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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 4
pages 301-305 (avril 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.10.011
Received : 1 April 2014 ;  accepted : 27 October 2014
Atteinte oculaire à Candida albicans  : à propos de 2 cas
Ocular involvement with Candida albicans : Report of 2 cases
 

S. Rebika a, , N. Bonnin a, b, A. Borel a, N. Mrozek c, M. Vidal c, E. Rousseau a, F. Bacin a, F. Chiambaretta a, b
a RMND-M2O pole, ophthalmology department, Clermont-Ferrand university hospital, 63000 Clermont-Ferrand, France 
b EA 7281 R2D2, biochemistry laboratory, medicine faculty, Auvergne university, 63000 Clermont-Ferrand, France 
c RHEUNNIRS pole, infectious diseases department, Clermont-Ferrand university hospital, 63003 Clermont-Ferrand, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

L’atteinte oculaire par Candida albicans est rare et peut se manifester sous forme d’endophtalmie endogène ou de choroïdite. Elle fait suite à une septicémie à C.  Albicans , rencontrée en contexte de réanimation ou de toxicomanie intraveineuse. Nous rapportons deux cas suivis dans notre service présentant des caractéristiques, un terrain, un mode diagnostique et une évolution différents.

Observations

Il s’agissait d’une femme âgée de 37ans, aux antécédents de toxicomanie intraveineuse, présentant une endophtalmie à C.  albicans . Une bithérapie antifongique intraveineuse était instaurée mais une vitrectomie et une injection intravitréenne d’amphotéricine B étaient réalisées du fait d’une aggravation de l’endophtalmie. Le deuxième cas concernait un homme de 53ans, hospitalisé en réanimation depuis 1 mois pour septicémie à C.  Albicans présentant un foyer choriorétinien maculaire gauche. Un traitement antifongique intraveineux était instauré et permettait la régression du foyer.

Discussion

Nos cas illustrent les deux modalités d’atteinte ophtalmologique de la candidose nécessitant des traitements différents bien codifiés par des recommandations : dans le cas de l’endophtalmie le recours à une vitrectomie couplée à une injection intravitréenne parallèlement à un traitement antifongique intraveineux est souvent nécessaire alors que dans le cas du foyer choroïdien, le traitement antifongique parentéral est souvent suffisant.

Conclusion

Le dépistage précoce, l’instauration du traitement et du suivi ophtalmologique sont difficiles mais nécessaires chez ces populations en rupture de soins ou en réanimation. La prise en charge de ces candidoses repose sur une bonne collaboration entre l’ophtalmologue et le réanimateur ou l’infectiologue.

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Summary
Introduction

Ocular involvement by Candida albicans is rare and may present as endogenous endophthalmitis or choroiditis. It occurs in the context of C.  albicans septicemia, in the context of intensive care unit hospitalization or intravenous drug use. We report two cases referred to our department with different characteristics, background, diagnostic modalities and different courses.

Observations

A 37-year-old woman, with a history of intravenous drug use, presented with C.  albicans endophthalmitis. Intravenous combination antifungal therapy was begun, but vitrectomy and intravitreal amphotericin B were performed due to worsening of the endophthalmitis. The second case was a 53-year-old man who was hospitalized in the intensive care unit for C.  albicans septicemia with a left macular chorioretinitis. Intravenous antifungal therapy was initiated and allowed regression of the ocular lesion.

Discussion

Our cases illustrate both types of ophthalmic involvement by candidiasis requiring different treatments with well-described recommendations: in the case of endophthalmitis, the use of vitrectomy and intravitreal amphotericin B injection in association with intravenous antifungal treatment, whereas parenteral antifungal treatment is often sufficient in the case of chorioretinitis.

Conclusion

Early detection, initiation of treatment and ophthalmologic monitoring are difficult but necessary in these populations non-compliant with follow-up or in intensive care units. The management of ocular candidiasis requires good collaboration between the ophthalmology, infectious diseases and intensive care unit departments.

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Mots clés : Candidémie, Candidose oculaire, Foyer choroïdien, Endophtalmie, Réanimation, Toxicomanie intraveineuse

Keywords : Candidemia, Ocular candidiasis, Chorioretinitis, Endophthalmitis, Intensive care, Intravenous drug user


Introduction

Les atteintes oculaires endogènes à Candida albicans sont peu fréquentes et font suite à une septicémie à fungique en contexte de toxicomanie intraveineuse ou de réanimation. Leur fréquence, difficile à estimer du fait de la difficulté de dépistage sur ces terrains particuliers, serait estimée entre 1 et 46 % selon les études et serait en augmentation [1]. Elles se présentent sous deux formes cliniques : le foyer choroïdien sans hyalite, cas le plus fréquent, ou l’endophtalmie endogène. À travers 2 cas suivis au centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, nous discuterons leurs caractéristiques cliniques, leurs traitements et nous rappellerons les recommandations de l’European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID).

