Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 4
pages 347-356 (avril 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.11.004
Received : 21 October 2014 ;  accepted : 28 November 2014
Dégénérescences rétinienne et trabéculaire dans le glaucome : pathogenèse et perspectives thérapeutiques
Retinal and trabecular degeneration in glaucoma: New insights into pathogenesis and treatment
 

A. Denoyer a, , b, c , C. Roubeix c, A. Sapienza c, A. Réaux-Le Goazigo c, S. Mélik-Parsadaniantz c, C. Baudouin a, b, c, d
a Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingt, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 
b Inserm CIC 503, centre d’investigation clinique, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 
c Inserm U968, UPMC UMRS 968, CNRS UMR 7210, institut de la Vision, 17, rue Moreau, 75012 Paris, France 
d Hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, université de Versailles–Saint-Quentin-en-Yvelines, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne-Billancourt, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Les efforts de recherche académiques et industriels nous offrent, aujourd’hui, une vision d’ensemble de la pathogenèse glaucomateuse, avec en ligne de mire, l’identification de nouvelles cibles et donc de nouveaux traitements qui font encore défaut aujourd’hui. La neurodégénérescence rétinienne demeure au cœur de débat, que ce soit à propos des facteurs extrinsèques – comme le rôle des neurotrophines et du glutamate, la composante ischémique, ou bien la neuro-inflammation d’origine gliale – responsables de la perte neuronale, ou bien des caractéristiques propres de la cellule ganglionnaire rétinienne qui la rendent résistante ou non aux signaux d’apoptose. Le glaucome ne se résume, cependant, pas à une affection rétinienne : il regroupe, d’une part, une neurodégénérescence rétinienne et une dégénérescence trabéculaire et semble, d’autre part, trouver une extension, et pourquoi pas une origine, dans le système nerveux central. Cette revue de la littérature a pour objectifs de synthétiser l’état de nos connaissances sur les processus pathologiques mis en jeu au cours du glaucome et d’expliquer comment les orientations actuelles de la recherche pourraient nous offrir les traitements de demain.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

Academic and industrial research has brought new insights into the pathogenesis of glaucoma, aiming at identifying and targeting specific mechanisms to improve our current therapeutic strategy. Retinal neurodegeneration is still the main focus, whether in terms of extrinsic factors such as neurotrophin deprivation, glutamate toxicity, vascular deficiency and neuro-inflammation from glial cells, or in terms of retinal ganglion cell intrinsic sensibility to proapoptotic signals. However, glaucoma is not solely a retinal disease but also involves retinal and trabecular meshwork degeneration, extending into and/or even originating from the brain. The present review summarizes our current knowledge of key mechanisms involved in glaucoma degeneration, focusing on the direction of current research towards the future of glaucoma therapy.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Apoptose, Glaucome, Neurodégénérescence, Neuroprotection, Trabéculum

Keywords : Apoptosis, Glaucoma, Neurodegeneration, Neuroprotection, Trabecular meshwork


La revue des processus pathologiques, nombreux et complexes, mis en jeu dans la dégénérescence rétinienne glaucomateuse peut paraître fastidieuse pour le clinicien. Pourtant, celle-ci permet, d’une part, de mieux comprendre les raisons des échecs thérapeutiques que nous rencontrons parfois en pratique clinique et explique, d’autre part, pourquoi la recherche s’oriente aujourd’hui vers certaines stratégiques thérapeutiques prometteuses, et en élimine d’autres. Autrefois envisagé comme une hypertonie oculaire responsable d’une neuropathie optique, le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) apparaît aujourd’hui rassembler une neurodégénérescence rétinienne, essentiellement caractérisée par la mort des cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR), et une dégénérescence trabéculaire, sur fond d’hypertonie et de multiples autres facteurs de risque. La mort neuronale a capté la majorité des efforts de recherche depuis une quinzaine d’années, mais les stratégies thérapeutiques de neuroprotection directe ne sont toujours pas applicables en pratique clinique. De nouveaux outils et de nouvelles découvertes laissent pourtant entrevoir des perspectives thérapeutiques nécessaires à l’amélioration de la prise en charge de cette affection, encore aujourd’hui, cécitante. C’est le cas des récents travaux sur les phénomènes de régulation épigénétique, du potentiel ciblage spécifique des défauts mitochondriaux, de la prise en compte des phénomènes neuro-inflammatoires ou bien de l’analyse des déficits neuronaux fonctionnels précédant la mort cellulaire, au niveau de la rétine et, pourquoi pas, au niveau cérébral.

Identifier et traiter les facteurs responsables de la neurodégénérescence rétinienne glaucomateuse

La neuropathie glaucomateuse est essentiellement caractérisée par une mort programmée – ou apoptose – des cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR). Ainsi, la viabilité de la CGR résulte d’un équilibre entre ses capacités intrinsèques de survie et les facteurs extrinsèques de stress auxquels elle est soumise. Schématiquement, quatre conditions majeures d’agression neuronale ont été identifiées au niveau rétinien.

Une carence en neurotrophine

Les neurotrophines sont des protéines qui régulent le développement, la fonction et la viabilité neuronales. Elles sont représentées par quatre classes principales :

le nerve growth factor (NGF) ;
le brain-derived neurotrophic factor (BDNF) ;
la neurotrophine 3 (NT-3) ;
la neurotrophine 4/5 (NT-4/5).

