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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 4
pages 306-315 (avril 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.10.010
Received : 19 May 2014 ;  accepted : 27 October 2014
Chirurgie de la presbytie chez l’hypermétrope de plus de 55ans : comparaison entre Presbylasik (Supracor) et Prelex (presbyopic lens exchange )
Comparison of two different surgical treatments of presbyopia for hyperopic patients over 55years old: Presbylasik (Supracor) and Prelex (presbyopic lens exchange)
 

L. Moyal , M. Abrieu-Lacaille, S. Bonnel, D. Sendon, B. de Rivoyre, M. Berguiga, C. Rambaud, F. Froussart-Maille, J.-C. Rigal-Sastourné
 Service d’ophtalmologie, hôpital d’instruction des armées–Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

La prise en charge des patients presbytes est un enjeu médical, chirurgical et économique. Nous nous sommes demandés quelle procédure entre une technique de Presbylasik appelée Supracor Regular et une chirurgie endoculaire de remplacement de cristallin clair par un implant trifocal diffractif offrirait les meilleurs résultats (en termes d’acuité visuelle et de satisfaction) à nos patients hypermétropes presbytes entre 55 et 70ans. L’objectif était d’évaluer l’efficacité et la sécurité des deux techniques (à une semaine et à trois mois) ainsi que la qualité de vie des patients opérés.

Matériel et méthodes

Cette étude rétrospective a inclus 21 patients hypermétropes presbytes, d’âge moyen de 60,9ans, ayant bénéficié d’une chirurgie réfractive à l’hôpital d’instruction des armées–Percy (Clamart) entre juin 2011 et mars 2014 ; 13 patients ont eu le traitement cornéen par Supracor (réalisé avec un laser femtoseconde IntraLase FS60 (AMO, États-Unis) et un laser excimer Technolas 217P (Technolas Perfect Vision, GmbH) selon l’algorithme Zyoptix Tissue-Saving (ajusté par un nomogramme et le mode Supracor Regular), et 8 patients ont bénéficié d’une chirurgie de cristallin clair Prelex (presbyopic lens exchange ) par phacoémulsification bimanuelle avec mise en place d’implants intraoculaires trifocaux diffractifs Finevison Micro F, PhysIOL*.

Résultats

L’acuité visuelle binoculaire sans correction dans le groupe Supracor est de 0,03 (−0,2–0,1) LogMar en vision de loin et 0,23 (0,06–0,36) en vision de près à j7 et de 0,031 (−0,2–0,1) en VL et 0,166 (0,06–0,36) en VP à 3 mois. Dans le groupe Prelex, à j7, l’AVSC binoculaire est de 0,025 (0–0,1) en VL et 0,165 (0,06–0,18) en VP et à m3 de 0 (−0,1–0,1) en VL et 0,105 (0,06–0,18) en VP. Quatre patients du groupe Supracor restent dépendants de lunettes en vision de près versus 0 dans le groupe Prelex. Sept patients sur 11 du groupe Supracor et 100 % des patients Prelex sont pleinement satisfaits. La présence de halos lumineux est retrouvée dans les deux techniques. Le taux de reprise est plus important dans le groupe Supracor, mais la reprise est plus lourde dans le groupe Prelex.

Conclusion

Les deux procédures chirurgicales sont efficaces et sûres pour la prise en charge des patients hypermétropes et presbytes. Cependant, pour les patients âgés de plus de 55ans, la chirurgie cristallinienne semble être la plus appropriée.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

The management of presbyopic patients is a medical, surgical and economic issue. We wondered which procedure, whether a Presbylasik technique called Regular Supracor or the intraocular surgery of clear lens replacement by a trifocal diffractive lens (presbyopic lens exchange [Prelex]), provided the best results (in visual acuity and satisfaction) for our hyperopic and presbyopic patients between 55 and 70. The aim of this study was to compare the safety and efficacy of the two techniques (at one week and three months) and to assess patients’ quality of life.

Methods

This study is a retrospective monocentric clinical trial conducted between June 2011 and March 2014, on 21 hyperopic presbyopic patients (mean age 60.9years), in the “hôpital d’instruction des armées–Percy” (Clamart); 13 patients underwent the corneal treatment of Presbylasik (with the Intralase FS60 femtosecond laser [AMO, USA] and the Technolas 217P excimer laser [Technolas Perfect Vision, GmbH] following the Zyoptix Tissue-Saving algorithm adjusted with a nomogram and the Regular Supracor mode), and 8 patients underwent clear lens extraction (Prelex), through bimanual phacoemulsification and implantation of diffractive trifocal intraocular lenses (Finevision Micro F, PhysIOL*).