Observations
Observation 1

Une femme âgée de 37ans était adressée par le service d’infectiologie pour myodésopsies gauches depuis 10jours. Elle présentait un antécédent de toxicomanie intraveineuse en cours de sevrage et de substitution par méthadone et était suivie pour une tuberculose pulmonaire et disséminée en cours de traitement depuis 4 mois. L’examen ophtalmologique retrouvait une acuité visuelle à 10/10e P2 aux deux yeux, le segment antérieur présentait un hypopion et le segment postérieur, un foyer vitréen temporal inférieur, blanc crémeux, associé à une papillite et une hyalite (Figure 1). Cette atteinte oculaire n’orientait pas vers une atteinte tuberculeuse, malgré les antécédents, du fait de l’aspect du foyer et de la présence d’un traitement efficace sur les autres localisations tuberculeuses depuis 4 mois. Une sérologie Candida était réalisée ainsi qu’une PCR Candida sur ponction de chambre antérieure et s’étaient révélées négatives malgré la forte suspicion clinique. Devant une acuité visuelle conservée et une hyalite modérée un traitement intraveineux antifongique par amphotéricine B était instauré. Une semaine plus tard, l’acuité visuelle se réduisait à voir bouger la main du fait d’une aggravation de la hyalite. Une vitrectomie thérapeutique associée à une injection intravitréenne d’amphotéricine B (0,1mL à concentration de 50μg/mL) était réalisée. La culture du vitré a mis en évidence le germe C.  albicans et l’antifongigramme a permis une adaptation du traitement intraveineux par amphotéricine B et flucytosine durant 1 mois. Cette prise en charge permettait une régression de la hyalite et une amélioration de l’acuité visuelle à 10/10 P2.



Figure 1


Figure 1. 

A : angiographie à la fluorescéine : papillite, vascularite temporale inférieure en regard d’un foyer vitréen temporal inférieur. B : OCT maculaire œil gauche : hyalite, absence d’atteinte maculaire.

Zoom

Observation 2

Il s’agissait d’un homme âgé de 53ans, atteint d’une maladie de Crohn et porteur du HLA B27, hospitalisé en réanimation pour une altération de l’état général et pneumopathie. Dans les suites est apparue une septicémie à C.  albicans dont le point de départ est l’infection d’un cathéter veineux central et probablement favorisée par la maladie de Crohn. Il était adressé à la consultation ophtalmologique pour baisse de l’acuité visuelle bilatérale : l’examen retrouvait une acuité visuelle à 4/10e P4 à droite et 1/20e P28 à gauche. Le segment antérieur présentait un tableau d’uvéite antérieure bilatérale avec Tyndall et synéchies irido-cristalliniennes. L’examen du fond d’œil, sans anomalie à droite, retrouvait à gauche un foyer choriorétinien maculaire blanc crémeux sans hyalite (Figure 2). Devant la forte suspicion de candidose oculaire dans ce contexte de candidémie, le cathéter était retiré et un traitement intraveineux par fluconazole était instauré permettant la cicatrisation du foyer (Figure 3). L’acuité visuelle ne s’améliorait pas du fait de la persistance d’une cicatrice maculaire.



Figure 2


Figure 2. 

A : rétinophotographie du pôle postérieur de l’œil gauche : foyer choriorétinien maculaire blanc crémeux sans hyalite. B : angiographie à la fluorescéine : imprégnation du foyer rétinochoroïdien.

Zoom



Figure 3


Figure 3. 

A : rétinophotographie : cicatrisation du foyer. B : angiographie à la fluorescéine : pas d’imprégnation du foyer, absence de lésion active. C : OCT maculaire : développement d’une cicatrice rétinienne et de l’épithélium pigmentaire.

Zoom

Discussion

Les atteintes oculaires endogènes à Candida sont peu fréquentes avec une prévalence estimée entre 1 % et 45 % selon les études [1, 2, 3, 4]. Cette atteinte fait le plus souvent suite à une candidémie à C.  albicans [1, 3], bien que d’autres champignons puissent être impliqués comme Candida parapsilosis [1]. La rétine et la choroïde sont des tissus richement vascularisés et l’infection s’effectue par dissémination hématogène du germe [1, 5] en cas d’infection systémique. La difficulté à estimer la prévalence des atteintes oculaires à Candida est liée à la difficulté de dépistage de ces infections affectant des terrains immunodéprimés, hospitalisés en réanimation, ou en cas de toxicomanie intraveineuse avec rupture de soins [4, 6, 7].

