,008).

Facteurs pronostiques anatomo-fonctionnels

Nous avons trouvé une corrélation statistiquement significative entre le délai de résorption du DSR et l’acuité visuelle de loin finale (p =0,004) et l’acuité visuelle de près finale (p =0,05) (r =–0,75) (Figure 12).



Figure 12


Figure 12. 

Corrélation AVLf et délai de résorption de DSR.

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Discussion

La CRSC est une affection maculaire du sujet jeune actif entraînant des lésions anatomiques à type de DSR fovéolaire. Ces lésions anatomiques entraînent un retentissement fonctionnel parfois gênant. La compréhension des corrélations anatomo-fonctionnelles permettent de mieux comprendre la physiopathologie et surtout de prévoir le pronostic et d’instaurer une surveillance adéquate de cette maculopathie.

L’OCT a permis de mettre en évidence que les points réfringents jaunes chamois à la face postérieure du feuillet neurosensoriel, ou à la face antérieure de l’épithélium pigmentaire, observés par l’examen biomicroscopique correspondent à des points hyper-réflectifs à l’OCT [4]. Ces dépôts granuleux sont mieux visibles sur les coupes coronales (C-scan) [5]. Dans notre série, l’OCT a mis en évidence des points hyper-réflectifs dans tous les yeux qui présentaient des précipités sous-rétiniens.

Lorsque l’on recherche soigneusement l’emplacement du point de fuite en OCT guidé par l’angiographie il n’est pas rare de retrouver des anomalies de l’EP. Il peut s’agir d’une simple irrégularité focale de l’EP ou d’un véritable DSEP, comme cela avait d’ailleurs été initialement signalé par Gass [1].

Mitarai et al. [6] ont trouvé des anomalies de l’EP qui correspondent au point de fuite dans 96 % des cas. Montero et Ruiz-Moreno [7] ont trouvé que dans 90 % des cas les points de fuite à l’angiographie correspondent à des anomalies de l’EP.

Depuis l’avènement du SD-OCT, ces corrélations sont mieux analysées. Une revue de la littérature montre qu’avec le SD-OCT des anomalies de l’EP, essentiellement les DSEP et les irrégularités de l’EP correspondent au point de fuite dans presque 100 % des cas [8, 9, 10].

Facteurs pronostiques fonctionnels

Berger [11] a constaté dans sa série incluant 123 patients, que pour le sujet âgé de plus de 45ans, l’atteinte était plus sévère et que l’acuité visuelle finale de loin (AVLf) moyenne était inférieure ou égale à 5/10 dans 82,3 %. Dans notre série, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les patients âgés de moins de 45ans et ceux âgés de plus de 45ans l’AVLf. Brancato [12] a remarqué que l’AVLf était meilleure dans les formes angiographiques à un seul point de fuite.

Dans notre travail, ni le nombre, ni le siège du point de fuite ne semblaient avoir un retentissement sur la fonction visuelle chez nos patients. Hee et al. [13] ont trouvé une corrélation significative entre l’EMC et l’AVLf. Ceci n’était pas le cas dans notre série où aucune corrélation significative entre l’AVLf et l’EMC n’a été retrouvée (p =0,932). Nair et al. [14] ont trouvé une corrélation significative entre une grande dimension du DSR sur l’OCT et une mauvaise AVLf, essentiellement la hauteur (p =0,012) et l’étendue (p =0,03).

Ces même résultats étaient confirmés chez nos patients, nous avons noté que la hauteur du DSR influait négativement l’AVLf (p =0,054 : forte tendance significative). Nair et al. [14] ont constaté que la présence de points hyper-réflectifs au sein du LSR à l’OCT n’avait aucune influence sur l’AVLf.

Cependant, une liaison statistiquement significative était retrouvée dans notre série entre ces points hyper-réflectifs visualisés à l’OCT et une mauvaise AVLf (p <0,05). Loo et al. [15] ont rapporté que la persistance de DSEP était corrélée à une AVLf<5/10. Par contre, Kim YY et al. [16] ont trouvé qu’il n’y avait pas de corrélation entre les DSEP persistants et l’AVLf. Mudvari et al. [17] ont constaté que le siège sous-fovéolaire du DSEP persistant était un facteur de mauvais pronostic dans la CRSC. La présence d’altérations étendues de l’EP, de NVC et de dégénérescence maculaire cystoïde était corrélée à une mauvaise AVLf [15].

L’existence de points hyper-réflectifs à l’OCT était décrite dans les formes plutôt anciennes de CRSC où il y a persistance du DSR au-delà de 4 mois [17].

Dans notre série, une corrélation statistiquement significative entre le délai de résorption du DSR et la présence au sein du DSR de points hyper-réflectifs était retrouvée (p =0,0037).

Wang et al. [13] ont rapporté qu’un délai de résorption du DSR supérieur à 4 mois pouvait entraîner une apoptose des photorécepteurs et par conséquent une mauvaise AVLf.

De même Nair et al. [14], ont observé que parmi les facteurs de mauvais pronostic dans la CRSC, la persistance du DSR.

Dans notre série, il y’avait une corrélation statistiquement significative entre le délai de résorption du DSR et l’acuité visuelle de loin finale (p =0,004) et l’acuité visuelle de près finale (p =0,05). Ceci confirme qu’au cours de la CRSC, la récupération visuelle dépend directement de la résorption du DSR maculaire. Avec l’avènement de la SD-OCT, d’autres facteurs de mauvais pronostic ont pu être objectivés essentiellement, la persistance d’une couche nucléaire externe épaissie et l’atrophie de la jonction IS-OS des photorécepteurs [14].

Conclusion

La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) est l’une des affections rétiniennes qui a le plus bénéficié de l’apport des nouvelles techniques d’imagerie de la macula. La technologie OCT ne cesse d’évoluer. Les dernières OCT et notamment l’OCT en face a un apport considérable dans l’étude de la CRSC. Cette technique contribue à la caractérisation clinique de la maladie, à la réévaluation des manifestations phénotypiques, en découvrant de nouvelles entités sémiologiques, et à une meilleure évaluation de l’état des photorécepteurs et constitue une aide dans le diagnostic précis des lésions anatomiques et dans une meilleure évaluation des corrélations anatomo-cliniques. La mauvaise AV initiale, la hauteur du DSR, la présence à l’OCT de points hyper-réflectifs au niveau du DSR et le nombre de DSEP semblent être des facteurs de mauvaise récupération visuelle au cours de la CRSC.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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