Results

Mean uncorrected binocular distance and near vision visual acuity in the Supracor group were respectively 0.03 (−0.2–0.1) LogMar and 0.23 (0.06–0.36) one week postoperatively and 0.031 (−0.2–0.1) and 0,166 (0.06–0.36) three months postoperatively. In the Prelex group, the mean uncorrected one week binocular VA was 0.025 (0–0.1) for distance vision and 0.165 (0.06–0.18) for near distance and the three months visual acuity was 0 (−0.1–0.1) and 0.105 (0.06–0.18) for distance and near vision. All Prelex patients were spectacle-free at all distances, whereas 4 Supracor patients required spectacles for near vision postoperatively. Seven of 11 patients in the Supracor group and 100% of the Prelex patients were completely satisfied. Both groups experienced halos, but patients reported more halos in the Prelex group (75%). One eye required intraocular lens exchange and four eyes (16.7%) required a new corneal procedure in the Supracor group.

Conclusion

Both surgeries are safe and effective modalities in the management of hyperopic and presbyopic patients. However, the Prelex procedure seems to be more appropriate for patients over 55years of age.

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Mots clés : Presbytie, Chirurgie réfractive, Presbylasik, Supracor, Prelex, Chirurgie de remplacement de cristallin clair, Multifocalité

Keywords : Presbyopia, Refractive surgery, Presbylasik, Supracor, Prelex, Refractive lens exchange, Multifocality


Introduction

Le nombre de patients presbytes est en constante augmentation du fait du vieillissement de la population [1]. Leur prise en charge thérapeutique est actuellement un enjeu majeur d’un point de vue médical, chirurgical et économique. Outre la possibilité d’un traitement médical non invasif par lunettes ou lentilles, des alternatives chirurgicales existent. La chirurgie cornéenne de la presbytie regroupe de nombreuses techniques telles que la monovision ou « bascule » [2, 3], les Inlays intracornéens [4], l’Intracor (intrastromal femtosecond treatment ) [5] et le Presbylasik [6]. Une étude menée dans le service sur une technique de Presbylasik centré sur la vision de près appelée Supracor (Technolas 217P, Technolas Perfect Vision GmbH) a retrouvé des résultats satisfaisants mais un taux de reprise plus important dans le sous-groupe de patients âgés de plus de 55ans. Nous nous sommes donc intéressés à cette catégorie de patients presbytes à cristallin clair. Nous avons comparé en termes d’efficacité et de satisfaction des patients la chirurgie de la presbytie cornéenne de type Supracor versus la chirurgie endoculaire de remplacement de cristallin clair par un implant trifocal, appelée Prelex (presbyopic lens exchange ). L’objectif était d’évaluer l’efficacité et la sécurité des deux techniques (à une semaine et à trois mois) ainsi que la qualité de vie des patients opérés.

Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective à propos d’une cohorte de patients hypermétropes presbytes qui incluait 21 patients ayant bénéficié d’une chirurgie réfractive de la presbytie par Supracor ou Prelex entre 57 et 70ans à l’hôpital d’instruction des armées de Percy (Clamart) entre juin 2011 et mars 2014. Tous les patients ont reçu une information claire orale et écrite et ont donné leur consentement éclairé.

Nous avons inclus 13 patients dans le groupe Supracor, et 8 patients dans le groupe Prelex. Le sex-ratio était 1/1 (11 femmes et 10 hommes) et l’âge moyen au moment de la chirurgie de 60,9ans (57–70ans).

Un examen ophtalmologique initial standardisé a été réalisé pour chaque patient comportant : une mesure de l’acuité visuelle (AV) binoculaire et monoculaire sans correction (SC) grâce aux échelles de Snellen et Parinaud, (converties en LogMar) en vision de loin (VL) et en vision de près (VP), une mesure du diamètre pupillaire au pupillomètre en ambiance mésopique, un bilan orthoptique avec en particulier recherche de l’œil dominant et d’un microstrabisme (correspondance rétinienne normale) ou trouble de la convergence, un ORA (Ocular Response Analyzer, Reichert Inc., of Buffalo, NY, États-Unis), une topographie cornéenne (Orbscan IIz, Technolas Perfect vision Gmbh, Munich, Allemagne, et Pentacam, Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Allemagne), un OCT maculaire (HRA-OCT spectralis, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne), ainsi qu’un examen ophtalmologique à la lampe à fente (état de la cornée et du cristallin) et du fond d’œil dilaté, avec mesure de la réfraction après cycloplégie. Une biométrie par IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Oberkochen, Allemagne) a été réalisée pour tous les patients.

