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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 4
pages 316-321 (avril 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.12.002
Received : 14 October 2014 ;  accepted : 18 December 2014
Évaluation du recours à l’anesthésiste-réanimateur lors de la chirurgie de la cataracte réalisée sous anesthésie topique
Assessment of anesthesiologist intervention during cataract surgery under topical anesthesia
 

L. Bouvet a, , A.-L. Calderon a, C. Augris-Mathieu a, N. Diot-Junique a, M.-P. Benoit a, E. Boselli a, J. Fleury b, C. Burillon b, c, B. Allaouchiche a, c
a Service d’anesthésie-réanimation, pavillon C, groupement hospitalier Édouard-Herriot, hospices civils de Lyon, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France 
b Service d’ophtalmologie, groupement hospitalier Édouard-Herriot, hospices civils de Lyon, 5, place d’Arsonval, 69003 Lyon, France 
c Université de Lyon – Claude-Bernard – Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69100 Villeurbanne, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Le contexte démographique actuel en anesthésistes-réanimateurs en France contribue à faire reconsidérer la prise en charge anesthésique des patients opérés de la cataracte sous anesthésie topique. Cette étude prospective observationnelle avait pour objectif d’évaluer le besoin de recourir à un anesthésiste pendant la chirurgie de la cataracte réalisée sous anesthésie topique.

Patients et méthodes

Les patients opérés entre le 2 novembre 2011 et le 31 juillet 2012 étaient inclus après indication d’anesthésie topique pour phacoémulsification posée par le chirurgien et confirmée par l’anesthésiste. Chaque patient était monitoré et surveillé en salle d’intervention par une infirmière anesthésiste. Un anesthésiste était joignable à tout moment à la demande du chirurgien ou de l’infirmière anesthésiste. Les antécédents médicaux étaient enregistrés ainsi que l’évènement « appel de l’anesthésiste », avec le motif et le traitement réalisé.

Résultats

Cinq cent soixante-quinze phacoémulsifications ont été réalisées chez 486 patients. L’évènement « appel de l’anesthésiste » a été enregistré 20 fois : 18 fois pour une hypertension artérielle, une fois pour une anxiété et une fois pour le recours à une anesthésie générale non urgente suite à une complication chirurgicale. Les épisodes d’hypertension artérielle ont été traités efficacement en suivant le protocole d’administration de nicardipine. L’hypertension artérielle non équilibrée en période pré-opératoire était le seul facteur de risque clinique prédictif d’appel de l’anesthésiste.

Conclusions

Ces résultats remettent en question l’utilité de la consultation d’anesthésie chez tous les patients opérés de phacoémulsification sous anesthésie topique, puisqu’elle n’aboutit pas à un acte d’anesthésie. La prise en charge des complications médicales per-opératoires peut s’envisager sous la forme de protocoles établis conjointement par les chirurgiens et les anesthésistes. Cette pratique permettrait de libérer du temps médical anesthésique, sans nuire à la sécurité des patients.

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Summary
Objectives

The current demographic situation in France regarding anesthesiologists calls for a reconsideration of anesthesia management for patients undergoing cataract surgery under topical anesthesia. This prospective observational study aimed to assess the requirement for anesthesiologist intervention during cataract surgery performed under topical anesthesia.

Patients and methods

Patients operated between November 2, 2011 and July 31, 2012 were included after indication of topical anesthesia for phacoemulsification proposed by the surgeon and confirmed by the anesthesiologist. Each patient was premedicated. All patients were monitored and supervised during the surgery by a nurse anesthesiologist. An anesthesiologist could be called at any time at the request of the surgeon or nurse anesthesiologist. For each patient, medical histories were recorded as well as the event “anesthesiologist called”, along with the reason and the treatment performed.

Results

Five hundred and seventy-five phacoemulsifications were performed in 486 patients. The event “anesthesiologist called” was recorded 20 times: 18 times for hypertension, once for anxiety and once for non-emergent conversion to general anesthesia after a surgical complication. Each episode of hypertension was successfully treated by following the nicardipine protocol. Preoperatively uncontrolled hypertension was the only significant predictive risk factor for anesthesiologist requirement.

Conclusions

These results question the usefulness of preoperative anesthesia consultation for all patients who underwent phacoemulsification under topical anesthesia, since this consultation does not lead to an anesthesiologist service. Intraoperative medical complications may be treated according to medical protocols developed jointly by surgeons and anesthesiologists. This practice may free up anesthesiologists’ time, without compromising patient safety.