La majorité des neurotrophines est d’origine centrale (synthétisée au niveau du colliculus concernant les CGR), puis transportée de façon rétrograde le long de l’axone jusqu’à la terminaison nerveuse ; c’est donc un déficit du transport axonal rétrograde qui est à l’origine d’une privation en facteurs neurotrophiques [1]. Dans le cadre de la neuropathie glaucomateuse, il a été montré chez l’animal – mais aussi chez l’homme dans le cadre de glaucomes secondaires – que l’hypertonie oculaire était à l’origine d’une défaillance du transport axonal entraînant une carence en BDNF et en NGF [2]. Ainsi, l’apport complémentaire de BDNF par injection intravitréenne ou transfection de vecteurs viraux améliorerait la morphologie, la fonction et la survie des CGR dans des modèles animaux de neuropathie. Plus récemment, il a été montré que l’apport exogène de NGF par voie locale réduirait l’apoptose neuronale et améliorerait la fonction visuelle des patients glaucomateux [3]. En parallèle, une mutation du gène codant pour NTF-4 favoriserait la neuropathie glaucomateuse [4]. Cependant, la complexité des voies de signalisation conditionnant l’équilibre précaire entre viabilité et apoptose des CGR en réponse aux neurotrophines, d’une part, et la variabilité d’expression des récepteurs à la surface des CGR semblent faire obstacle à la généralisation de tels procédés thérapeutiques aujourd’hui. Les principales voies de recherche se concentrent aujourd’hui sur le couple BDNF/Trk. Dans la rétine, deux autres facteurs neurotrophiques ont été identifiés comme acteur potentiel de l’apoptose des CGR au cours du glaucome : le ciliary neurotrophic factor (CNTF) et le glial cell line-derived neurotrophic factor (GDNF). Les tentatives d’apport de CNTF exogène, essentiellement par transfection virale, ont permis de protéger la neurorétine dans des modèles animaux d’ischémie et d’hypertonie, voire de favoriser la repousse axonale, ce qui différencierait le CNTF des autres neurotrophines [5]. On pourrait ainsi imaginer, à l’avenir, une thérapie complémentaire combinant BDNF et CNTF.

L’excès toxique de glutamate

L’excitotoxicité désigne l’effet délétère direct du principal facteur de neurotransmission au sein de la rétine : le glutamate. Le glutamate participe à la neurotransmission, d’une part, entre les photorécepteurs et les cellules bipolaires et, d’autre part, entre les cellules bipolaires et les CGR. Sa recapture neuronale s’effectue essentiellement via les récepteurs NMDA. Les propriétés apoptotiques du glutamate sur les CGR ont été largement démontrées chez l’homme [1, 6]. Certaines études ont rapporté une élévation pathologique de la concentration extracellulaire de glutamate chez l’animal ainsi que chez des patients atteints de GPAO [7], d’autres ne l’ont pas identifiée. Pour résumer, il semblerait que des variations récurrentes de concentration synaptique du glutamate puissent être impliquées dans la neurodégénérescence glaucomateuse, mais l’utilisation thérapeutique d’antagonistes des récepteurs NMDA, au premier rang desquels figure la mémantine, s’est toujours soldée par un échec [8]. D’autres transporteurs non NMDA – comme GLAST – pourraient aussi être impliqués, mais les mécanismes spécifiques mis en jeu dans le glaucome demeurent, à ce jour, inconnus.

Le stress oxydant et l’ischémie

Le stress oxydant est la conséquence d’un excès d’espèces réactives de l’oxygène (ROS) secondaire à une dysfonction mitochondriale. Les ROS dégradent les protéines et l’ADN, entraînant ainsi une mort cellulaire. Dans le glaucome, l’hypertonie oculaire associée aux troubles de perfusion du nerf optique pourrait contribuer aux stress oxydant rétinien. Certaines ROS ainsi que les dommages intracellulaires qu’elles engendrent ont été retrouvés chez l’animal et chez les patients atteints de GPAO [9]. En réaction à l’hypoxie, la mitochondrie est à l’origine d’une cascade de transcription génique aboutissant en particulier à la synthèse d’érythropoïétine, de VGF et de la protéine Hsp-27 pour lesquelles des concentrations élevées ont été retrouvées dans l’humeur aqueuse de patients glaucomateux [10]. A contrario, la cellule dispose de nombreux mécanismes antioxydants dont la dysfonction pourrait aussi participer à la neurodégénérescence rétinienne : certaines protéines comme la SOD, la catalase, la glutathion peroxydase et la glutathion réductase semblent impliquées dans l’apoptose des CGR chez l’animal. Le bleu de méthylène, neuroprotecteur systémique validé du fait de ses propriétés antioxydantes directes au sein de la mitochondrie, pourrait à l’avenir être utilisé contre la dégénérescence rétinienne, mais son potentiel thérapeutique chez le patient atteint de glaucome demeure inconnu [11].

L’inflammation et l’activation gliale

De façon générale, l’activation de la macroglie – astrocytes et cellules de Müller – est caractérisée dans le glaucome par :

une prolifération/hypertrophie cellulaire ;
l’expression de marqueurs d’activation ;
une dérégulation de l’expression de certains gènes en rapport avec la synthèse et la dégradation de la matrice extracellulaire [12].

Les astrocytes sont en étroite relation avec les CGR avec lesquelles ils entretiennent des rapports biologiques et mécaniques privilégiés [13]. L’ensemble de ces altérations astrocytaires associées au glaucome contribuerait au remodelage pathologique de la tête du nerf optique responsable d’une compression axonale directe ainsi que d’une ischémie rétinienne par compression vasculaire. Les astrocytes sont aussi sensibles à certains composés et protéines retrouvés en excès au cours du glaucome : le monoxyde d’azote (NO), certaines interleukines, le TNF-alpha et les endothélines. Ainsi, l’excès d’endothéline-1 chez l’animal entraînerait une ischémie et une mort neuronale liée à l’expression membranaire astrocytaire de récepteurs aux endothélines [14].

Les cellules gliales de Müller sont les principales actrices de la régulation de l’homéostasie rétinienne [15]. Dans le glaucome, elles réagissent très rapidement à l’hypertension intraoculaire qui induit une activation cellulaire, une dérégulation des fonctions protectrices physiologiques, voire la synthèse de facteurs neurotoxiques comme le NO, le TNF et l’alpha2-macroglobine [16]. Enfin, certaines équipes de recherche explorent le rôle non encore démontré des cellules de Müller dans le remplacement neuronal par transdifférenciation [17].