Supracor

Les critères d’inclusion pour le traitement par Supracor étaient : âge supérieur ou égal à 55ans, équivalent sphérique préopératoire compris entre +1,75D et +2,5D, astigmatisme cornéen inférieur à 1D, une kératométrie moyenne entre 41,0 et 45,0D sur la topographie cornéenne (d’élévation antérieure), un angle Kappa inférieur à 8°, un diamètre pupillaire mesuré entre 3 et 6mm en condition photopique et une meilleure acuité visuelle corrigée supérieure ou égale à 8/10 sur des yeux vierges de toute chirurgie avec les contre-indications Lasik habituelles (pachymétries>500μm…).

Le traitement par Supracor est un traitement cornéen de surface multifocal et bilatéral. Il a été réalisé sur les deux yeux simultanément. La découpe d’un capot centré, de 120μm d’épaisseur et de 9,2mm de diamètre, a été réalisée par le laser femtoseconde IntraLase FS60 (Abbott Medical Optics, Abbott Laboratories Inc. Abbott Park, Illinois, États-Unis) et le traitement photoablatif a eu lieu sur une zone optique de 6mm par le laser excimer Technolas 217P (Technolas Perfect Vision GmbH, Munich, Allemagne) selon l’algorithme Zyoptix Tissue-Saving ajusté par un nomogramme afin de créer une micro-monovision entre l’œil dominé et l’œil dominant, ainsi que le mode Supracor Regular (la différence de puissance ciblée entre œil dominé et œil dominant est représentée sur le nomogramme [Figure 1]). S’agissant d’une micro-monovision, aucun test de dissociation en préopératoire n’était réalisé. Ce mode a permis de créer une zone centrale plus bombée sur les 3mm centraux (le « bump ») visant à corriger la vision de près. Le traitement postopératoire associait un traitement topique antibiotique et corticoïde pendant 7jours ainsi que des lubrifiants pendant 1 mois.



Figure 1


Figure 1. 

Nomogramme ajusté utilisé pour le Supracor Regular.

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Prelex

Les critères d’inclusion dans l’étude pour les patients opérés de Prelex étaient : âge supérieur à 55ans, hypermétropes de +1,0D à +4,5D (en équivalent sphérique sur la réfraction mesurée sous cycloplégiques), une addition supérieure à +2,0D et une meilleure acuité visuelle corrigée supérieure ou égale à 8/10 sur des yeux vierges de toute chirurgie avec cristallin clair et fond d’œil et OCT maculaire normaux.

La chirurgie cristallinienne a été réalisée œil par œil. Elle a été réalisée par le même chirurgien, par phacoémulsification bimanuelle à l’aide de la machine Stellaris® PC (Bausch & Lomb Incorporated, Bridgewater, New Jersey, États-Unis) avec mise en place d’implants intraoculaires trifocaux diffractifs Finevision Micro F (PhysIOL*, Liège, Belgique) avec une addition de +3,5D en vision de près et +1,75D en vision intermédiaire. Le traitement postopératoire associait un traitement topique antibiotique pendant 3jours et anti-inflammatoires stéroidiens et non stéroidiens pendant 1 mois.

Choix de la technique chirurgicale

Nous avons proposé la chirurgie cristallinienne à tous les patients ne répondant pas aux critères d’inclusion du Supracor mais entrant dans ceux du Prelex (équivalent sphérique>+2,75D,angle kappa>8°, kératométrie moyenne>45,0D ou<41,0D, pachymétrie<500μm). L’âge des patients était également pris en compte (les patients de plus de 65ans ont bénéficié de Prelex).

Tous les patients ont reçu des informations orales et écrites concernant les risques des deux techniques ; en particulier les risques infectieux, de décollement de rétine et de rupture capsulaire de la chirurgie cristallinienne et l’apparition ultérieure inévitable d’une cataracte après Supracor. Nous avons tenu compte de la préférence des patients aptes aux deux options chirurgicales. Tous les patients ont signé un consentement écrit.