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Mots clés : Chirurgie de la cataracte, Anesthésie topique, Risque opératoire, Anesthésie ophtalmologique, Qualité des soins, Ambulatoire

Keywords : Cataract surgery, Topical anesthesia, Operative risk, Ophthalmologic anesthesia, Quality of care, Outpatient surgery


Introduction

La chirurgie de la cataracte est l’une des interventions les plus fréquemment réalisées, représentant près de 600 000 actes chaque année en France [1]. La phacoémulsification peut être réalisée sous anesthésie générale, qui ne garde cependant que des indications très limitées, sous anesthésie locorégionale ou, depuis plus d’une vingtaine d’années, sous anesthésie topique [2, 3, 4]. Cette dernière technique est en pleine expansion grâce aux progrès des techniques chirurgicales qui ne nécessitent plus d’akinésie. Elle consiste en l’instillation de collyres ou en l’application de gels analgésiants éventuellement associée à l’injection intra-camérulaire d’anesthésiques locaux, assurant une anesthésie locale se limitant à un effet analgésique, sans akinésie [4, 5]. Ses avantages tiennent à la simplicité de sa mise en œuvre qui permet un turn-over rapide des patients au bloc opératoire, mais aussi facilite la gestion des traitements anti-coagulants pour la chirurgie de la cataracte, tout en évitant la survenue des complications liées à la ponction pratiquée lors d’anesthésie régionale [6, 7]. L’anesthésie topique est par ailleurs appréciée des patients, même si elle ne procure pas une analgésie aussi efficace que l’anesthésie locorégionale [8].

Une question de plus en plus soulevée dans la littérature concerne la nécessité de recourir aux compétences d’un anesthésiste-réanimateur pour les interventions de la cataracte réalisées sous anesthésie topique seule. Les recommandations britanniques publiées en 2012 ne préconisent plus la pose d’une voie veineuse périphérique pour les patients opérés de la cataracte sous anesthésie topique [9]. En France, la pénurie croissante en anesthésistes-réanimateurs a fait suggérer que cette intervention pourrait être réalisée sans qu’un anesthésiste-réanimateur ne soit présent au bloc opératoire [10, 11]. D’autres auteurs ont proposé un protocole simplifié de prise en charge anesthésique chez des patients opérés de la cataracte sous anesthésie topique, permettant d’éviter la réalisation systématique d’une consultation d’anesthésie avant une phacoémulsification, et ainsi de ne pas altérer l’activité chirurgicale au sein de leur centre hospitalier [12]. Dans cette étude rétrospective, les patients avaient été sélectionnés sur des critères essentiellement médicaux.

L’objectif de cette étude prospective observationnelle était donc d’évaluer la fréquence du recours à l’anesthésiste pendant l’intervention réalisée sous anesthésie topique et de déterminer si des facteurs cliniques pré-opératoires permettant de prévoir le recours à un anesthésiste durant l’intervention pouvaient être identifiés.

Patients et méthodes

Cette étude prospective observationnelle concernait les patients opérés d’une phacoémulsification sous anesthésie topique en ambulatoire ou non dans le service de chirurgie ophtalmologique du groupement hospitalier Édouard-Herriot, entre le 2 novembre 2011 et le 31 juillet 2012. Cette étude observationnelle nécessitait l’extraction de données issues du dossier informatisé d’anesthésie et a donc été enregistrée auprès de la Commission nationale informatique et liberté (CNIL, traitement 14–76).

Chaque patient était d’abord vu en consultation de chirurgie. L’équipe chirurgicale était constituée de deux praticiens expérimentés, ayant chacun plus de 20 ans de pratique (chirurgien senior), et de trois chirurgiens formés mais moins expérimentés, ayant chacun moins de cinq ans de pratique (chefs de clinique). Le chirurgien posait l’indication opératoire et évaluait la possibilité d’effectuer la phacoémulsification sous anesthésie topique, selon la difficulté prévisible du geste chirurgical et la coopération du patient.

Conformément à la pratique de notre service, tous les patients étaient adressés en consultation d’anesthésie avec un courrier indiquant le souhait de la technique anesthésique exprimé par le chirurgien. La possibilité de réalisation d’une anesthésie topique était validée par l’anesthésiste. La présence de facteurs de risque d’anesthésie générale à haut risque (grade ASA 3 non stabilisé ou grade ASA 4, risque d’intubation difficile, pathologie respiratoire ou cardiaque sévère) pouvant compromettre la sécurité du patient en cas de recours à une anesthésie générale per-opératoire de complément faisait contre-indiquer l’anesthésie topique de première intention. Dans ces cas, une anesthésie péribulbaire était alors proposée. Chaque patient était informé par l’anesthésiste de la stratégie anesthésique retenue et de son déroulement.