Enfin, une activation de la microglie – l’ensemble des cellules immunes rétiniennes de phénotype monomacrophagique – a été détectée chez l’homme et dans des modèles animaux de glaucome [18]. Celle-ci entraînerait une synthèse pathologique de facteurs neurotoxiques – NO, interleukines, TNF-alpha et endothélines –, ainsi qu’un défaut de clairance des débris cellulaires et radicaux libres. L’inhibition ciblée de l’activation microgliale chez l’animal diminue la mort neuronale dans des modèles animaux de glaucome. Très récemment, le blocage sélectif de certains récepteurs aux endothélines a permis chez l’animal de prévenir la neurodégénérescence rétinienne glaucomateuse, ouvrant ainsi la voie de traitements « antineuro-inflammatoires » dans le glaucome [19]. Ainsi, d’une meilleure compréhension du rôle essentiel de la neuro-inflammation dans la dégénérescence rétinienne pourrait émerger de futures stratégies anti-inflammatoires et neuroprotectrices [20].

Cibler spécifiquement les voies d’apoptose de la cellule ganglionnaire rétinienne
Les récepteurs de l’apoptose

La voie de l’apoptose dite extrinsèque regroupe les récepteurs pro-apoptotiques de la membrane cytoplasmique au premier rang desquels figurent les récepteurs du TNF-alpha et le récepteur Fas. Dans le glaucome, le TNF-alpha semble aujourd’hui occuper un rôle central. Il a été montré une surexpression de TNF-alpha dans la rétine et le vitré non seulement dans des modèles expérimentaux de glaucome mais aussi chez les patients atteints de glaucome [21]. De plus, certains polymorphismes du gène du TNF-alpha seraient corrélés à une incidence accrue de glaucome [22]. Chez l’animal, la suppression de l’expression membranaire des récepteurs TNF-R ou bien la diminution de synthèse de TNF-alpha joue un rôle protecteur vis-à-vis des CGR. Au cours de la neuropathie glaucomateuse, il semblerait qu’une surexpression de TNF-alpha par les cellules gliales de Müller (CGM) contribue ainsi à la neurodégénérescence [23]. Parallèlement, le complexe Fas/Fas-ligand est aussi impliqué dans le contrôle de la prolifération ou l’apoptose cellulaires. Dans la neuropathie glaucomateuse, il a été montré chez l’animal qu’une surexpression de Fas-ligand par la microglie était à l’origine d’une dégénérescence neuronale. De façon plus précise, il semble coexister deux isoformes sFasL et mFasL aux propriétés protectrices pour la première et délétères pour la seconde, leur équilibre pouvant moduler la viabilité neuronale [24].

Les mitogen-activated protéines kinases (MAPK) constituent une des voies essentielles de signalisation intracellulaire dans l’apoptose neurorétinienne, essentiellement les Janus Kinases (JNK) qui activent le facteur de transcription C-jun et les différents isoformes de la p38. Expérimentalement, une surexpression de la voie JNK-jun ou bien de certaines isoformes de p38 a été rapportée dans des modèles de neuropathie traumatique et des modèles d’hypertonie intraoculaire, et la suppression de ces voies de signalisation assure une neuroprotection des CGR. Chez l’homme, une étude a rapporté une suractivité de la voie JNK-jun en cas de glaucome [25]. Cependant, la multiplicité de leurs isoformes et la pluralité de leurs fonctions sont, néanmoins, à l’origine de difficultés majeures dans l’étude de leur rôle au cours du glaucome et le ciblage ultraspécifique d’une de ces voies à visée thérapeutique semble peu envisageable aujourd’hui.

La mitochondrie

La mitochondrie assure la majorité de la chaîne respiratoire cellulaire, fournissant aux neurones la quantité d’énergie nécessaire à leur activité. La grande famille Bcl-2, qui constitue un ensemble de protéines de contrôle de la perméabilité de la membrane mitochondriale, est exprimée par les CGR et pourrait donc moduler ou relayer les phénomènes neurodégénératifs au cours du glaucome [26], mais un lien direct entre glaucome et Bcl-2 n’a jamais été clairement démontré. Les contraintes mécaniques (élévation de la PIO), hémodynamiques (ischémie de la tête du nerf optique) et oxydatives rencontrées de façon pathologique au sein du tissu neurorétinien glaucomateux pourraient ainsi déréguler la fonction mitochondriale, fragiliser la CGR et induire une apoptose, directement ou bien via une carence en ATP [27, 28]. Ainsi, certaines altérations géniques mitochondriales mises en évidence chez des patients atteints de GPAO pourraient contribuer à la dégénérescence neurorétinienne.

Le calcium et l’ATP

Le calcium joue un rôle clé dans la signalisation cellulaire dans l’organisme. Il a été montré chez l’animal qu’un stress du nerf optique entraînait un influx majeur de calcium en provenance du milieu extracellulaire et du réticulum endoplasmique, associé à une neurodégénérescence [29]. Dans le glaucome, il a été montré qu’un influx pathologique de calcium était associé à la dégénérescence neuronale rétinienne [30]. Les causes de ce flux sont multiples et débattues : citons la défaillance de certaines pompes ioniques (NaK-ATPase), l’ouverture de pores perméables au calcium (Ampar), ou encore l’excitotoxicité du glutamate [31]. Des antagonistes des canaux calciques, comme la nimodipine, seraient susceptibles d’assurer une neuroprotection rétinienne directe, mais cet effet n’est pas encore cliniquement démontré [32].

L’ATP assure la transmission de « l’énergie » du milieu extracytoplasmique (mitochondrial et extracellulaire) vers le cytoplasme cellulaire, énergie indispensable à la viabilité et la fonction neuronale. Chez l’animal, l’hypertonie intraoculaire associée aussi à une dysfonction mitochondriale entraînerait, d’une part, une diminution de l’ATP intracytoplasmique et, d’autre part, une dérégulation de son transport axonal, déclenchant ainsi une apoptose des CGR [33, 34]. L’autre versant de l’action proapoptotique de l’ATP est lié à sa toxicité en cas d’excès dans le milieu externe extracellulaire. Pour une CGR donnée, la mort d’autres cellules rétiniennes dans son environnement proche entraîne un excès d’ATP extracellulaire responsable d’une apoptose « de voisinage ». Chez l’animal, le contrôle des mouvements d’ATP par l’administration de coenzyme Q10 ou le blocage des pores P2X aurait un effet protecteur en cas de stress des CGR [35].