Suivi

Le suivi postopératoire consistait en un bilan visuel avec acuité visuelle binoculaire sans correction en vision de loin et de près (à 33cm), une acuité visuelle monoculaire sans correction et une acuité visuelle monoculaire corrigée (mesurées en LogMar). L’équivalent sphérique résiduel a également été déterminé. Pour les patients ayant été traités par Supracor, une topographie cornéenne (Orbscan IIz, Technolas Perfect vision, Gmbh, et Pentacam, Oculus) postopératoire a été réalisée afin de déterminer le « bump » obtenu. Tous les patients ont également eu au moins une aberrométrie postopératoire (Zywave II, Technolas Perfect vision, GmbH) réalisée pupilles non dilatées afin de recueillir la valeur des aberrations optiques de haut degré des 5mm centraux. Enfin, un questionnaire de satisfaction a été rempli par chaque patient (toujours le même interrogatoire par le même interrogateur-observateur). Ce questionnaire incluait 8 questions : Êtes-vous satisfait de l’intervention ? Ressentez-vous une amélioration sur la qualité de vie ? Êtes-vous indépendant d’une correction optique en vision de loin (VL), vision intermédiaire (VI), vision de près (VP) ? Recommandez-vous cette chirurgie dans votre entourage ? Avez-vous noté la présence de halos lumineux (une image représentant des halos ayant été proposée pour définir cette notion [Figure 2]) ? Si oui, considérez-vous cela comme un handicap ?



Figure 2


Figure 2. 

Iconographie schématisant les halos montrée aux patients lors du questionnaire.

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Deux observateurs ont recueilli l’ensemble des données. Les évaluations postopératoires ont été réalisées le lendemain de la chirurgie, à 1 semaine, 1 mois et 3 mois.

Le critère de jugement principal était l’AV sans correction binoculaire en VL et en VP à une semaine et à 3 mois. Pour les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de type Prelex, l’ensemble des mesures utilisées dans l’étude étaient celles obtenues après chirurgie du deuxième œil (afin d’évaluer la vision binoculaire, et d’être ainsi plus comparable à la chirurgie cornéenne de type Supracor, d’emblée bilatérale). Les critères de jugements secondaires étaient :

la satisfaction subjective des patients (amélioration de la qualité de vie, l’indépendance en correction optique en vision de près, intermédiaire et de loin, leurs recommandations à l’entourage) et ;
la présence de halos lumineux (décrits subjectivement, et aberrations optiques de haut degré retrouvées en aberrométrie et comparées aux valeurs préopératoires). Une analyse statistique des résultats a été réalisée au moyen d’un test de Student.

Résultats
Patients

Les caractéristiques cliniques au diagnostic des 21 patients sont résumées dans le Tableau 1. L’âge moyen était de 60,9ans (entre 57 et 70). Le sex-ratio était de 8 femmes/5 hommes dans le groupe Supracor et 3 femmes/5 hommes dans le groupe Prelex. Le groupe Supracor comportait 26 yeux versus 16 yeux dans le groupe Prelex. Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes en termes d’âge, d’addition en VP préopératoire, et de diamètre pupillaire (4,81mm dans le groupe Supracor et de 4,62mm dans le groupe Prelex, p =0,43). Par contre, compte tenu de l’inclusion de patients ayant une hypermétropie>3D dans le groupe Prelex, il existe une différence significative en termes d’équivalent sphérique entre les 2 groupes. En effet, le groupe Prelex est significativement plus presbyte que le groupe Supracor (+2,1D versus +1,37D, p =0,005).

Acuité visuelle postopératoire

L’acuité visuelle binoculaire sans correction (AVSC) à j7 dans le groupe Supracor était de 0,03 (LogMar±0,09) LogMar en vision de loin et 0,23 (±0,11) LogMar en vision de près. Dans le groupe Prelex, à j7, l’AVSC binoculaire était de 0,025 (±0,04) LogMar en VL et 0,018 (±0,04) LogMar en VP. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes, (p =0,67 et p =0,08, respectivement).

À 3 mois, l’AVSC binoculaire dans le groupe Supracor était de −0,01 (±0,06) LogMar en VL et 0,27 (±0,19) LogMar en VP. Dans le groupe Prelex, l’AVSC binoculaire était de 0 (±0,07) LogMar en VL et 0,06 (±0,06) LogMar en VP. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes (p =0,44 et p =0,26) (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Résultats d’acuité visuelle (AV) binoculaire sans correction en vision de loin (VL) et vision de près (VP) à une semaine (j7) et trois mois (m3) postopératoires dans les deux groupes.

