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Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale
Vol 106, N° 4  - septembre 2005
pp. 244-249
Doi : STO-09-2005-106-4-0035-1768-101019-200514624
Endoscopie des canaux salivaires : toujours plus petit, toujours plus loin ?
 

F. Marchal [1]
[1] Privat-Docent à l'Université de Genève, ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, 16, cours de Rive, 1204 Genève, Suisse.

Tirés à part : F. Marchal, à l'adresse ci-dessus. f.marchal@orl.net

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La sialendoscopie est une nouvelle technique minimale invasive qui permet d'explorer les canaux salivaires des glandes sous-maxillaires et parotides, mais aussi de traiter leurs pathologies, c'est-à-dire extraire les calculs et dilater les sténoses sous contrôle endoscopique. À titre diagnostique, elle se positionne en concurrente des techniques radiologiques classiques. À titre thérapeutique, elle permet de réduire significativement les indications de sous-maxillectomie et de parotidectomie.

Abstract
Salivary slond endoscopy: new limits?

Sialendoscopy is a new minimally invasive technique allowing exploration of the submandibular and parotid ducts with treatment for sialolithiasis and stenosis. Used for diagnostic purposes, sialendoscopy may be an alternative to classical radiological methods. As an interventional technique, it allows a significant reduction in the number of indications for submandibular and parotid resections.


Mots clés : Sialendoscopie , Sialolithiase , Mini-invasive , Sialadenite

Keywords: Sialendoscopy , Sialolithiasis , Mini-invasive , Sialadenitis


INTRODUCTION

Les pathologies des glandes salivaires peuvent se diviser en pathologies tumorales d'une part, et pathologies inflammatoires et infectieuses d'autre part. Dans ce second groupe, les pathologies les plus fréquentes, infectieuses, sont essentiellement constituées par les sialadénites sur pathologie obstructive.

Ainsi, en cas de tuméfaction d'une glande salivaire unilatérale, souvent per-prandiale, compliquée ou non d'infection aiguë, il faut toujours évoquer en premier lieu une lithiase ou une sténose des canaux glandulaires. Classiquement le diagnostic est radiologique, tandis que le traitement est soit conservateur, soit chirurgical externe.

Nous présentons ici les résultats d'une nouvelle technique, minimale invasive, d'exploration des canaux salivaires et de traitement de leurs pathologies sous contrôle direct de la vue. La sialendoscopie a pour but de visualiser la lumière canalaire des branches principales, secondaires et tertiaires de la glande, tandis que la sialendoscopie interventionnelle a pour but de traiter ces pathologies, c'est-à-dire principalement de réaliser une exérèse de lithiases sous contrôle endoscopique.

ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE

L'évaluation classique d'une suspicion de lithiase utilise l'arsenal radiologique habituel [1] composé de l'échographie, de la sialographie, du scanner et de l'IRM.

L'échographie est un instrument diagnostique très performant et reconnu en matière de glandes salivaires [2 et 3], dont les limites sont liées au fait que l'examen est dynamique et opérateur dépendant. Ce n'est que lorsque la lithiase devient obstructive, mesurant plus de 2-3 mm (fig. 1) que le diagnostic se fait de façon évidente, en raison de la dilatation canalaire en amont, et de la bonne visibilité de la lithiase.

La sialographie, visualisant l'arbre canalaire par produit de contraste et objectivant la lithiase par soustraction, a longtemps été considérée comme le standard de référence (fig. 2). Il existe toutefois certains facteurs limitatifs tels la difficulté du geste, l'interprétation délicate des images, surtout pour les lithiases de petite taille. Il faut aussi noter que si elle est parfois thérapeutique — le rinçage faisant sortir de petites lithiases — elle peut également déplacer en amont une lithiase canalaire.

Le scanner, très utilisé aux États-Unis [4], permet de localiser les lithiases (fig. 3), avec toutefois l'inconvénient majeur de ne donner aucune information sur sa localisation précise ou sur l'état de l'arbre canalaire.