Les manifestations cliniques sont les manifestations d’une uvéite postérieure avec le plus souvent une baisse de vision uni- ou bilatérale et des myodésopsies [3, 4, 8, 9]. Nous distinguons deux formes cliniques de candidose oculaire : la choriorétinite et l’endophtalmie endogène [9]. La choriorétinite candidosique est définie par un foyer choroïdien blanc crémeux visible au fond d’œil sans hyalite associée alors que l’endophtalmie est une infection vitréenne [4, 8, 10]. Il existe un continuum entre le foyer choroïdien, retrouvé en cas de dépistage précoce, notamment chez les patients en réanimation, et l’atteinte vitréenne dans l’endophtalmie par propagation de l’infection [11], en cas de retard diagnostique ou de fort inoculum comme dans un contexte de toxicomanie intraveineuse [8]. Une atteinte du segment antérieur est possible avec un tableau d’uvéite antérieure et des synéchies irido-cristalliniennes, un Tyndall et éventuellement un hypopion [3]. Certaines endophtalmies sont issues de l’évolution d’un foyer choroïdien non traité avec propagation du germe initialement choroïdien à travers les différentes couches de la rétine, et atteignant le vitré [3] : ces atteintes oculaires ont un pronostic visuel effroyable en l’absence de prise en charge [4, 8, 10, 12]. La difficulté du diagnostic tient au fait que parfois ces manifestations sont asymptomatiques en cas de foyer périphérique ou lorsque le patient ne peut exprimer ses troubles en particulier en contexte de réanimation [10]. Selon les recommandations de la Société américaine des maladies infectieuses (Infectious Diseases Society of America guidelines), un examen du fond d’œil après dilatation doit être réalisé chez tous les patients atteints de candidémie [1, 12, 13] mais le moment du dépistage et les fréquences d’examen ne sont pas précisés [1]. Cette recommandation est controversée pour plusieurs raisons. D’abord, bien que l’atteinte oculaire endogène à C.  albicans soit la plus fréquente des atteintes endogènes, sa prévalence reste rare en contexte de candidémie [14]. Peu d’études ont évalué cette prévalence qui serait comprise entre 2 et 9 % pour la choriorétinite et de 1 % pour l’endophtalmie [8, 10]. De plus, les facteurs de risque et l’évolution d’une atteinte oculaire dans un contexte de candidémie sont mal connus [10]. Enfin, un traitement antifongique précoce entraîne une baisse significative des localisations ophtalmologiques [9]. Par ailleurs, peu d’études ont estimé le délai de réalisation du premier fond d’œil de dépistage et la fréquence de suivi. Habituellement, il conviendrait de réaliser le premier fond d’œil entre 4 et 14jours après la mise en place d’un traitement antifongique, chez les enfants et les personnes ne pouvant exprimer leurs symptômes lors d’une découverte sérologique de C.  albicans , puis un fond d’œil hebdomadaire jusqu’à négativité des prélèvements sanguins [1, 3, 9, 10, 15]. Il est à noter que dans notre premier cas, ce sont les lésions oculaires évocatrices de candidose qui ont permis le diagnostic de candidémie.

Les recommandations de l’ESCMID de 2012 sont [8] : en cas de susceptibilité inconnue de la souche fungique, d’utiliser de l’amphotéricine B liposomale seule ou associée à la flucytosine ; en cas de sensibilité connue de la souche, le fluconazole ou le voriconazole, ayant une bonne pénétration intraoculaire [10, 16, 17], sont les traitements de choix. En cas de foyer choroïdien, un traitement systémique est souvent suffisant, alors qu’en cas d’endophtalmie, une vitrectomie et une injection intravitréenne d’amphotéricine 5 à 10μg dans 0,1mL de soluté stérile [8, 16, 18] sont souvent nécessaires du fait de l’ensemencement vitréen, structure non vascularisée par opposition à la choroïde, à l’origine d’une moins bonne pénétration intraoculaire des antifongiques [16]. En pratique, il est recommandé de réaliser un traitement pendant 4 à 6 semaines à poursuivre 2 semaines après la négativité de la sérologie [10, 16, 19]. Une sérologie candidosique devrait être réalisée quotidiennement [3]. Mais parfois, malgré la forte suspicion clinique la mise en évidence microbiologique d’une infection fungique est difficile, il est alors indispensable de répéter les prélèvements sanguins et oculaires afin de mettre en évidence le germe et d’adapter le traitement selon l’antifungigramme [3, 20, 21]. Il est évidemment indispensable de retirer les cathéters source de candidémie [3, 8], comme dans notre deuxième cas.

Conclusion

Les candidémies à C.  albicans sont des atteintes infectieuses rares mais en émergence actuellement du fait du changement de nos pratiques médicales par l’instauration généralisée des traitements antibiotiques et les poses de cathéter veineux central, particulièrement en milieu de réanimation ou dans les pathologies digestives [1, 3]. Par conséquent, les candidoses oculaires sont également en augmentation et leurs modalités de présentation ainsi que leur prise en charge sont encore mal connues. Pour cette raison, des recommandations ont été dictées par l’ESCMID en 2012, il est donc important de les mettre en application par une bonne collaboration entre l’ophtalmologiste, l’infectiologue et le réanimateur pour le dépistage, le suivi et l’adaptation du traitement de ces atteintes oculaires [16].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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