Les patients devaient tous respecter un jeûne pré-opératoire autorisant l’ingestion de liquides clairs deux heures avant la chirurgie et prohibant l’ingestion de solides six heures avant l’intervention. Une heure avant d’aller au bloc opératoire, les patients étaient prémédiqués par hydroxyzine per os , associé à la prise de leurs traitements habituels selon le protocole du service. En particulier, les traitements hypoglycémiants n’étaient pas donnés le matin de l’intervention. La gestion des traitements et la prescription de la prémédication étaient assurées par l’anesthésiste.

Au bloc opératoire, chaque patient était perfusé, et recevait un flux libre d’oxygène au débit de 5 L/min délivré sous les champs opératoires. Le monitorage per-opératoire associait une pression artérielle non invasive, un oxymètre de pouls et un tracé continu électrocardiographique sur le scope. Une infirmière anesthésiste diplômée d’État était également présente en salle. L’anesthésiste présent au bloc opératoire (un anesthésiste pour deux salles) pouvait intervenir à tout moment à la demande du chirurgien, de son aide ou de l’infirmière anesthésiste. Après une première instillation d’oxybuprocaïne suivie d’une asepsie chirurgicale de l’œil et des culs-de-sac conjonctivaux, l’anesthésie topique était réalisée par l’équipe chirurgicale. Elle consistait en l’application d’un gel composé d’hydrochlorure de lidocaïne concentré à 2 % et de hyaluronate de sodium concentré à 0,3 %, suivi d’une injection intra-camérulaire via une canule 27 G d’une solution composée d’hydrochlorure de lidocaïne à 1 % et de hyaluronate de sodium à 1,5 %.

À la fin de l’intervention, l’anesthésiste signait les prescriptions post-opératoires, et, conjointement avec le chirurgien, la sortie du patient pour son retour à domicile lorsque la prise en charge s’effectuait en ambulatoire.

L’âge, le grade de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et les antécédents médicaux des patients étaient relevés. L’évènement « appel de l’anesthésiste durant l’intervention » était enregistré, ainsi que son motif et la prise en charge réalisée. En cas d’hypertension artérielle supérieure à 170 mmHg, l’anesthésiste devait respecter le protocole du service indiquant d’administrer de la nicardipine 1mg par voie intraveineuse directe renouvelable avec comme objectif une pression artérielle systolique inférieure ou égale à 140 mmHg. Un protocole prévoyait également le traitement d’épisodes d’hypo- ou hyperglycémies chez les sujets diabétiques par l’infirmière anesthésiste présente en salle.

Le risque relatif de l’appel de l’anesthésiste était calculé pour chacun des facteurs suivants : âge supérieur ou inférieur à 75ans, patient déjà opéré du premier œil, classe ASA 1–2 ou 3, hypertension artérielle équilibrée définie par une hypertension artérielle traitée avec une pression artérielle systolique inférieure ou égale à 140 mmHg à la consultation d’anesthésie, hypertension artérielle non équilibrée définie par une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg à la consultation d’anesthésie, hypertension artérielle (équilibrée et non équilibrée), diabète de type 1, diabète de type 2, antécédents d’angor, antécédents de broncho-pneumopathies chroniques obstructives, antécédents psychologiques et expérience du chirurgien (senior avec plus ou moins de 5ans d’expérience). L’analyse univariée était suivie d’une analyse multivariée incluant les variables pour lesquelles la valeur de p était inférieure à 0,25, selon une procédure pas à pas descendante pour ne retenir au final que les risques relatifs significatifs (p <0,05). Pour l’analyse, le logiciel Statistical Package for Social Science version 16.0 (SPSS®, Chicago, IL) a été utilisé.

Résultats

Durant la période d’étude, 575 phacoémulsifications ont été réalisées sous anesthésie topique chez 486 patients.

Les caractéristiques de la population étudiée sont présentées dans le Tableau 1. La durée moyenne de l’intervention était de 12±6 min.

Il y a eu 20 appels de l’anesthésiste au cours de l’intervention, représentant 3,4 % des interventions. Pour 18 patients, le motif d’appel était lié à une hypertension artérielle, l’anesthésiste a été appelé une fois pour un problème d’anxiété et d’agitation, et une fois pour réaliser une anesthésie générale suite à une complication opératoire par rupture accidentelle de la capsule postérieure.