Mieux comprendre la globalité de la dysfonction neuronale dans le glaucome
L’autodestruction axonale non apoptotique

Les neurones constituent une population cellulaire d’exception dont l’hyperspécialisation est associée à la capacité de compartimentaliser la réponse aux signaux, c’est-à-dire de la restreindre à une seule partie de la cellule et non pas sa totalité. Ces phénomènes surviennent dans certaines neuropathies centrales, comme la maladie d’Alzheimer, les accidents vasculaires cérébraux ou l’encéphalopathie à VIH, ou bien certaines neuropathies toxiques ou métaboliques périphériques, indépendamment de tout processus apoptotique. Dans la rétine, la CGR répond au stress par des processus dégénératifs spécifiques à l’axone, spécifiques aux dendrites, et spécifiques à la synapse, bien avant que ne se produise une mort du corps cellulaire [31]. Au cours du glaucome, il est probable que les CGR subissent un stress axonal prononcé au niveau de la lame criblée qui résulterait des contraintes mécaniques induites directement par l’hypertension oculaire, de l’ischémie locale, et des modifications de l’environnement glial, essentiellement astrocytaire. Ce stress pourrait être responsable d’une dégénérescence synchrone, dite wallérienne, indépendante de l’apoptose, qui expliquerait la raréfaction axonale et entraînerait secondairement une atrophie somatique, puis une mort neuronale [36]. En outre, la carence en facteurs neurotrophiques par dégradation du transport axonal [2] et l’exposition des CGR à certaines cytokines pourraient exercer une contrainte microenvironnementale chronique responsable d’une autodestruction axonale asynchrone de type rétrograde. L’hypothèse d’une autodestruction dendritique a aussi été évoquée au niveau rétinien : de rares travaux ont révélé la présence d’anomalies dendritiques – amincissement, formations de bulles, appauvrissement de l’arborescence – et synaptiques dans des modèles animaux de glaucome.

Les troubles de la connectivité synaptique : de la rétine au cerveau, et vice versa

De nombreuses preuves s’accumulent en faveur d’une désorganisation des connections synaptiques rétiniennes au cours de la neuropathie glaucomateuse. Chez l’animal, il semblerait qu’une hypotrophie associée à une perte des ramifications dendritiques des CGR survienne bien avant la perte axonale [37]. Cette désorganisation de l’arborescence dendritique serait associée, d’une part, à une diminution de la connectivité neuronale à l’échelle cellulaire (sous-expression de c-fos, un marqueur de communication intercellulaire) et, d’autre part, à une diminution de la réponse spatiale et temporelle à un stimulus visuel sur le plan fonctionnel [38].

Certaines neurotrophines pourraient ainsi participer au remodelage de l’arborescence dendritique des CGR. Le couple BDNF/TrkB et le CNTF pourraient ainsi participer à la régulation de la connectivité synaptique. Des études dans des modèles de neuropathie par lésion axonale plaideraient en faveur d’un rôle protecteur de ces neurotrophines sur l’organisation dendritique des CGR. En parallèle, certaines fractions du complément pourraient, au niveau synaptique, participer à l’organisation des dendrites et des connexions neuronales [39, 40] : des récentes études ont montré que l’excès de C1q dans des modèles de glaucomes et d’ischémie pourrait contribuer à une désorganisation de l’arborescence neuronale et participer à des troubles fonctionnels précoces, suivis d’une apoptose secondaire [41]. Ainsi, la voie du complément pourrait aussi constituer une cible thérapeutique de neuroprotection.

En miroir de la désorganisation dendritique sur le versant rétinien, les connections des CGR au niveau central – du corps genouillé latéral aux voies optiques d’aval – seraient aussi altérées au cours de la neuropathie glaucomateuse [42]. Chez l’homme, un appauvrissement de l’arborescence dendritique ainsi qu’une atrophie et une apoptose neuronales ont été retrouvées dans les corps genouillés latéraux de patients glaucomateux, suggérant ainsi que la neuropathie glaucomateuse se prolonge bien au-delà de l’œil, dans le système nerveux central. En réalité, la neuropathie glaucomateuse semble partager de nombreuses caractéristiques avec certaines affections neurodégénératives centrales. D’une part, il existe une association nosologique forte entre démence sénile et glaucome [43]. D’autre part, un certain nombre de biomarqueurs retrouvés dans l’humeur aqueuse sont communs avec la maladie d’Alzheimer [44]. Enfin, certaines similarités mécanistiques sont retrouvées, comme le « pruning » – l’élagage – dendritique et la neuro-inflammation présents au cours de la maladie d’Alzheimer ou la sclérose latérale amyotrophique [45]. Notons enfin chez l’animal que l’induction d’un glaucome par hypertonie sur un œil est rapidement associée à une neuro-inflammation du tractus visuel central, puis de la rétine de l’œil adelphe, mimant une propagation rétrograde de la maladie (Figure 1). L’ensemble de ces points forts soulève aujourd’hui certaines interrogations sur la composante étiopathogénique centrale du glaucome. L’importance et la complexité des processus neurodégénératifs non apoptotiques laissent entrevoir des perspectives thérapeutiques inédites, mais expliquent aussi, pour part, les raisons des échecs actuels des stratégies neuroprotectrices [46, 47].



Figure 1


Figure 1. 

Activation gliale rétinienne de l’œil adelphe chez le rat. L’induction chirurgicale d’une hypertonie sur un œil est associée, d’une part, à une activation gliale sur l’ensemble du tractus visuel d’aval homolatéral et controlatéral et, d’autre part, à une activation dans la rétine de l’œil adelphe, suggérant une composante centrale et rétrograde de la neurodégénérescence glaucomateuse (immunohistochimie Iba1 en blanc : microglie activée ; microscopie optique : mag. × 100).