La Résonance Magnétique, et surtout des développements récents comme la Sialo-IRM [5], présente l'avantage de permettre une investigation à la fois des pathologies canalaires et parenchymateuses, ainsi que l'investigation simultanée de toutes les glandes salivaires (fig. 4). Le principe de cet examen, actuellement réalisé de routine à Genève, consiste à visualiser à partir de reconstructions l'ensemble de l'arbre canalaire (fig. 5), à la manière d'une sialographie, mais sans injection de produit de contraste. Il est ainsi non invasif, mais demeure parfois mal toléré en raison du bruit occasionné et de la claustrophobie de certains patients.

Une alternative diagnostique simple, non invasive, répondant de façon certaine à la question diagnostique et permettant également de réaliser dans le même temps un geste thérapeutique, est la sialendoscopie (fig. 6). Décrite pour la première fois dans les années 90 [6 et 7] la technique est à l'étude depuis 1995 à Genève [8, 9 et 10]. Des améliorations technologiques notables ont permis d'aboutir à un nouvel instrument (fig. 7), qui permet actuellement d'effectuer cet examen de routine, en ambulatoire. La sialendoscopie consiste à introduire un endoscope dans les canaux salivaires principaux, secondaires et tertiaires, afin de les visualiser et de diagnostiquer les pathologies canalaires (fig. 8).

ATTITUDE CLASSIQUE

L'attitude classique face à la sialolithiase est un traitement antibiotique et anti-inflammatoire, dans l'attente d'une sortie spontanée du calcul par la papille. En cas de lithiase palpable, proche du Wharton, une incision du plancher buccal antérieur (marsupialisation) est réalisée et le calcul ainsi extrait.

Dans les cas où la lithiase est située plus en profondeur, de même que dans les cas de lithiases parotidiennes, une attitude conservatrice a toujours été la règle, dans la mesure où la chirurgie d'exérèse glandulaire n'est pas dénuée de complications tant pour la glande parotide [11], que pour la glande sous-maxillaire [12].

En matière de sous-maxillectomie, l'indication d'exérèse de la glande en raison de sialolithiase reste la première en fréquence essentiellement parce que l'idée généralement admise est qu'une glande ayant subi de multiples infections devient non fonctionnelle. Cette idée reste pourtant discutable dans la mesure où une étude récente montre que plus de la moitié des glandes enlevées sont encore histologiquement considérées comme normales ou subnormales [13]. Ainsi, une attitude conservatrice face à la glande se justifie pleinement et les tentatives d'extraction des lithiases situées plus en profondeur sont justifiées.

LA SIALENDOSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Technique

La sialendoscopie est réalisée de routine, sous anesthésie locale, en introduisant une instrumentation semi-rigide. Le principe général est que l'endoscopie est conduite sous rinçage continu d'une solution anesthésiante qui a pour but, outre l'anesthésie locale, de dilater le canal, et éventuellement de nettoyer le bout de l'endoscope et d'évacuer les débris.

L'intervention débute par une anesthésie topique de la papille, suivie d'une infiltration à l'aide d'un anesthésique local adrénaliné. Des sondes salivaires de calibres croissants, ainsi qu'un dilatateur métallique sont introduits dans le canal, afin de permettre la pénétration du sialendoscope. Le faible diamètre de cet endoscope permet une exploration complète du système canalaire très souvent au-delà de l'obstacle ou de la sténose.

Résultats

La compilation des résultats de 2 études récentes [14 et 15] montre que la sialendoscopie diagnostique a été possible dans 98 % des cas, sous anesthésie locale, avec une excellente tolérance. Les limitations ont été des canaux de diamètre rétréci, l'exploration de bifurcations trop angulées, ainsi que l'ouverture buccale. Il n'y a pas eu de complications telles que perforation, hémorragie ou lésion neurologique.

Conclusion : intérêt diagnostique de la sialendoscopie

La sialendoscopie diagnostique est une nouvelle technique minimale invasive qui pourrait devenir une des méthodes d'investigation de choix en matière de pathologies canalaires. Sa simplicité d'utilisation et son caractère non invasif la rendent très attractive.