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L’équivalent sphérique postopératoire moyen dans le groupe Supracor était de −0,11 D (±0,81D), et de 0,2D (±0,89D) dans le groupe Prelex.

Il n’existait pas de différence statistiquement significative concernant l’équivalent sphérique (ES) moyen postopératoire entre les deux groupes (p =0,21).

Indépendance en lunettes

Quatre patients du groupe Supracor restaient dépendants de corrections optiques en vision de près à 3 mois de traitement. Deux de ces 4 patients nécessitaient aussi ces corrections en vision intermédiaire (travail sur ordinateur) et un les portait aussi en vision de loin. Aucun patient opéré de Prelex n’utilisait de lunettes ni en vision de près, ni en vision intermédiaire, ni en vision de loin. Les réponses des questionnaires étaient concordantes avec les acuités visuelles évaluées en consultation.

Satisfaction

Les résultats du questionnaire sont résumés dans le Tableau 2. La majorité des patients était satisfaite de l’opération. Dans le groupe Supracor, sept patients sur 11 étaient totalement satisfaits de leur chirurgie, trouvaient que leur qualité de vie en était améliorée et recommandaient la procédure à leur entourage. Quatre patients se disaient moyennement satisfaits mais recommandaient la chirurgie et percevaient une amélioration de leur qualité de vie. Tous les patients du groupe Prelex étaient satisfaits et recommandaient la chirurgie.

Halos lumineux

La présence de halos lumineux était retrouvée chez 3 patients opérés de Presbylasik et 6 patients opérés de Prelex. Trois patients dans chaque groupe les considéraient comme un handicap pour la conduite nocturne.

Les aberrations de haut grade mesurées à l’aberrométrie étaient de 0,46μm (±0,13) dans le groupe Supracor et de 0,28μm (±0,13) dans le groupe Prelex. Il y avait significativement moins d’aberrations optiques de haut degré en postopératoire de chirurgie de type Prelex versus Supracor (p <0,001) (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Aberrations optiques de haut degré dans les 2 groupes. Différence significative en postopératoire (p <0,001).

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Complications/reprises

Dans le groupe Supracor, quatre patients ont bénéficié d’une reprise à visée réfractive ; une patiente présentant une vision de près altérée avec sous-correction hypermétropique et trois autres présentant une vision de loin déficiente par myopisation excessive. Les retouches ont eu lieu dans un délai moyen de 6,75 mois (1,5–12 mois). Elles ont consisté en un soulèvement du capot initial avec nouveau traitement au laser excimer sur un mode Tissue-Saving asphérique simple. Les résultats réfractifs après reprises ont été satisfaisants chez les 3 patients myopisés avec récupération d’une vision de loin de 0 LogMar et la patiente ayant été retouchée sur un mode hypermétropique était toujours dépendante en lunettes en permanence (son ES postopératoire à 20 mois était toujours hypermétropique à +1,25D pour l’œil droit (œil dominant) et +0,50D pour l’œil gauche).

Les autres complications relevées dans le groupe Supracor étaient une invasion épithéliale périphérique stable sans signe de gravité et un syndrome sec sévère chez deux patients.

Dans le groupe Prelex, une patiente a nécessité une reprise à visée réfractive ; en effet, l’équivalent sphérique postopératoire était de +2,75D, sans qu’aucune cause n’ait été retrouvée. L’implant initialement utilisé a été explanté et remplacé par un nouvel implant sans complication opératoire, après réalisation d’une échographie en mode B, et après prise en compte de l’erreur réfractive au IOLmaster. L’astigmatisme induit par cette seconde procédure étant un astigmatisme cornéen pur, il a été corrigé par un LASIK. En effet, la balance bénéfices/risques n’était pas en faveur d’une troisième chirurgie endoculaire (risques augmentés d’endophtalmie aiguë ou de perte de cellules endothéliales). Tous les patients se faisant opérés de Prelex ayant eu en préopératoire également une topographie cornéenne, cette patiente était éligible à un traitement de surface correcteur. Cette dernière avait souhaité opter pour une chirurgie de type Prelex afin d’éviter une future baisse d’acuité visuelle en rapport avec l’apparition de cataracte. Le résultat final était très satisfaisant à 3 mois. En effet, cette patiente présentait une AVSC binoculaire de 10/10 P2 (7/10 œil droit et 8/10 OG), des aberrations optiques de haut grade de 0,50μm à l’œil droit et 0,26μm à l’œil gauche et elle se disait satisfaite d’avoir bénéficié de la chirurgie. Elle percevait une amélioration de sa qualité de vie, recommandait la chirurgie, et était indépendante en lunettes à toutes les distances. Elle présentait des halos lumineux seulement la nuit qu’elle qualifiait de « moyennement » handicapants.