Zoom

Ne pas perdre de vue la dégénérescence trabéculaire
La pathogenèse de la trabéculopathie glaucomateuse

Peu de choses sont connues concernant les altérations morphologiques et fonctionnelles du trabéculum dans le glaucome [48]. Pourtant, la dégénérescence trabéculaire glaucomateuse souvent associée à la dégénérescence rétinienne pourrait être le primum movens de la maladie. Les études anatomopathologiques précédemment publiées par notre équipe et d’autres rapportent que cette véritable trabéculopathie glaucomateuse se caractérise par :

une raréfaction des cellules trabéculaires (essentiellement liée à une apoptose) ;
une altération des jonctions intercellulaires ;
un remodelage des fibres de collagène au sein de la matrice extracellulaire ;
une discrète infiltration tissulaire par des cellules inflammatoires.

De façon générale, les modifications trabéculaires au cours du glaucome ressemblent à une dégénérescence tissulaire sénile et associent un remodelage et une accumulation de matrice extracellulaire à une altération morphologique et une raréfaction des cellules trabéculaires [49, 50]. Les cellules trabéculaires, dont la population n’est pas homogène, présentent des propriétés phagocytaires et régulent la composition de la matrice extracellulaire en synthétisant des MMP ainsi que des glycosaminoglycanes [51]. Ainsi, la perte de cellules trabéculaires serait associée à des altérations morphologiques trabéculaires comme l’amincissement/fusion tissulaires et l’accumulation de matrice dans l’endothélium du canal de Schlemm [49]. Il a été précédemment démontré que certaines cytokines – essentiellement le TGF-β mais aussi le TNF-α ou l’IL-1β – pouvaient modifier ces fonctions cellulaires [52]. Au cours du glaucome, des concentrations anormalement élevées de certaines MMP – MMP-2 et MMP-3 particulièrement –, de TNF-α et de TGF-β2 au sein du tissu trabéculaire ont été retrouvées [53, 54, 55].

La cellule trabéculaire : une cible thérapeutique de choix ?

Le déficit progressif en cellules trabéculaires semble être d’origine apoptotique, essentiellement dans le cas du GPAO au regard des autres types de glaucome [56]. Néanmoins, les mécanismes initiaux conduisant à l’apoptose trabéculaire demeurent encore mal connus et seuls les effets du stress oxydant ont été largement étudiés [57, 58, 59]. Il a été ainsi observé qu’une surexpression des ROS au sein du trabéculum entraînait une perte de fonction trabéculaire associée à une élévation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse et une hypertonie oculaire [60, 61]. Ainsi, une sous-expression du gène miR-29b – lié à la synthèse de certains composants de la matrice extracellulaire – ainsi qu’un variant de GSTM1 – gène mitochondrial – ont été incriminés dans la physiopathologie de la dégénérescence trabéculaire [61].

Les cellules trabéculaires présentent aussi des propriétés contractiles et un système de jonctions cellulaires essentiellement contrôlées par la famille des Rho-kinases, dont l’influence sur la régulation de la pression intraoculaire demeure partiellement comprise. Cependant, il paraît aujourd’hui évident in vitro et chez l’animal qu’une inhibition du système des Rho-kinases – via des antagonistes, ou ROCK inhibiteurs, de plus en plus sélectifs ou bien des antagonistes de récepteurs aux endothélines – favorise l’écoulement de l’humeur aqueuse diminuant ainsi la pression intraoculaire par relaxation cellulaire au cours du glaucome. Les études cliniques en cours (phase II et III) permettront de conclure ou non à une application thérapeutique humaine [62, 63]. Il est, d’ailleurs, intéressant de remarquer que cette voie d’action favorise aussi une vasodilatation qui pourrait améliorer le débit de perfusion de la rétine et donc lutter de façon complémentaire contre la composante ischémique de la neurodégénérescence glaucomateuse.

Enfin, l’inflammation a émergé comme nouveau processus pathologique impliqué dans la dégénérescence trabéculaire. Des concentrations anormalement élevées de TGF-β et plus récemment de TNF-a ont été retrouvées dans le segment antérieur des patients glaucomateux. Celles-ci pourraient participer à la trabéculopathie glaucomateuse, en modulant l’inflammation locale et le recrutement des cellules immunes, la peroxydation lipidique et la production de ROS [64], ainsi que certains processus de fibrose tissulaire [52]. Certaines cytokines singulières, les chimiokines, impliquées dans l’homéostasie et l’inflammation du microenvironnement tissulaire, ont été identifiées au sein de la conjonctive [65, 66], de la cornée [67, 68], mais aussi du trabéculum [69, 70] (Figure 2). Très récemment, notre équipe a montré que l’antagonisme d’un récepteur aux chimiokines – CXCR3 – par injections sous-conjonctivales d’un inhibiteur non peptidique sélectif diminuait la pression intraoculaire, protégeait de la dégénérescence trabéculaire et préservait la fonction rétinienne dans un modèle animal de glaucome [71]. Cette approche thérapeutique inédite, ciblant directement l’inflammation au sein du trabéculum, pourrait constituer à l’avenir une stratégie trabéculoprotectrice venant compléter la stratégie neuroprotectrice. Enfin, la relative homogénéité des cellules trabéculaires ainsi que l’accessibilité anatomique du trabéculum pourraient favoriser le développement de thérapies cellulaires visant à restaurer la morphologie et la fonction trabéculaires [72]. Des travaux en cours révèlent qu’il est possible de cibler spécifiquement le trabéculum et les corps ciliaires par injection intracamérulaire de cellules souches mésenchymateuses, dont le tropisme et les propriétés anti-inflammatoires pourraient aider à la restauration d’une régulation pressionnelle (Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Les cellules trabéculaires humaines expriment certaines chimiokines. Les chimiokines CXCL12, CXCL8, CCL2 et CX3CL1 sont détectées dans le trabéculum (immunomarquages indirects en vert ; Dapi : noyaux en bleu ; microscope à épifluorescence : mag. × 200).

Zoom



Figure 3


Figure 3. 

Homing de cellules souches mésenchymateuses dans le segment antérieur chez le rat. Des cellules souches mésenchymateuses (CSM) autologues, injectées en chambre antérieure, se nichent et persistent plus de trois semaines au sein du trabéculum et des corps ciliaires (flèches) (marquage des CSM par incorporation de Quantum-Dots™ en rouge ; Dapi : noyaux en bleu ; Nanozoomer™, Hamamatsu, Tokyo, Japon).