Compte tenu de son taux de succès, la sialographie ne nous apparaît plus être à l'heure actuelle la référence en matière d'évaluation des pathologies canalaires, en raison de son caractère invasif, de l'irradiation et des risques d'allergie. La sialendoscopie est la procédure que nous recommandons donc actuellement face à toute tuméfaction salivaire unilatérale évoquant une sialolithiase.

LA SIALENDOSCOPIE INTERVENTIONNELLE
Technique

Lorsqu'une lithiase est localisée (fig. 9), son extraction est réalisée à l'aide de sondes à paniers miniaturisées, qui sont introduites sous contrôle endoscopique au travers du canal de travail. Lorsque la lithiase est de faible diamètre, celle-ci peut être extraite sans difficulté sous anesthésie locale. Lorsque la lithiase est de diamètre plus important, plus profondément située ou de surface très irrégulière, une anesthésie générale du patient est souhaitable, afin de fragmenter cette lithiase à l'aide d'une fibre laser, et d'extraire les fragments, toujours sous contrôle endoscopique (fig. 10). Une fois les fragments enlevés, l'endoscope est de nouveau introduit jusqu'en périphérie de la glande afin de vérifier l'intégrité des parois canalaires et l'absence d'autres lithiases. (Des extraits vidéos de cette technique sont visibles sur le site click Here)

Résultats

Sur 450 cas de sialendoscopie interventionnelle [16], le taux de succès a été de 80 %. Dans les 20 % restants, les échecs ont été dus soit à des lithiases trop volumineuses, enclavées dans la paroi canalaire, soit à l'impossibilité de dilater les sténoses. Dans certains cas, une résection externe de la glande a dû être réalisée.

Les complications de la sialendoscopie interventionnelle ont été des perforations du canal ou des blocages de la sonde à panier, ayant rarement conduit à une chirurgie externe. Il n'y a pas eu à déplorer de complications majeures telles que des hémorragies, ou des parésies nerveuses.

Discussion

Les résultats de la sialendoscopie interventionnelle sont directement liés à la taille du calcul, à sa localisation et à sa forme. L'attitude proposée est donc la suivante : pour les lithiases plus petites que 4 mm environ, la sialendoscopie interventionnelle doit être réalisée dans le même temps que la procédure diagnostique, en ambulatoire et sous anesthésie locale. Lorsque la lithiase dépasse 4 mm, la taille, la forme et la localisation de la lithiase jouent un rôle important afin de décider si une fragmentation et une extraction sous anesthésie générale sont nécessaires.

Les techniques actuellement décrites de fragmentation des lithiases volumineuses incluent les systèmes électro-hydrauliques [17 et 18], la lithotripsie extracorporelle [19] et la lithotripsie endo-canalaire au laser [20 et 21]. Les avantages et les inconvénients de ces systèmes ont été discutés [15 et 16] et actuellement le seul système que nous recommandons est la fragmentation au laser. L'appareil que nous avons utilisé est un laser Holmium, qui a largement fait ses preuves en urologie. Toutefois, nous tenons à signaler sa dangerosité potentielle dans les canaux salivaires, en raison de la chaleur générée et du petit diamètre des canaux salivaires. Ainsi, ce laser ne doit être utilisé que sous vision directe, parallèlement à la lumière du canal et au centre de la lithiase. D'autres lasers sont actuellement à l'étude et les résultats préliminaires sont prometteurs.

Conclusion : intérêt de la sialendoscopie en matière de préservation d'organes

La sialendoscopie interventionnelle est une méthode ayant actuellement fait ses preuves en matière d'extraction de lithiase salivaire, avec des résultats de l'ordre de 80 %. Cette efficacité permet d'éviter de multiples chirurgies d'extraction glandulaire, plus lourdes et plus invasives, le taux de sous-maxillectomies ayant chuté de 80 % à Genève. De nouvelles voies de recherche, en matière de traitements endoscopiques ou de biopsies sous contrôle endoscopique sont actuellement à l'étude, et sont prometteuses.

L'intérêt pour cette nouvelle technique est grandissant, comme le montrent les nombreux centres s'intéressant à cette technique. L'European Sialendoscopy Training Center, à Genève (ESTC) en assure la formation ( click Here).

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