Discussion

Notre étude n’a pas retrouvé de différence significative en termes d’efficacité évaluée sur l’AVSC en VL et en VP à une semaine et à trois mois entre les deux techniques chez les patients hypermétropes presbytes de plus de 55ans (l’ensemble des résultats cités étant les résultats obtenus après reprise chirurgicale).

Ces résultats nous amènent à discuter les avantages et les inconvénients de ces deux procédures chirurgicales réfractives différentes, afin d’adapter la stratégie thérapeutique face à un patient hypermétrope presbyte de plus de 55ans, et particulièrement s’il est apte aux 2 techniques chirurgicales.

Dans notre cohorte, l’équivalent sphérique préopératoire du groupe Prelex, bien que significativement (p =0,005) supérieur, n’était pas si hypermétrope qu’attendu par rapport au groupe Supracor. Les patients du groupe Prelex ayant un ES éligible pour le Supracor se sont vus proposer les deux procédures. Les critères ayant conduit au choix du Prelex étaient le choix du patient pour une solution radicale, la présence de très discrètes opacifications cristalliniennes périphériques avec AV conservée ou encore une topographie cornéenne évocatrice de kératocône frustre.

Le Supracor présente comme principal avantage d’être une chirurgie cornéenne de surface, de ce fait beaucoup moins invasive qu’une chirurgie endoculaire. Dans notre étude, les complications (principalement sur ou sous-correction réfractive) étaient moins lourdes de conséquences que dans le groupe Prelex. Les retouches étaient réalisées dans les mêmes conditions que la chirurgie première, en externe, sous anesthésie topique, avec soulèvement du capot déjà réalisé et nouveau traitement au laser excimer en mode Tissue-Saving ; alors que la reprise de la patiente avec erreur réfractive dans le groupe Prelex a dû consister en une explantation de l’implant premier avec remplacement par un autre implant multifocal du fait d’une trop importante erreur réfractive initiale (réfraction OD avant la reprise : +3,00 (−0,75) à 150°). Cependant, la patiente a nécessité un LASIK supplémentaire pour corriger l’astigmatisme cornéen induit suite à cette deuxième chirurgie. Une erreur réfractive initiale moins marquée aurait probablement bénéficié d’emblée d’une chirurgie de surface au laser excimer plutôt que du changement d’implant. Néanmoins, dans notre étude, un plus grand nombre d’erreurs réfractives (non significatif, p =0,33) était retrouvé dans le groupe Supracor sur 4 yeux réopérés sur 24 versus 1 œil repris sur 16 du groupe Prelex. Il est important de préciser que de faibles erreurs réfractives post-Prelex peuvent être corrigées par une chirurgie cornéenne simple de type LASIK évitant ainsi l’échange d’implant intraoculaire. Les aberrations optiques de notre seul œil ayant été opéré au moyen des deux techniques sont de 0,50μm, soit à peu près les aberrations optiques moyennes dans le groupe Supracor. Nous n’avons pas de données suffisantes pour savoir si la combinaison des deux chirurgies (Prelex, suivie d’une correction LASIK) entraînerait de trop grandes aberrations optiques.

Les complications potentielles d’une chirurgie endoculaire sur œil sain (endophtalmie, décollement de rétine, rupture capsulaire empêchant l’implantation dans le sac de l’implant multifocal prévu…) sont redoutables et sont le principal facteur limitant cette chirurgie, en comparaison aux autres complications théoriques du Supracor, similaires aux complications de la chirurgie de LASIK. En effet, la prévalence de l’ectasie cornéenne reste rare grâce aux moyens de dépistage de kératocône frustre actuels (topographies cornéennes avec scores de Belin-Lumbroso ou score de Gatinel-Saad, Ocular Response Analyser). D’autre part, une des limites de notre étude est la durée du suivi qui ne permet pas d’estimer la prévalence de l’opacification de la capsule postérieure dans le groupe Prelex, ce qui représente un biais à prendre en considération sur les résultats au long terme. En effet, outre la baisse d’acuité visuelle pouvant être induite par l’opacification capsulaire, les complications possibles du laser YAG sont bien connues (décentrement secondaire de l’implant, tilt, décollement de rétine…) et peuvent être un potentiel facteur limitant de cette technique.