Zoom

Conclusion

L’effort de recherche croissant, depuis ces 20 dernières années, dévoile peu à peu l’étendue et la complexité des phénomènes mis en jeu au cours de la neurodégénérescence glaucomateuse. De façon générale, il semble primordial d’envisager la pathologie glaucomateuse dans son ensemble, non seulement au niveau oculaire en parvenant à réunir les altérations rétiniennes et trabéculaires, avec ligne de mire, une approche thérapeutique unifiée, mais aussi au niveau de l’organisme alors que le glaucome semble présenter une composante cérébrale ainsi que de nombreuses similitudes avec d’autres neurodégénérescences centrales. La neuroprotection directe ne franchit pas le cap de l’application clinique, alors que les stratégies vasculoprotectrices pourraient trouver un nouveau souffle, comme pour certaines affections cérébrales. Hier encore inenvisageable, la thérapie génique est sur le point d’aboutir pour certaines rétinopathies congénitales, mais le caractère polygénique et les processus épigénétiques et exogènes impliqués dans le glaucome risquent d’en compliquer l’approche. Enfin, les progrès permanents de l’imagerie, morphologique ou fonctionnelle, nous guideront peut-être à l’avenir vers une séquence thérapeutique précoce, bien avant les prémices de la maladie.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Almasieh M., Wilson A.M., Morquette B., Cueva Vargas J.L., Di Polo A. The molecular basis of retinal ganglion cell death in glaucoma Prog Retin Eye Res 2012 ;  31 : 152-181 [cross-ref]
Quigley H.A., McKinnon S.J., Zack D.J., Pease M.E., Kerrigan-Baumrind L.A., Kerrigan D.F., and al. Retrograde axonal transport of BDNF in retinal ganglion cells is blocked by acute IOP elevation in rats Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 ;  41 : 3460-3466
Lambiase A., Aloe L., Centofanti M., Parisi V., Mantelli F., Colafrancesco V., and al. Experimental and clinical evidence of neuroprotection by nerve growth factor eye drops: implications for glaucoma Proc Natl Acad Sci U S A 2009 ;  106 : 13469-13474 [cross-ref]
Pasutto F., Matsumoto T., Mardin C.Y., Sticht H., Brandstätter J.H., Michels-Rautenstrauss K., and al. Heterozygous NTF4 mutations impairing neurotrophin-4 signaling in patients with primary open-angle glaucoma Am J Hum Genet 2009 ;  85 : 447-456 [cross-ref]
Leaver S.G., Cui Q., Plant G.W., Arulpragasam A., Hisheh S., Verhaagen J., and al. AAV-mediated expression of CNTF promotes long-term survival and regeneration of adult rat retinal ganglion cells Gene Ther 2006 ;  13 : 1328-1341 [cross-ref]
Lebrun-Julien F., Duplan L., Pernet V., Osswald I.K., Sapieha P., Bourgeois P., and al. Excitotoxic death of retinal neurons in vivo occurs via a non-cell-autonomous mechanism J Neurosci 2009 ;  29 : 5536-5545 [cross-ref]
Dreyer E.B., Zurakowski D., Schumer R.A., Podos S.M., Lipton S.A. Elevated glutamate levels in the vitreous body of humans and monkeys with glaucoma Arch Ophthalmol 1996 ;  114 : 299-305 [cross-ref]
Osborne N.N. Recent clinical findings with memantine should not mean that the idea of neuroprotection in glaucoma is abandoned Acta Ophthalmol 2008 ;  87 : 450-454
Izzotti A., Saccà S.C., Cartiglia C., De Flora S. Oxidative deoxyribonucleic acid damage in the eyes of glaucoma patients Am J Med 2003 ;  114 : 638-646 [inter-ref]
Tezel G., Seigel G.M., Wax M.B. Autoantibodies to small heat shock proteins in glaucoma. I Invest Ophthalmol Vis Sci 1998 ;  39 : 2277-2287
Daudt D.R., Mueller B., Park Y.H., Wen Y., Yorio T. Methylene blue protects primary rat retinal ganglion cells from cellular senescence Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 ;  53 : 4657-4667 [cross-ref]
Johnson E.C., Jia L., Cepurna W.O., Doser T.A., Morrison J.C. Global changes in optic nerve head gene expression after exposure to elevated intraocular pressure in a rat glaucoma model Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 ;  48 : 3161-3177 [cross-ref]
Zhong Y.S., Leung C.K., Pang C.P. Glial cells and glaucomatous neuropathy Chin Med J 2007 ;  20 : 326-335
Chauhan B.C., LeVatte T.L., Jollimore C.A., Yu P.K., Reitsamer H.A., Kelly E.M., and al. Model of endothelin-1-induced chronic optic neuropathy in rat Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 ;  45 : 144-152 [cross-ref]
Bringmann A., Pannicke T., Grosche J., Francke M., Wiedemann P., Skatchkov S.N., and al. Müller cells in the healthy and diseased retina Prog Retin Eye Res 2006 ;  25 : 397-424 [cross-ref]
Kanamori A., Nakamura M., Nakanishi Y., Yamada Y., Negi A. Long-term glial reactivity in rat retinas ipsilateral and contralateral to experimental glaucoma Exp Eye Res 2005 ;  81 : 48-56 [cross-ref]
Bull N.D., Limb G.A., Martin K.R. Human Müller stem cell (MIO-M1) transplantation in a rat model of glaucoma: survival, differentiation, and integration Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 ;  49 : 3449-3456 [cross-ref]
Yuan L., Neufeld A.H. Activated microglia in the human glaucomatous optic nerve head J Neurosci Res 2001 ;  64 : 523-532 [cross-ref]
Rostene W., Kitabgi P., Parsadaniantz S.M. Chemokines: a new class of neuromodulator? Nat Rev Neurosci 2007 ;  8 : 895-903 [cross-ref]