Les poussées d’hypertension artérielle sont toutes survenues chez des patients hypertendus et traités, avec une hypertension équilibrée pour sept patients et non équilibrée pour 11 patients. Les poussées d’hypertension artérielle ont été traitées par l’administration intraveineuse de nicardipine selon le protocole du service précisé plus haut. Un bolus de nicardipine avait été suffisant pour traiter 14 patients (soient 78 % des patients ayant présenté une poussée hypertensive), deux bolus avaient été nécessaires pour trois patients et trois bolus avaient été nécessaires pour un seul patient.

L’anxiété est survenue chez un patient prémédiqué pour lequel aucun facteur de risque d’anxiété n’avait été dépisté en consultation. Il s’agissait d’un patient âgé de 56ans, classe ASA 1, qui n’avait jamais subi d’intervention chirurgicale jusqu’alors. L’anxiété a été traitée par l’injection intraveineuse de midazolam 1mg avec succès.

La complication chirurgicale était survenue alors qu’un chirurgien ayant moins de cinq ans d’expérience pratiquait l’intervention. L’anesthésie générale s’est déroulée sans incident particulier et a permis la poursuite de l’intervention.

En analyse univariée, l’expérience de l’opérateur n’était pas prédictive du risque d’appel de l’anesthésiste, et seule l’hypertension artérielle non équilibrée était associée à un risque relatif significatif, égal à 283 (p <0,0001 et intervalle de confiance à 95 % : 54–1469).

Discussion

Dans cette étude, le taux d’appel de l’anesthésiste représentait 3,4 % des interventions. Cette incidence est similaire à celles rapportées dans la plupart des études publiées ces 15 dernières années [12, 13, 14, 15, 16]. Cependant, certains auteurs ont rapporté des taux d’appel de l’anesthésiste plus élevés, supérieurs à 20 % [17, 18]. L’absence de prémédication des patients dans l’étude de Basta et al. [17] a probablement contribué à majorer le taux d’appels de l’anesthésiste durant l’intervention, dont la principale cause était, dans cette étude, l’agitation per-opératoire. D’autres facteurs peuvent avoir influé sur les taux d’appel entre les différentes études, tels que l’existence d’une consultation d’anesthésie, le niveau d’information donné au patient, la définition des critères pour l’appel de l’anesthésiste, la technique réalisée pour l’anesthésie topique.

Le principal motif d’appel de l’anesthésiste était l’hypertension artérielle per-opératoire. Ce résultat est comparable aux données d’études précédentes [12, 14]. Notamment, nous avons rapporté que la notion d’hypertension artérielle « non équilibrée » était un facteur de risque très significatif pour la survenue d’une hypertension artérielle nécessitant un traitement per-opératoire. Plusieurs auteurs ont retrouvé que le risque d’hypertension artérielle per-opératoire était corrélé à l’existence d’une hypertension artérielle connue en période pré-opératoire [14, 19]. Cependant, d’autres auteurs n’ont pas trouvé de corrélation entre l’hypertension pré-opératoire et la survenue d’un épisode hypertensif per-opératoire, probablement en raison de l’absence de prémédication de leurs patients, conduisant à des taux élevés d’anxiété et d’agitation favorisant la survenue de poussées hypertensives par le biais de la sécrétion de catécholamines [17, 20, 21]. Dans notre étude, l’application du protocole de traitement de l’épisode hypertensif a été efficace pour tous les patients et n’a pas nécessité d’escalade thérapeutique en dehors de la répétition des injections de nicardipine prévues dans le protocole, qui ont été nécessaires pour quatre patients.

Un autre motif d’appel était la survenue d’une agitation per-opératoire chez un patient dans notre étude. L’anxiété et l’agitation per-opératoire sont des problèmes importants lors de la chirurgie ophtalmologique réalisée sous anesthésie topique ou locorégionale, car elles peuvent compromettre la réalisation de l’acte opératoire. De plus, leur traitement est toujours délicat, car l’accès aux voies aériennes est limité durant l’intervention, rendant plus complexe la gestion d’une désaturation en oxygène [22]. L’administration de benzodiazépines peut en outre avoir des effets paradoxaux et aggraver l’agitation. Le taux d’anxiété et d’agitation dans notre étude était bien inférieur à celui rapporté dans de précédentes études [14, 17]. Trois raisons peuvent expliquer ce résultat : la coopération des patients, leur compréhension et leur adhésion à cette technique étaient évaluée par le chirurgien et l’anesthésiste durant leurs consultations pré-opératoires, permettant d’emblée d’exclure des patients pressentis à risque d’agitation ou de non-coopération per-opératoire. D’autre part, une prémédication était donnée à chaque patient, permettant de réduire l’anxiété per-opératoire [23]. Enfin, la réalisation d’une injection intra-camérulaire de lidocaïne combinée au hyaluronate de sodium en plus de l’instillation de collyre et l’application de gel analgésiant pourrait avoir contribué à améliorer le confort et la coopération des patients, même si ce point reste débattu [5, 16, 24].