Enfin, le traitement par Supracor des deux yeux peut être réalisé dans un même temps, rendant l’ensemble de la procédure moins lourd pour le patient.

Cependant, il faut noter que la chirurgie cornéenne représente un traitement avec un effet transitoire, limité dans le temps par l’apparition d’une cataracte ; là où la chirurgie de remplacement de cristallin clair permet d’obtenir un résultat définitif. Par ailleurs, les critères de sélection des patients éligibles pour une chirurgie type Supracor sont plus restreints que les critères d’inclusion pour la chirurgie Prelex.

Plus de halos lumineux étaient rapportés par les patients opérés de Prelex. Mais ceux-ci décrivaient la présence de halos surtout la nuit et se disaient peu handicapés par ces derniers. Les aberrations de haut grade mesurées objectivement étaient plus importantes dans le groupe Supracor.

Le taux de satisfaction de la chirurgie était plus important chez les patients opérés de Prelex, d’autant plus s’ils avaient bien été informés de la possibilité de halos lumineux nocturnes.

D’un point de vue économique, la procédure Prelex présente l’immense avantage de pouvoir être réalisée dans toute structure de chirurgie ophtalmologique équipée d’un plateau technique opérationnel pour la chirurgie de cataracte. En effet, aucun matériel spécifique supplémentaire n’est nécessaire pour la réalisation de Prelex ; celle-ci peut être réalisée en monomanuelle (avec micro-incision) ou bimanuelle. Dans notre étude, tous nos patients ont été implantés avec le même implant trifocal diffractif (Finevision Micro F, PhysIOL*), ce qui permettait de réduire les biais liés aux différents implants. En opposition, la procédure Supracor nécessite un plateau technique doté de matériel spécifique plus onéreux avec un laser femtoseconde pour la découpe du capot cornéen (certains centres réalisent les capots avec un microkératome, mais il est établi dans la littérature que les capots découpés au laser femtoseconde sont plus uniformes et reproductibles [7]), un laser excimer et un algorithme spécifique de Presbylasik. De plus, les structures de chirurgie réfractive ne sont pas accessibles aisément dans toutes les régions de France. Cependant, concernant le prix de chaque procédure pour le patient, aucune des deux chirurgies n’est remboursée par la sécurité sociale. Dans la chirurgie cristallinienne, en plus des honoraires du chirurgien, le prix de l’hospitalisation indispensable et de l’implant sont à la charge du patient et ne sont pas non plus remboursés par la sécurité sociale ; ce qui peut représenter un coût supérieur à celui du PresbyLASIK et donc un facteur limitant pour le Prelex.

Dans notre étude, nous nous sommes intéressés au Supracor, technique de Presbylasik centré, choisie car son profil d’ablation plus progressif que les autres techniques de Presbylasik devait permettre de limiter les aberrations optiques liées aux zones de transition.

Ryan et O’Keefe [8] ont étudié le mode Supracor sur 46 yeux en myopisant les 2 yeux de chaque patient de 0,5 dioptries, sans prendre en compte la dominance oculaire. L’acuité visuelle binoculaire moyenne sans correction était de 0,1±0,1 LogMar en vision de loin et était supérieure ou égale à 6,5/9 Snellen pour 91 % des patients en vision de près à 6 mois. Vingt-deux pour cent des patients ont bénéficié d’une reprise sur leur œil dominant pour améliorer l’acuité visuelle de loin sans correction.

Dans l’élaboration de notre nomogramme, nous avons pris en compte la dominance oculaire afin d’obtenir un compromis entre la meilleure acuité visuelle de loin et de près sans correction, en réalisant une « micro-monovision ». D’autres équipes ont montré que cette technique de micro-monovision appliquée de manière bilatérale permet d’obtenir des résultats satisfaisants [9, 10, 11, 12], au prix de taux de reprises compris entre 12 et 22 %.

Plusieurs équipes ont également mis en évidence l’efficacité sur l’acuité visuelle sans correction de loin et de près et la satisfaction de patients opérés par chirurgie de remplacement de cristallins clairs par implant multifocal [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20].