Sawada H., Fukuchi T., Tanaka T., Abe H. Tumor necrosis factor-a concentrations in the aqueous humor of patients with glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci 2010 ;  51 : 903-906 [cross-ref]
Howell G.R., MacNicoll K.H., Braine C.E., Soto I., Macalinao D.G., Sousa G.L., and al. Combinatorial targeting of early pathways profoundly inhibits neurodegeneration in a mouse model of glaucoma Neurobiol Dis 2014 ;  71 : 44-52 [cross-ref]
Lin H.J., Tsai F.J., Chen W.C., Shi Y.R., Hsu Y., Tsai S.W. Association of tumour necrosis factor alpha-308 gene polymorphism with primary open-angle glaucoma in Chinese Eye 2003 ;  17 : 31-34 [cross-ref]
Bai Y., Shi Z., Zhuo Y., Liu J., Malakhov A., Ko E., and al. In glaucoma, the upregulated truncated TrkC.T1 receptor isoform in glia causes increased TNF-alpha production leading to retinal ganglion cell death Invest Ophthalmol Vis Sci 2010 ;  51 : 6639-6651 [cross-ref]
Gregory M.S., Hackett C.G., Abernathy E.F., Lee K.S., Saff R.R., Hohlbaum A.M., and al. Opposing roles for membrane bound and soluble Fas ligand in glaucoma-associated retinal ganglion cell death PLoS One 2011 ;  6 : e17659
Tezel G., Chauhan B.C., LeBlanc R.P., Wax M.B. Immunohistochemical assessment of the glial mitogen-activated protein kinase activation in glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 ;  44 : 3025-3033
Nickells R.W., Semaan S.J., Schlamp C.L., Carlo Nucci L.C., Giacinto B. Involvement of the Bcl2 gene family in the signaling and control of retinal ganglion cell death Prog Brain Res 2008 ;  173 : 423-435 [cross-ref]
Osborne N.N. Mitochondria: their role in ganglion cell death and survival in primary open angle glaucoma Exp Eye Res 2010 ;  90 : 750-757 [cross-ref]
Zhang X., Li A., Ge J., Reigada D., Laties A., Mitchell C. Acute increase of intraocular pressure releases ATP into the anterior chamber Exp Eye Res 2007 ;  85 : 637-643 [cross-ref]
Wood J.P., Schmidt K.G., Melena J., Chidlow G., Allmeier H., Osborne N.N. The beta-adrenoceptor antagonists metipranolol and timolol are retinal neuroprotectants: comparison with betaxolol Exp Eye Res 2003 ;  76 : 505-516 [cross-ref]
Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G., Casson R., DeSantis L., Schmidt K.G. Effectiveness of levobetaxolol and timolol at blunting retinal ischaemia is related to their calcium and sodium blocking activities: relevance to glaucoma Brain Res Bull 2004 ;  62 : 525-528 [cross-ref]
Whitmore A.V., Libby R.T., John S.W.M. Glaucoma: thinking in new ways – a role for autonomous axonal self-destruction and other compartimentalised processes Prog Retin Eye Res 2005 ;  24 : 639-662 [cross-ref]
Araie M., Mayama C. Use of calcium channel blockers for glaucoma Prog Retin Eye Res 2011 ;  30 : 54-71 [cross-ref]
Baltan S., Inman D., Danilov C., Morrison R., Calkins D., Horner P. Metabolic vulnerability disposes retinal ganglion cell axons to dysfunction in a model of glaucomatous degeneration J Neurosci 2010 ;  30 : 5644-5652 [cross-ref]
Band L., Hall C., Richardson G., Jensen O., Siggers J., Foss A.J.E. Intracellular flow in optic nerve axons: a mechanism for cell death in glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 ;  50 : 3750-3758 [cross-ref]
Nakajima Y., Inokuchi Y., Nishi M., Shimazawa M., Otsubo K., Hara H. Coenzyme Q10 protects retinal cells against oxidative stress in vitro and in vivo Brain Res 2008 ;  1226 : 226-233 [cross-ref]
Anderson D.R., Hendrickson A. Effect of intraocular pressure on rapid axoplasmic transport in monkey optic nerve Invest Ophthalmol 1974 ;  13 : 771-783
Weber A.J., Kaufman P.L., Hubbard W.C. Morphology of single ganglion cells in the glaucomatous primate retina Invest Ophthalmol Vis Sci 1998 ;  39 : 2304-2320
Weber A.J., Harman C.D. Structure-function relations of parasol cells in the normal and glaucomatous primate retina Invest Ophthalmol Vis Sci 2005 ;  46 : 3197-3207 [cross-ref]
Stevens B., Allen N.J., Vazquez L.E., Howell G.R., Christopherson K.S., Nouri N., and al. The classical complement cascade mediates CNS synapse elimination Cell 2007 ;  131 : 1164-1178 [cross-ref]
Howell G.R., Soto I., Ryan M., Graham L.C., Smith R.S., John S.W. Deficiency of complement component 5 ameliorates glaucoma in DBA/2J mice J Neuroinflammation 2013 ;  10 : 76 [cross-ref]
Ren L., Danias J. A role for complement in glaucoma? Adv Exp Med Biol 2010 ;  703 : 95-104 [cross-ref]
Weber A.J., Chen H., Hubbard W.C., Kaufman P.L. Experimental glaucoma and cell size, density, and number in the primate lateral geniculate nucleus Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 ;  41 : 1370-1379
Helmer C., Malet F., Rougier M.B., Schweitzer C., Colin J., Delyfer M.N., and al. Is there a link between open-angle glaucoma and dementia? The Three-City-Alienor cohort Ann Neurol 2013 ;  74 : 171-179
Inoue T., Kawaji T., Tanihara H. Elevated levels of multiple biomarkers of Alzheimer's disease in the aqueous humor of eyes with open-angle glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 ;  54 : 5353-5358 [cross-ref]
Jindal V. Glaucoma: an extension of various chronic neurodegenerative disorders Mol Neurobiol 2013 ;  48 : 186-189 [cross-ref]
Baltmr A., Duggan J., Nizari S., Salt T.E., Cordeiro M.F. Neuroprotection in glaucoma – Is there a future role? Exp Eye Res 2010 ;  91 : 554-566 [cross-ref]