Dans cette étude, le score ASA du patient ne constituait pas un facteur de risque significatif pour l’appel de l’anesthésiste. D’autres auteurs ne retrouvaient pas le score ASA comme facteur prédictif de recours à l’anesthésiste [14], même si certains auteurs ont rapporté que l’élévation du score ASA était associée à une survenue plus fréquente de complications per-opératoires [17, 22]. L’antécédent de diabète de type 1 ou de type 2, de pathologies respiratoires, neurologiques, thyroïdiennes, ou d’angor n’étaient pas des facteurs prédictifs de l’appel de l’anesthésiste durant l’intervention, conformément aux données de la littérature [14, 17]. Dans notre étude, l’âge n’était pas un facteur de risque significatif d’appel de l’anesthésiste. Sur ce point, les données de la littérature sont contradictoires, certains auteurs ne retrouvant pas d’effet de l’âge [14, 19], d’autres montrant que le risque d’appel augmente avec l’âge [13], d’autres enfin rapportant une augmentation du risque d’appel chez les patients les plus jeunes [17, 25]. Si les patients les plus âgés sont ceux qui ont le plus d’antécédents médicaux, qui ne seraient pas en soi des facteurs de risque significatifs, les patients les plus jeunes sont souvent les plus anxieux [17]. La consultation d’anesthésie et la prémédication ont probablement été efficaces sur cette population, ne permettant pas de constater d’appels plus fréquents chez les patients les plus jeunes.

L’intervention de l’anesthésiste a été requise pour réaliser un acte d’anesthésie pour un seul patient, qui était opéré par un chirurgien peu expérimenté. L’intervention chirurgicale a pu être terminée après la réalisation d’une anesthésie générale du fait de l’existence d’une consultation d’anesthésie. Cependant, d’autres alternatives auraient été possibles si aucune consultation n’avait été réalisée : complément d’anesthésie réalisée par le chirurgien (anesthésie sous-ténonienne), reprise chirurgicale dans un second temps sous anesthésie locorégionale ou anesthésie générale pour chirurgie du segment postérieur. L’inexpérience de l’opérateur peut contribuer à majorer le risque de complications chirurgicales et le recours à une anesthésie de complément [11]. Celle-ci ne nécessite pas obligatoirement la compétence de l’anesthésiste, comme l’ont également rapporté Basta et al. [17]. L’expérience de l’opérateur peut également influer sur la durée d’intervention, qui est corrélée positivement au risque d’appel de l’anesthésiste [14]. Dans plusieurs études évaluant le recours à l’anesthésiste durant la phacoémulsification sous anesthésie topique chez, au total, plus de 3000 patients, aucune anesthésie générale de complément n’a dû être réalisée durant l’intervention, malgré la survenue de complications chirurgicales [12, 14, 17, 18, 26].

Une des principales limites de notre étude était l’exclusion des patients pour lesquels le recours à une anesthésie générale de complément était potentiellement dangereuse, correspondant aux patients présentant des critères d’intubation difficile, ainsi que les patients classés ASA 3 non équilibré ou ASA 4, avec une pathologie cardiaque ou respiratoire sévère. Le recours exceptionnel à l’anesthésie générale dans notre étude et l’absence de caractère impératif à la réalisation de cette anesthésie générale permettent d’envisager d’évaluer dans de prochaines études la pratique de la chirurgie de la cataracte sous anesthésie topique pour ces patients présentant une morbidité importante.

Conclusion

La réalisation systématique de la consultation d’anesthésie pour la chirurgie de la cataracte réalisée sous anesthésie topique chez des patients ASA 1–3 peut sembler discutable à l’heure actuelle car elle n’aboutit pas à la réalisation d’actes anesthésiques. La pratique de la phacoémulsification sans anesthésiste nécessite néanmoins la mise en place de protocoles élaborés conjointement par les chirurgiens et les anesthésistes, ainsi qu’une implication importante des chirurgiens pour la sélection et l’information de leurs patients, pour leur garantir un niveau élevé de sécurité. L’intérêt économique de cette stratégie nécessitera une évaluation dans de futures études.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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