Différents types d’implants peuvent être utilisés. Beaucoup utilisent des implants diffractifs, indépendants du jeu pupillaire [13, 14, 15, 16, 17] comme Chang et al. [14] qui retrouvent à six mois une AV sans correction (en LogMar) de −0,10±0,13 en VL, 0,43±0,25 en VI et 0,18±0,05 en VP, avec une indépendance totale en verres correcteurs pour tous les patients opérés des deux yeux (versus 50 % des patients opérés de manière unilatérale qui nécessitent une correction optique) ou encore Ferrer-Blasco et al. [16] qui rapportent un équivalent sphérique résiduel postopératoire moyen de 0,21±0,19D. D’autres études, moins nombreuses, ont été publiées avec l’utilisation d’implants réfractifs et retrouvent également des résultats satisfaisants [18, 19]. En cas d’astigmatisme cornéen préopératoire existant, il est également possible d’utiliser des implants diffractifs multifocaux toriques ; Alfonso et al. [13] rapportent sur 44 yeux opérés de chirurgie de cristallin clair et de cataracte, avec un astigmatisme cornéen régulier compris entre 0,75D et 2,5D, un équivalent sphérique résiduel postopératoire moyen à 6 mois de 0,09D±0,49D avec une AV moyenne de 0,04±0,08 LogMar en VP, 0,09±0,11 LogMar en VI et 0,05±0,10 LogMar en VL. L’équipe de Lacmanovic-Loncar en Croatie [20] a également essayé l’utilisation combinée « mix and match  » d’un implant multifocal ReZoom dans l’œil dominé avec un implant multifocal ReStor dans l’œil dominant qui permet une vision intermédiaire de meilleure qualité, en plus d’une bonne vision de loin et de près.

Nous n’avons pu rapporter des résultats objectifs sur la vision intermédiaire du fait du caractère rétrospectif de l’étude. La vision intermédiaire n’a pu être abordée que de manière subjective à l’aide du questionnaire soumis aux patients avec la question concernant l’indépendance en lunettes sur ordinateur. Ceci est regrettable car la vision intermédiaire représente le véritable progrès des deux techniques ; l’avantage connu du PresbyLASIK est en effet dans la vision intermédiaire par rapport à la vision de près et l’implant trifocal permet de combler le déficit en vision intermédiaire qui existait chez les implants bifocaux jusqu’à présent. Il aurait été intéressant de comparer la vision intermédiaire de manière précise entre ces deux techniques chirurgicales ; la profondeur de champ étant un enjeu majeur dans la chirurgie de la presbytie aujourd’hui.

Dans la littérature, la prévalence de halos varie de 10 % [15] à 78 % [14]. Venter et al. [19] rapportent la nécessité d’explanter 55 yeux sur 9366 (0,5 %) suite à de sévères dysphotopsies chez des patients ayant bénéficié d’implants multifocaux. Dans son étude, 97,5 % des patients sont hautement satisfaits et recommandent la procédure. Une autre solution réversible et pratiquée dans certains centres est de remplacer le cristallin par un implant monofocal dans le sac et de mettre un implant multifocal en piggyback .

Peu d’études ont jusqu’à maintenant comparé les résultats visuels entre implantation multifocale et PresbyLASIK, et l’originalité de notre étude était d’utiliser la plateforme Supracor pour le PresbyLASIK, chez une population hypermétrope presbyte à un âge avancé compris entre une presbytie bien établie et l’absence de cataracte encore développée.

Une seule étude a été publiée comparant une chirurgie cornéenne et cristallinienne pour le traitement de la presbytie. Barisić et Gabrić [21] ont évalué les résultats du remplacement de cristallin clair par implant multifocal et ceux d’un LASIK monovision sur 50 et 50 yeux. À 6 mois, le groupe de chirurgie cristallinienne présente une meilleure AV de près non corrigée et les patients opérés par LASIK présentent une meilleure AV non corrigée en VI et VL. La satisfaction et l’indépendance en lunettes sont élevées et identiques dans les deux groupes, mais le groupe implanté rapporte des halos lumineux.

Conclusion

Il n’existe pas de différence significative en termes d’acuité visuelle binoculaire sans correction en vision de loin et de près postopératoire entre les deux procédures chirurgicales chez les patients presbytes hypermétropes de plus de 55ans. Cependant, les taux d’indépendance en lunettes et de satisfaction des patients sont plus élevés chez les patients opérés de Prelex. Les aberrations optiques de haut grade sont moins élevées chez ces mêmes patients et le taux de reprise chirurgicale est également moindre (mais plus invasives). Cependant, une autre étude, prospective, portant sur un plus grand nombre de patients, serait nécessaire pour augmenter la puissance de ces observations, et une étude sur une durée de suivi plus longue de cette cohorte de patients opérés de Prelex permettrait de connaître les résultats fonctionnels à long terme de cette chirurgie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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