Agarwal R., Gupta S.K., Agarwal P., Saxena R., Agrawal S.S. Current concepts in the pathophysiology of glaucoma Indian J Ophthalmol 2009 ;  57 : 257-266
Hamard P., Valtot F., Sourdille P., Boules-Dagonet F., Baudouin C. Confocal microscopic examination of trabecular meshwork removed during ab externo trabeculectomy Br J Ophthalmol 2002 ;  86 : 1046-1052 [cross-ref]
Alvarado J., Murphy C., Juster R. Trabecular meshwork cellularity in primary open-angle glaucoma and non-glaucomatous normals Ophthalmology 1984 ;  91 : 564-579 [cross-ref]
Rohen J.W., Lutjen-Drecoll E., Flugen C., Meyer M., Grierson I. Ultrastructure of the trabecular meshwork in untreated cases of primary open-angle glaucoma Exp Eye Res 1993 ;  56 : 683-692 [cross-ref]
Sherwood M.E., Richardson T.M., Epstein D.L. Phagocytosis by trabecular meshwork cells: sequence of events in cats and monkeys Exp Eye Res 1988 ;  46 : 881-895 [cross-ref]
Fuchshofer R., Ernst R., Tamm E.R. Modulation of extracellular matrix turnover in the trabecular meshwork Exp Eye Res 2009 ;  88 : 683-688 [cross-ref]
Acott T.S., Kelley M.J. Extracellular matrix in the trabecular meshwork Exp Eye Res 2008 ;  86 : 543-561 [cross-ref]
Alexander J.P., Acott T.S. Involvement of protein kinase C in TNF-alpha regulation of trabecular matrix metalloproteinases and TIMPs Invest Ophthalmol Vis Sci 2001 ;  42 : 2831-2838
Hosseini M., Rose A.Y., Song K., Bohan C., Alexander J.P., Kelley M.J., and al. IL-1 and TNF induction of matrix metalloproteinase-3 by c-Jun N-terminal kinase in trabecular meshwork Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 ;  47 : 1469-1476 [cross-ref]
Baleriola J., García-Feijoo J., Martínez-de-la-Casa J.M., Fernández-Cruz A., de la Rosa E.J., Fernández-Durango R. Apoptosis in the trabecular meshwork of glaucomatous patients Mol Vis 2008 ;  14 : 1513-1516
De La Paz M.A., Epstein D.L. Effect of age on superoxide dismutase activity of human trabecular meshwork Invest Ophthalmol Vis Sci 1996 ;  37 : 1849-1853
Fernández-Durango R., Fernández-Martínez A., García-Feijoo J., Castillo A., de la Casa J.M., García-Bueno B., and al. Expression of nitrotyrosine and oxidative consequences in the trabecular meshwork of patients with primary open-angle glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 ;  49 : 2506-2511
Saccà S.C., Izzotti A. Oxidative stress and glaucoma: injury in the anterior segment of the eye Prog Brain Res 2008 ;  173 : 385-407
Caballero M., Liton P.B., Epstein D.L., Gonzalez P. Proteasome inhibition by chronic oxidative stress in human trabecular meshwork cells Biochem Biophys Res Commun 2003 ;  308 : 346-352 [cross-ref]
Izzotti A., Saccà S.C., Longobardi M., Cartiglia C. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma Arch Ophthalmol 2010 ;  128 : 724-730 [cross-ref]
Tanihara H., Inoue T., Yamamoto T., Kuwayama Y., Abe H., Araie M., and al. Phase 2 randomized clinical study of a Rho-kinase inhibitor, K-115, in primary open-angle glaucoma and ocular hypertension Am J Ophthalmol 2013 ;  156 : 731-736 [inter-ref]
Zhang K., Zhang L., Weinreb R.N. Ophthalmic drug discovery: novel targets and mechanisms for retinal diseases and glaucoma Nat Rev Drug Discov 2012 ;  11 : 541-559 [cross-ref]
Yu A.L., Birke K., Moriniere J., Welge-Lüssen U. TGF-b2 induces senescence-associated changes in human trabecular meshwork cells Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 ;  51 : 5718-5723
Denoyer A., Godefroy D., Célérier I., Frugier J., Riancho L., Baudouin F., and al. CX3CL1 expression in the conjunctiva is involved in immune cell trafficking during toxic ocular surface inflammation Mucosal Immunol 2012 ;  5 : 702-711
Goyal S., Chauhan S.K., Zhang Q., Dana R. Amelioration of murine dry eye disease by topical antagonist to chemokine receptor 2 Arch Ophthalmol 2009 ;  127 : 882-887 [cross-ref]
Bourcier T., Berbar T., Paquet S., Rondeau N., Thomas F., Borderie V., and al. Characterization and functionality of CXCR4 chemokine receptor and SDF-1 in human corneal fibroblasts Mol Vis 2003 ;  9 : 96-102
Chinnery H.R., Ruitenberg M.J., Plant G.W., Pearlman E., Jung S., McMenamin P.G. The chemokine receptor CX3CR1 mediates homing of MHC class II-positive cells to the normal mouse corneal epithelium Invest Ophthalmol Vis Sci 2007 ;  48 : 1568-1574 [cross-ref]
Zhao X., Ramsey K.E., Stephan D.A., Russel P. Gene and protein expression changes in human trabecular meshwork cells treated with transforming growth factor-beta Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 ;  45 : 4023-4034 [cross-ref]
Shifera A.S., Trivedi S., Chau P., Bonnemaison L.H., Iguchi R., Alvarado J.A. Constitutive secretion of chemokines by cultured human trabecular meshwork cells Exp Eye Res 2010 ;  91 : 42-47 [cross-ref]
Denoyer A., Godefroy D., Célérier I., Frugier J., Degardin J., Harrison J.K., and al. CXCR3 antagonism of SDF-1(5-67) restores trabecular function and prevents retinal neurodegeneration in a rat model of ocular hypertension PLoS One 2012 ;  7 : e37873
Kelley M.J., Rose A.Y., Keller K.E., Hessle H., Samples J.R., Acott T.S. Stem cells in the trabecular meshwork: present and future promises Exp Eye Res 2009 ;  88 : 747-751 [cross-ref]



© 2015  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline